本期看点
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双侧髂总动脉长度极短，如何使用IBE支架重建髂内动脉？
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什么情况需要选择支架内翻山的操作？
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支架内翻山的操作需要注意些什么？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！ 随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2020年12月31日
革故鼎新 极限保髂
支架内翻山IBE手术重建右侧髂内动脉
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科
梁卫 袁凯 王鹏 团队
一、病史简介 & 术前CTA详解
患者：71岁，男性。
主诉：腹痛3天，检查发现腹主动脉瘤。
现病史：患者3天前无明显诱因下偶感上腹部疼痛，疼痛与进食无关，未予重视，1天前患者再次感觉上腹部疼痛，遂急诊就诊，门诊上腹部CT检查示腹主动脉瘤可能。现为进一步治疗，收治入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。
术前CTA：患者入院CTA显示：肾下腹主动脉瘤伴附壁血栓，直径达到62mm，双肾动脉之间患穿透性溃疡。双侧髂总动脉极短，长度均不超过20mm。左侧髂内动脉开口狭窄。双侧髂内动脉血流通畅。双侧髂外动脉股动脉扭曲。
术前CTA
术前3D重建
二、手术方案选择
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方案 |
优势 |
风险 |
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A.开放手术置换腹主人工血管 |
疗效确切 |
盆腔位置较深，操作困难，创伤大 |
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B.双侧髂总动脉延长覆膜支架覆盖双侧髂内动脉 |
腔内操作过程简单，封闭动脉瘤效果好 |
双侧髂内丢失导致盆腔缺血、臀肌跛行、性功能障碍等并发症风险增加 |
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C.采取支架内翻山IBE手术重建右侧髂内，保留部分盆腔供血 |
可以保留部分盆腔供血 |
治疗费用略高，操作较复杂，需要术者有丰富的介入手术经验 |
手术难点
1) 双侧髂总动脉长度极短，如何重建髂内动脉？
2) 使用上肢入路进行髂内动脉重建是否可行?
3) 支架内翻山如果遇到输送器工作距离挑战时，应如何应对？
手术方案设计
该患者双肾动脉之间穿透性溃疡，左肾动脉下方拐弯处即是瘤囊扩张处。支架放置于右肾动脉下沿覆盖穿透性溃疡，并延长锚定区，左肾动脉烟囱重建。左侧髂内动脉提前栓塞，右侧髂内动脉使用IBE支架重建，这就涉及如何重建右侧髂内动脉的问题。
GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（以下简称“IBE”），应用其预装的翻山导丝设计，可避免上肢入路；针对处理腹主大瘤腔，短髂总的病例，可以利用支架内翻山的方式完成髂内动脉的重建。但IBE配套的髂内分支支架受限于输送器长度，使用GORE® Viabahn® 覆膜支架重建髂内动脉。
三、手术过程
1.经皮双侧股动脉入路，预置双把proglide缝合器。造影见：腹主动脉大瘤腔，双侧髂总动脉长度极短，双侧髂股段异常扭曲。
术前腹主造影
术前髂股段造影
2.对侧翻山超选困难，同侧超选左侧髂内，并使用弹簧圈栓塞左侧髂内主干。
同侧翻山超选髂内手推造影
弹簧圈栓塞左髂内
3.左肱动脉穿刺，置入7Fr 90cm长鞘，导丝导管对左肾动脉进行超选，左肾动脉开口狭窄，使用球囊将狭窄扩开，并将长鞘鞘头伸入左肾动脉开口。左侧股动脉置换戈尔大18Fr 33cm GORE® DrySeal亲水涂层导引鞘（DSF1833）（以下简称“DSF导引鞘”），左上戈尔腹主主体GORE® EXCLUDER® C3®35mm * 14.5mm * 140mm （RLT351414）到右肾下沿，7Fr 90cm左肱动脉长鞘内提前置入7mm*50mm GORE® Viabahn®。
球囊扩开肾动脉开口狭窄
Viabahn提前到位
4.主体释放后，Viabahn随即释放，并使用6mm PTA球囊后扩。主体全部放开，撤输送系统，沿主体侧上GORE® MOB37顺应性球囊与6mm PTA球囊后扩kissing后扩。左侧接腹主髂支GORE® EXCLUDER® 16mm * 14.5mm * 140mm（PLC141400）铺至左髂外。
腹主近端释放
Viabahn释放
腹主长腿释放
主体近端和肾动脉kissing球扩
左髂外髂支释放
5.右侧股动脉置换戈尔大鞘16Fr 33cm GORE® DSF 导引鞘（DSF1633），超选短腿成功后，使用GORE® MOB37顺应性球囊在腹主主体近端及短腿处球扩，右侧接腹主髂支GORE® EXCLUDER®16mm * 23mm * 100mm（PLC231000）并使用GORE® MOB37顺应性球囊在腹主短腿桥接处后扩。左侧上抓捕器将右侧泥鳅导丝牵出体外。在16mm*23mm*100mm（PLC231000）腹主髂支内放置GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（IBE）主体23mm * 14mm * 100mm（CEB231410A），鞘内手推造影确认放置位置，并将IBE主体短腿释放。
超选短腿成功
释放右侧喇叭腿
球扩短腿桥接处
释放IBE主体短腿
6.从左侧股动脉戈尔大鞘18Fr 33cm GORE® DrySeal亲水涂层导引鞘（DSF1833）中置入12Fr 65cm GORE® DrySeal 亲水涂层导引鞘（DSF1265），牵张导丝从左侧股动脉方向（DSF1833）往里推，从右侧股动脉方向（DSF1633）往外拉，DSF1265持续翻山进鞘，直至DSF1265鞘头翻山到CEB231410A短腿开口位置处，固定牵张导丝。DSF1833鞘内插6F小鞘进行右髂内超选，成功后换1公分amplatz，右侧DSF1633退鞘1公分，换18导丝做牵张，左侧沿DSF1265鞘置入13mm*100mm GORE® Viabahn® 桥接IBE主体重建右髂内，并用12mm PTA球囊后扩。
鞘中鞘支架内翻山
超选髂内
Viabahn 释放重建髂内
球囊后扩Viabahn
7.GORE® MOB37顺应性球囊后扩，术后造影，病灶隔绝，分支通畅，手术结束。
顺应性球囊后扩
术后造影
四、术后随访
术后3个月复查CTA显示，患者烟囱重建的左肾动脉及IBE重建的右侧髂内动脉通畅。腹主支架桥接良好无内漏，瘤囊逐渐缩小。
术后CTA
术前术后三维影像对比
五、病例经验总结
支架内翻山可行性：我们曾经在大瘤体，短髂总的患者中有过类似经验，所以对此病例使用12Fr DrySeal鞘进行支架内翻山的操作，有一定的信心。同时也做好肱/腋动脉入路的备选准备。考虑操作距离，在EVAR支架内翻山操作，需要使用65cm的12Fr导管鞘。同时，该操作需要充分术前规划，避免支架滑落或损伤血管的风险。牵张导丝的控制技巧也是本台手术成功的关键。
髂内分支的选择：本次手术髂内分支我们选择了Viabahn，这是考虑到支架内翻山需要较长工作距离，由于IBE配套髂内分支工作长度的限制，支架内翻山重建髂内分支可选择Viabahn或VBX与IBE短腿进行桥接。与此同时，Viabahn或VBX选择哪一款也十分关键，我们需要在术前准确测量髂内分支直径以及对Viabahn和VBX的Profile进行详细评估从而选择合适的产品。如此台手术，我们可选择13mm Viabahn或11mm VBX，但考虑到Viabahn的径向支撑力和稳定性更为优异，并且支架内翻山可以有效规避Viabahn对于肱/腋动脉的损伤，故选择了13mm Viabahn。
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
专家介绍
梁卫 主任医师
主任医师，研究生导师，血管外科博士，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科行政副主任，负责仁济医院（南院区）血管外科工作。
目前担任：中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会常务委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组主任委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会静脉血栓学组副主任委员，中国医师协会介入医师分会下肢动脉学组委员，中国医师协会血管外科分会下肢静脉曲张学组委员，上海市中西医结合周围血管病专业委员会副主任委员等。
长期从事周围血管疾病基础研究和临床诊治工作。多次作为访问学者赴美国Cleveland Clinic血管外科、Mayo Clinic血管外科、德国莱比锡Park医院血管介入中心等国际知名诊疗中心参观访问。作为全球下肢动脉疾病诊治专家组成员参加2019年全球慢性下肢重症缺血治疗指南（Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia）编撰工作。近年参与撰写主髂动脉、股腘动脉闭塞症腔内治疗中国专家共识、下肢动脉涂药器械使用中国专家共识、下肢动脉腔内减容治疗中国专家共识。
袁凯 主治医师
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科主治医师，硕士。
学术任职：上海市中西医结合学会周围血管病专业委员会青年委员；中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会委员；国际血管联盟中国分部血液透析通路专家委员会委员。
王鹏 副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院南院血管外科 副主任医师，硕士；中国医师协会腔内血管学专业委员会血管炎性疾病专家委员会委员；中国医药教育协会血管外科专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组青年委员；中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组委员；中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会创面及组织修复学组青年委员；上海市医学会血管外科专科分会青年委员会委员；上海市中西医结合学会周围血管病专业委员会委员。
科室介绍
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科创建于上世纪七十年代末，学科带头人是国内著名血管外科专家张柏根教授。本学科系“211工程”国家重点建设学科，国家临床重点专科（普外科学），上海交通大学血管病诊治中心之一，国内最早批准的血管外科临床药物试验专业点。长期以来，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科在周围血管疾病的诊断和微创治疗中积累了丰富的临床经验。学科以解决血管外科重大疑难疾病的诊治为出发点，运用最先进的技术，在下肢动脉硬化闭塞症、主动脉瘤/夹层、内脏血管疾病、静脉血栓栓塞症、下肢静脉功能不全、尿毒症血液透析通路构建等疾病的诊治方面专业特色鲜明，临床技术水平国内领先。
仁济血管外科在基础研究领域也始终处于国内领先水平，先后获得国家自然科学基金项目、国家863专项子课题等各类资助课题30余项，鉴定课题成果11项，曾获得上海市科技成果奖、上海市首届医学成果奖等各级临床成果奖。近三年科室在研课题12项，其中国家级课题6项，省市级课题3项。
病例征集
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