转子间骨折:髓内钉手术10条建议(一)

推荐二:良好的内侧复位

良好的骨折复位能够提高内固定术后的整体固定强度,负重应力分布在内固定物和骨骼之间。骨折复位不佳,术后强度完全依赖内固定自身的机械强度,容易发生一系列的并发症,如螺钉cut-out内固定断钉、骨折再移位及骨折不愈合等。

股骨转子间骨折手术复位标准主要包括对线、对位和旋转三个方面:

1.对线:即骨折部位正常解剖轴线的恢复,通常采用Garden指数评估;

A.正位片:股骨头颈内侧骨小梁中央轴线与股骨干内侧皮质呈160°夹角;或股骨头轴线与股骨干轴线夹角为130°-140°。大转子顶点与股骨头中心在同一平面。

B.侧位片:股骨头的中央轴与股骨颈的中央轴位于一直线,呈180°。

转子间骨折:髓内钉手术10条建议(二)

C.外翻复位:轻度外翻复位(外翻角度10°)可增加稳定性,避免内翻复位导致的内固定失效或肢体短缩。

2.对位:即骨折块间的分离程度;目前有骨块对位与皮质对位两种评估方式许多学者提出过判断标准,各有不同,差异较大

1Sernbo等于1988年提出优良复位的标准:正位,解剖复位或轻度外翻成角;侧位:向前或向后成角≤20°;任何方向骨块之间的分离<5mm
2) Baumgaertner等于1995年提出标准,临床广泛采用:①对线,正位正常或轻度外翻、侧位成角<20°;②对位,任何骨折块之间移位<4mm。(好:同时符合上述对线和对位的2项标准;可接受:符合上述其中1项;差:上述2项均不符合)

3Fogagnolo等于2004年提出标准:①对线,正位上颈干角恢复正常或轻度外翻、侧位上成角<20°;②对位,主要骨块在正、侧位X线片上对合部分>80%、短缩<5 mm(同时符合上述2项标准好,仅符合1项标准可,2项标准都不符合力差)

4张氏骨折复位质量标准:股骨转子间骨折的现代治疗,强调闭合微创,无须对骨折准确地解剖复位。目前的内固定器械均无法常规固定小转子,也不再强调对小转子骨块的复位固定(按Baumgaertner标准,如果小转子没有复位,则仅能达到“可接受”的标准)。以前学者们提出的头颈骨块与股骨干骨块之间的皮质对位标准只强调了相互之间的错位不超出一个皮质厚度(45mm),但并没有提出皮质错位的方向问题。张世民等(2014中文,2015英文)首次提出了前内侧皮质支撑复位的概念,提出了前内侧皮质的3种位置关系(正性、中性、负性),特别强调前内侧皮质经过滑动后的相互砥着和二次稳定,提出了转子间骨折新的复位质量标准。

3.旋转标准旋转:即骨折断端的扭转。包括股骨干或头颈骨快的旋转。

复位不能内翻,健侧肢体至少多出5°的外翻复位是非常重要的。在外翻复位时,要确保股骨颈骨折端的下方尖齿在远端骨块之外(阳性皮质复位)

实际操作过程中,有些看似中性支撑复位的,术后复查骨折端还是会再次移位。

      a.看似骨折中性复位。b.骨折端移位,阴性支撑。c.骨折最终还是愈合。

手术医师应争取获得中立位外翻(neutral with valgus)或阳性皮质复位