初诊时间：2025.5.13
马l，女，39岁，身高166cm，体重58kg，BMI指数:21.4(正常)
患者入睡困难4年，起夜1～2次，小腹冷，腰酸痛；大便黏，口苦，心悸，少气懒言
体格检查：
面色黄,少腹松软
舌色暗,舌苔白厚腻
右脉沉弦，左脉弦
处方：
中药1:柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡20克，黄苓 15克，桂枝 20克，生龙骨(先煎) 30克，生牡蛎(先煎) 30克，大枣30克,生姜 15克,姜半夏 30克,茯神 30克，党参 20克,酒大黄5克
×7付
中药2:肾气丸
山药20克，山茱萸 20克,泽泻 15克,牡丹皮 15克,茯苓 20克，制附片(先煎)10克，盐杜仲 30克,丹参 30克,熟地黄 30克，肉桂(后下)10克
×7付
两方交替服用，方1午饭后睡前各一次
二诊时间：2025.6.27
反馈：症状大减，心悸、大便粘、腰酸痛已无;小腹冷明显改善；其人仍少气懒言、疲劳。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤党参以人参10g代之，7剂
三诊时间：2025.7.24
诸症已消失，患者想治疗脱发，症见：低血压，偶尔会有头晕，烦躁易怒，月经量少，小腹冷,偶尔起夜
处方：丹栀逍遥散加减
柴胡 20克，当归 15克，生白术 20克，生白芍 20克，生甘草 10克，牡丹皮 15克，栀子 15克，首乌藤 30克,郁金 30克,茯神 30克,熟地黄 30克,炮姜 10克
×7付
思考:
柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗失眠、入睡困难的常用方剂，患者多有焦虑、抑郁等精神状态异常，其自觉症状、痛苦主诉大多与精神压力过大或情感挫折有关。
本案患者入睡困难4年，且有口苦，大便黏，优先考虑柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，将茯苓易为茯神安神助眠；同时伴随每晚起夜1～2次，小腹冷，腰酸痛，此为肾阳虚证，肾气丸证。两方交替服用，考虑患者精神压力大，心悸与疲乏可能是精神因素，尚且舌苔白厚腻，不可补之，暂不处理。
二诊时肾虚证不显，白厚舌苔已退，疲乏不缓解，故柴胡加龙骨牡蛎汤改人参10克。
三诊时，脱发，月经量少，烦躁易怒，此为丹栀逍遥散证。郁金解郁安神；首乌藤与何首乌来自同一株植物，首乌藤也有生发效果，兼能安神助眠；小腹冷，故用炮姜代替生姜。
温胆汤与柴胡加龙骨牡蛎汤均为失眠常用方，鉴别可辨体质，温胆汤多半夏体质，营养状态良好，肤色滋润油腻，胖人居多，眼神飘忽不定（半夏眼)，双眼皮，大眼睛。证见失眠多噩梦，咽喉有痰，多有恐惧感，晕车晕船晕机。柴胡加龙骨牡蛎汤多柴胡体质，体型瘦，面色黄，脸长，棱角脸（柴胡脸），皮肤干燥，两胁下多有抵抗感，情绪偏内耗、抑郁。证见口苦，半夜易醒，梦少，醒后难入睡，梦游症等等。