适应证
● 肱骨近端骨折。
● 肩袖撕裂和肱二头肌肌腱疾病。
体位
仔细固定患者，取沙滩椅位。术侧上肢全长予以常规消毒、铺单。
体表标志
肩峰的前外侧角、肩锁关节的后部和三角肌前中束间隙。使用标记笔平行于肩峰 外侧缘5cm 和 8cm 处分别做水平线，2条平行线之间的区域作为腋神经区域的参考点。
技术
1.切口：切口线应为肩峰前外侧角和三角肌前中束远端间隙的水平线。切口线应 向远侧标记到距离肩峰远端5cm 处，近端起自肩锁关节后部。所需的实际切口通常正 好位于肩峰前外侧尖端的内侧，距离尖端约3cm 远(图10.37)。
2.掀离皮肤及皮下组织，辨认三角肌前束和三角肌中束之间的间隙。迅速分离肌 间隙，如果间隙中的脂肪束明显，有助于指导解剖。有些患者脂肪束发育不完善，可 以通过三角肌前、中束纤维的不同走行进行辨别分离(图10.38)。用缝线缝合标记肌 间隔的远端。这是为了避免肌肉进一步向远端撕裂至腋神经支配的区域，因为腋神经 通常在距离肩峰外侧尖端约5cm 处，从后向前穿过。
图10.37
图10.38
3.切除肩峰下和三角肌下滑囊，充分显露肱骨大结节。清除整个肩峰下关节的粘连， 以便于直视肩袖前部和后部。然后将缝线置于肩袖中，以便控制肱骨头(图10.39)。
4.小切口肩袖修复：在步骤1~3中完成三角肌分离和滑囊切除术后，将肩部向外 旋转显露肩袖间隙和肩胛下肌。如果将手臂向外旋转，可以显露肱二头肌肌腱并进行 肌腱固定术。肩胛下肌的浅面也可以修复。肩部内旋，用于修复冈上肌和冈下肌(图 10.40)。将手臂外展，改善外侧皮质显露，以便于外排修复。
图10.39
图10.40
图10.41
图10.42
5.肱骨髓内钉：在步骤1~3中完成三角肌分离和滑囊切除术后，将缝合线置于肩 袖中，然后用于牵引肱骨头。肱骨头的中心通过触诊和透视成像来识别。开口锥放至 在肱骨头的中心(图10.41)。沿肩袖肌纤维走行切开肩袖，显露进钉点，然后使用铰 刀或锥子进行股骨头开口。
6.锁定钢板：在步骤1~3中完成三角肌分裂和滑囊切除术后，沿三角肌的深 面触诊腋神经。使用钝性撑开器小心撑开肱骨外侧的软组织(图10.42)。撑开器 保持在肱骨皮质表面至关重要，以避免损伤腋神经，并且可能需要额外的钝性解剖 以从肱骨外侧表面游离腋神经。当获得清晰的通道时，撑开器进一步前进以形成肱 骨近端板植入通道(图10.43)。然后沿着所形成的通道，将肱骨近端钢板直接放 置在骨骼上(图10.44)。使用线缆临时固定钢板近端(图10.45)。然后，在距离 肩峰外侧缘8cm 以远处，沿着肱骨的外侧面做第二切口。这使第二个切口位于安 全区，在腋神经的风险区域之外。切开皮肤并形成皮瓣，将三角肌沿肌纤维走行切 开(图10.46),然后显露肱骨皮质和钢板的远端。当骨折复位后，固定钢板远端(图 10.47)。
经验和教训
●腋神经必须通过钝性解剖轻轻抬高，可能或多或少地比预期更靠近端。
●在近端劈裂的三角肌中的植入螺钉，必须在腋神经的交叉点上方。
● 调整手臂位置来改善肩袖的术野至关重要。
●在肩袖内留置缝线，以便控制肱骨头，并且应在显露早期放置。
图10.43
图10.44
图10.45
图10.46
图10.47
注：文章来源于《骨科标准手术技术丛书》手术入路 第二版 主 编 (美)伯纳德 ·F.莫利(Bernard F.Morrey) (美)马修 ·C. 莫利(Matthew C.Morrey) 主 审：徐达传 主 译 ：刘 芳 副主译：钟炯彪