微精选

中医经常提及的心肾不交到底是什么意思呢？有不少朋友只是听过这个证型，但没深入了解过，今天就来聊聊这个问题。

直接讲可能有些抽象，但我们可以借自然界的规律作比喻，《素问·六微旨大论》：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”

这样就就好理解了，古人通过观察发现，自然界中天地之气的升降循环，如人体心肾水火的平衡，心火下降以温肾水，肾水上升以济心火，阴阳相贯，水火既济，才有脏腑调和的健康状态。

那这个平衡被打破会怎么样？便成心肾不交的局面。心火失于肾水的濡润，独亢于上，这时最突出的表现就是睡不好，总是烦躁；肾水失于心火的温煦，凝涩于下，阻滞阳气。于是，上部的表现可见心烦不寐、盗汗多梦、舌尖红赤；下部的表现可见腰膝冷痛、下肢冰凉、甚至是生殖障碍。

水火不济，则心肾不交。心火亢不下交于肾，肾水寒不上济于心，表现出来的寒热，并非实火实寒，而是虚火浮越、阳气受阻。本质是阴阳升降失常，而非单纯的阳虚或阴虚。

什么是下肢厥冷？就是比一般的冷还厉害，脚凉的基础上，冷感一直蔓延到膝盖，甚至是腰部，很多朋友见到寒象这么严重，第一时间就笃定认为是阳虚了，动辄以金匮肾气丸、鹿茸、附子等温补之品投之，但是未收寸功不说，反而冷感更重。原因就在于这时候看到的寒是假寒。

《景岳全书》讲到：“假寒者，火极似水也”，心肾不交的“下寒”，是心火亢盛，阳气被格拒于上，不能下达温煦下焦，而非肾阳本身亏虚。朋友们能看到有不少脚底冰凉的人，形体壮实，其实并不虚，不虚再补肯定会起反作用的。

阳热内盛的人，再受辛热之品，必致阴液更伤，虚火更炽，形成热者愈热，寒者愈寒的恶性循环。临床常见此类误治案例就是患者本有舌红、舌尖有像草莓一样芒刺、心烦失眠等阴虚的表现，却被误判为阳虚，用温药后出现口干舌燥、彻夜难眠，下肢冷感愈发顽固，并不是阳虚未复，而是阳气的通路更加闭塞。

那该怎么办？《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，以平为期的核心不在于温补下焦之寒，而在于清降上焦之火、滋养亏虚之阴。火得清则不扰心神，阴得滋则能凉心火，阳气自可自然而然地顺流而下，温煦腰膝。

黄连阿胶汤便是这个治则的典范。黄连阿胶汤出自张仲景《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，少阴为心肾之经，病了两三天邪气就深入，耗伤阴液，致心火亢而肾水亏，故见心烦不寐。仲景这个方子开创交通心肾的先河，今天所讲的医案，用本方化裁治疗下肢厥冷就是拓展了。没有局限于“心中烦，不得卧”，凡见“心火亢、肾阴亏”的病机，无论上热下寒、失眠盗汗，皆可化裁。

经方的生命力，在于对病机的精准把握。这个方子太巧妙了，药味特别精简，鸡蛋黄生用而不煮，引阴液上济心火，入通于心，滋离宫之阴；阿胶入通于肾，补坎宫之精。芩连泻心火，芍药敛阴气，使坎离交济，则水升火降。

刘渡舟先生是当代伤寒学的泰斗，从医四十余载，深耕《伤寒论》，尤擅以经方治疗内科杂症。他认为仲景之方，非一成不变之教条，乃活法之规矩。观看刘老治病医案，常常给人以茅塞顿开、赏心悦目的感觉，如对黄连阿胶汤的使用则可见一斑。今天带大家一起欣赏。

七零年代，干部李某无明显诱因出现下肢发凉，厂医说是肾阳虚，开了金匮肾气丸，又喝了虎骨酒，还服过青娥丸，可冷感不但没减轻，反而向上蔓延至腰部，向下直达足心，冷得他夜里常惊醒，仿佛赤脚站在冰面上，寒气彻骨。

除了冷，还有下肢麻木如虫爬，小便总沥沥不尽，夫妻之事也力不从心。两年间他跑遍了北京的大医院，检查结果都正常；又找中医开了两百多剂药，多是补肾壮阳、益气和血的方子，却一点效果也没有。绝望之际，他找到了刘渡舟老先生。

刘老仔细打量患者，虽病了两年，却面色丰腴，眼神清亮，不像阳虚之人。诊脉时，脉象弦而略数，按之有力；再看舌头，舌质绛红，苔少而干，舌尖通红。问及饮食及二便，李某说胃口还好；大便有些不畅，小便发黄且量少。

刘老曾试投四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草），想疏通阳气，三剂之后却收效甚微。于是赶紧改变思路，“再好好想想有没有别的不舒服”，刘老追问之下李某这时才说晚上睡不好，老做乱梦，心里烦躁，还爱出汗。

于是老先生明白了，这而是心火独旺于上，阳气被郁不能下达。可以看出问诊也是很重要的，不能觉得有些症状还可以忍受就不讲了，朋友们以后面对医生的询问，不要错过每一个细节，尽量多说一些。

此刻结合新的症状，病机就明确了，患者舌尖红、心烦、多梦、汗出，是心火亢盛，灼伤阴液；下肢厥冷、麻木，是阳气被心火阻滞，不能下温肾水；小便短黄、大便不爽，皆因热壅水道、肠燥津亏。这就是《伤寒论》中所讲到的“水火不济”，非四逆散所能胜任，必用黄连阿胶汤。

于是处方，黄连九克，黄芩三克，白芍六克，阿胶九克（烊化），鸡子黄两枚（自备）。用法也有讲究：先以三碗水煮黄连、黄芩、白芍，取一碗药汁，去掉药渣，放入阿胶融化，稍放凉后，加入搅散的鸡子黄，搅匀分两次服。

三剂药后，李某再来复诊，告知腿不那么冷了，说这几天夜里不怎么烦躁，汗也少了，能睡上踏实觉，连小便余沥和那难言之隐也轻了些。刘老看他舌红仍在，脉仍微数，知余热未清，原方稍作调整：阿胶加至十克，白芍增至九克，再加牡丹皮六克活血清热，其余不变，续服六剂。

二十天后，时值冬季，寒风凛冽。虽然天气很冷但李某腰以下的厥冷基本好了。一个月后随访，诸症未再复发，两年的沉疴，竟被这小小汤药化解。

为什么如此好用？黄连为君，苦寒直入心经，釜底抽薪直泻上炎之火。辅以黄芩，苦寒清肺，既助黄连增强泻火之力，又清肃上焦，使金能生水，间接滋养肾阴，此为“清上源以滋下流”之法。

火邪易伤阴，故以阿胶为臣，甘平质润，入肾经滋阴养血，填补被灼伤的阴液。再配白芍，既养血敛阴，助阿胶滋肾，又能柔肝缓急，缓解因阴亏所致的筋脉拘急，对应患者下肢麻木，正需此药舒展筋脉。

最妙在鸡子黄，作为使药，取其血肉有情之性，甘润平和，既能入心补阴以安神，又能入肾益精以济火，仲景强调“小冷纳之”，是因鸡子黄生用则性灵动，能随药液上行下走，若煮沸则失其活性，难达交通之效。

天地之间，水火相济则万物生；人体之内，心肾相交则阴阳和。读懂心肾不交的病机，便读懂了中医燮理阴阳的智慧。不求直补直泻，而求升降调和，这便是千年经方向我们诠释的医理真谛。