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【摘要】 中心静脉血管通路装置相关皮肤损伤是肿瘤患者留置中心静脉导管常见的并发症。为进一步提升护理人员对中心静脉血管通路装置相关皮肤损伤的规范操作，按照循证护理实践指南的制定方法，通过德尔菲专家函询和专家会议法，形成肿瘤患者中心静脉血管通路装置相关皮肤损伤临床护理实践指南。构建的指南推荐意见涵盖中心静脉血管通路装置皮肤损伤的管理要求、评估、预防和处理4个方面的内容，为临床医护人员进行中心静脉血管通路装置相关皮肤损伤科学决策提供实践依据。
留置中心静脉血管通路装置（central venous access device，CVAD）可为接受化疗、长期输液和营养护理为肿瘤患者提供持久、安全可行的静脉通路。
基于文献的证据质量采用推荐分级的评价、制定与评估（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行质量评价，分别用 A、B、C 和 D 代表高、中、低和极低质量证据。基于专家共识的证据质量均为极低质量证据，用 D 来表示。推荐强度：1 为强推荐，2 为弱推荐。
中心静脉血管通路装置相关皮肤损伤（CVAD-associated skin impairment， CASI）是CVAD的主要并发症之一。
一、CASI：CVAD 穿刺点周围敷料下方出现的渗出、红斑和 / 或其他皮肤异常表现，包括但不局限于水疱、大疱、浸渍或撕裂，常在移除敷料后持续超过30 min。
CASI包括接触性皮炎、皮肤损伤、非感染性渗出和穿刺部位局部感染。
1. 刺激性接触性皮炎：因接触化学刺激物所引起的非过敏性反应，皮损部位边界清楚，发生于皮肤暴露部位，可表现为红斑、肿胀或水疱，常在移除刺激物后缓解。
2. 过敏性接触性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD）：导管周围皮肤发生的细胞介导免疫反应，通常表现为红斑、水疱、瘙痒性皮炎，可超出致敏物质接触区域，持续时间可长达 1 周。
1. 皮肤剥离：因移除黏胶而导致单层或多层皮肤角质层脱落。皮肤损伤通常较浅，皮损多呈不规则形状，破损处皮肤常表现为发亮、潮湿、发红或点状损伤，可出现水疱和红斑等病变；若损伤神经末梢可伴疼痛感。
2. 张力性水疱：因敷料或胶布的延展性较差和/或粘贴手法不规范，与皮肤形成剪切力，致使表皮和真皮分离，继而产生充血性或非充血性水疱。
3. 皮肤撕裂：因在移除敷料的过程中，产生摩擦力、剪切力和/或钝力，导致表皮或全皮层皮肤分离。
（三）非感染性渗出：CVC 穿刺点处有非炎性渗出物。
（四）穿刺部位局部感染：导管穿刺部位周围2cm内出现红肿、硬结和 / 或压痛，可伴有感染的其他症状和体征，如发热或穿刺部位有脓液流出，可伴有隧道感染、囊袋感染或导管相关性血流感染。
推荐意见 1：所有CVAD的置入和维护操作应遵循无菌非接触技术。（1，D）
推荐意见 2：操作者应接受 CVAD 护理技术操作规范化培训。（1，D）
推荐意见 3：建议组建以静脉治疗专科护士为主导的多学科合作管理模式。（1，B）
推荐意见 4：对患者和主要照顾者进行 CASI 的健康教育。（1，D）
推荐说明：基于 2 项 2022 年 PICC 局部皮肤损伤预防与管理的最佳证据总结。CASI 的健康教育包括临床症状、预防策略和护理措施，可采用口头解释、示教和回示、手册或视频等多种方式。
推荐意见 5：建议采用移动医疗平台对带管患者进行随访。（2，B）
推荐意见 6：CASI经反复处理未改善或加重，可考虑拔除导管。（1，D）
推荐意见 7：推荐使用接触性皮炎评估表评估皮炎严重程度。（1，D）
推荐意见 8：推荐根据皮肤好转情况，评估治疗效果。（1，D）
推荐意见 9：评估接触性皮炎的高危因素，主要包括：男性、年龄≥ 50 岁、生殖系统肿瘤、血液恶性肿瘤、皮肤干燥 / 潮湿、过敏史、敷料的黏胶性质、同时使用含葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）的消毒液和敷料、使用铂类化疗药物或丝裂原活化抑制剂。（1，D）
推荐意见 10：留置输液港接触性皮炎的发生率低于 PICC。（2，A）
推荐意见 11：建议识别及避免皮肤接触刺激物或过敏原。（1，D）
推荐意见 12：局部皮肤消毒后确保消毒液完全待干。（1，D）
推荐意见 13：建议敷料固定前使用皮肤保护膜液体敷料以减少接触性皮炎的发生。（2，B）
推荐意见 14：与一体化固定敷料相比，局部组织黏合剂会增加接触性皮炎的风险。（2，B）
推荐意见 15：建议使用无菌透明敷料至少每7 天更换 1 次，无菌纱布敷料固定应 24～48 h 换药1 次并注意妥善固定导管。（1，D）
推荐意见 16：怀疑消毒液导致的接触性皮炎，建议更换消毒液种类或浓度。（1，D）
推荐意见 17：对发生接触性皮炎的患者，避免使用含 CHG 的抗菌透明敷料。（1，C）
推荐意见 18：危重症患者采用聚氨酯泡沫敷料可减少接触性皮炎的发生率。（2，D）
推荐意见 19：对发生不同程度接触性皮炎的患者，做出如下推荐。
轻度接触性皮炎：建议使用不含乙醇的消毒液清洗局部皮肤，选择低敏敷料固定；
中度接触性皮炎：建议使用不含乙醇的消毒液或 0.9% 氯化钠溶液清洗局部皮肤，联合皮质类固醇溶液局部湿敷或避开穿刺点遵照产品说明书外涂皮质类固醇软膏，选择低敏敷料或无菌纱布敷料固定；
重度接触性皮炎：建议使用不含有乙醇的消毒液或0.9% 氯化钠溶液清洗局部皮肤，联合皮质类固醇溶液局部湿敷或避开穿刺点遵照产品说明书外涂皮质类固醇软膏，选择无菌纱布敷料固定。（1，D）
推荐意见 20：如果在 3～7 d 内皮肤状况未改善或恶化，推荐转介多学科团队。（1，D）
推荐意见 21：皮肤损伤的评估要点，包括皮肤颜色（粉色、红色、紫色、棕褐色、白色）；形态（丘疹、水疱、血疱）；形状（线性、环状）；深度（浅表性、部分表皮缺失、全部表皮缺失）；面积（局限于或超出敷料范围）；皮瓣（皮瓣完全覆盖伤口、皮瓣部分覆盖伤口、伤口完全暴露）。（1，D）
推荐意见 22：建议使用标准化评估工具进行疼痛评分。（1，D）
推荐意见 23：评估皮肤损伤的高危因素，包括：男性、年龄≥ 50 岁、过敏史、皮肤潮湿 / 干燥、维护方法不正确、敷料的黏胶性质、局部使用医用组织黏合剂、血液肿瘤患者。（1，D）
推荐意见 24：建议使用医用除胶剂移除敷料以降低皮肤损伤发生率。（2，C）
推荐意见 25：边缘处敷料采取 0°或 180°顺着毛发生长方向移除，穿刺点处敷料从导管远端到近端移除。（1，D）
推荐意见 26：建议使用医用皮肤保护膜液体敷料以降低皮肤损伤的发生率。（2，B）
推荐意见 27：推荐采用无张力粘贴法粘贴敷料。（1，D）
推荐意见 28：建议使用蝶形导管固定装置以减少皮肤损伤的发生。（2，B）
推荐意见 29：推荐使用高举平台法固定导管延长管以减少皮肤损伤的发生。（1，B）
推荐意见 30：推荐使用不含乙醇的皮肤消毒液或 0.9% 氯化钠溶液清洗皮肤破损处。（1，D）
推荐意见 31：建议使用软聚硅酮类泡沫敷料以促进创面愈合。（2，C）
推荐意见 32：张力性水疱应根据直径、张力和水疱位置采取相应的处理措施。（1，D）
推荐意见 33：建议评估非感染性渗出的高危因素，包括：反复穿刺、置管过程误伤动脉、凝血功能异常、高龄、合并糖尿病。（1，D）
推荐意见 34：推荐采用超声引导法行中心静脉置管以减少置管后渗血的发生。（1，C）
推荐意见 35：建议 PICC 置管优先采用改良扩皮送鞘法，其次，可采用纵切（0°）扩皮法。（1，B）
推荐意见 36：与无菌纱布局部加压穿刺部位相比，予吸收性功能敷料加压穿刺口 1～2 周预防置管后渗血效果更为显著。（2，C）
推荐意见 37：建议 PICC 首次换药时间为置管后 24～48 h。（1，C）
推荐意见 38：应根据渗出液的颜色、性状、发生时间、与输液的关系等对非感染性渗出进行鉴别诊断。（1，D）
推荐意见 39：置管部位渗血，推荐使用吸收性功能敷料和 / 或联合加压固定。（1，D）
推荐意见 40：淋巴漏导致的渗液，推荐使用吸收性功能敷料联合加压固定。（1，D）
推荐意见41：纤维蛋白鞘引起的渗液，建议遵医嘱予5 000～10 000 U/ml尿激酶溶液溶栓处理。（1，D）
推荐意见 42：若患者白蛋白水平低下，遵医嘱予升白蛋白治疗。（1，D）
推荐意见 43：导管体内破裂导致的渗液，应修剪 / 移除导管。（1，D）
推荐意见 44：建议评估穿刺部位局部感染的高危因素，主要包括：年龄＞ 60 岁、血液肿瘤、有合并症（糖尿病、高血压或慢性营养不良）、穿刺次数＞2次、留置时间＞7个月、反复送管、化疗次数＞6次、免疫功能低下、输注肠外营养、夏季置管。（1，C）
推荐意见 45：从预防感染的角度，建议留置CVC 时首选经锁骨下静脉。（1，B）
推荐意见 46：不建议常规对置管部位进行脱毛，如有需要，建议剪毛或使用脱毛膏，不应使用剃毛刀。（1，B）
推荐意见47：中心静脉导管置管环境应符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。（1，D）
推荐意见 48：推荐使用 CHG 醇溶液消毒皮肤以减少穿刺部位局部感染的发生。（1，C）
推荐意见 49：不同中心静脉血管通路装置感染的发生率从低到高依次为输液港、PICC、CVC。（2，C）
推荐意见 50：建议使用免缝固定装置固定导管。（1，C）
推荐意见 51：与非抗菌敷料相比，CHG 抗菌透明敷料可减少CVC穿刺部位局部感染的发生。（2，B）
推荐意见 52：穿刺部位若有脓性分泌物，建议行菌落培养，遵医嘱予药物治疗。（1，D）
推荐意见 53：建议离心方向挤出穿刺部位脓性分泌物（如有），使用抗菌溶液局部湿敷，待干后，可联合使用抗菌敷料。（1，C）
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