手术预防用药的目的是预防手术部位感染，不包括与手术无直接关系以及术后可能发生的其他部位感染。预防用药应根据手术切口类别、创伤程度、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度，手术可能污染细菌种类、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等，综合各种因素考虑决定是否预防用药和如何预防用药。
一、预防
（一）手术预防用药的指征
根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(以下简称《指导原则》)，手术切口分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类，手术切口类别定义见表3-2-1。
(1) I类切口手术手术部位或者手术路径为人体无菌部位，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无感染、无污染，局部无损伤，通常不需预防性应用抗菌药物。但在下列情况感染风险增加，可考虑预防用药:①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术等;③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;④有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。
(2)Ⅱ类切口和Ⅲ类切口 由于手术部位存在大量人体寄生定殖菌群，或者已造成严重污染，手术暴露时污染的细菌可能引致手术部位感染，故此类手术
通常需预防性应用抗菌药物。
(3)Ⅳ类切口手术在手术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续治疗，不属预防应用范畴。
目前，我国病案首页将手术切口分为0、I、Ⅱ、Ⅲ类，其Ⅱ类切口相当于《指导原则》的Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类切口相当于《指导原则》的Ⅳ类切口。病案首页的0类切口是指体表无切口，手术经人体自然腔道进行或者经皮单孔腔镜手术前者手术野有细菌定植有预防用药指征，后者视手术部位是否有细菌定植或感染而定是否有预防用药指征。
(二)手术预防用药的选择
预防用药的选择应根据手术切口可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。首选对污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌效力强特点，安全性与经济性有优势，是手术预防用药的首选。
药物的选择要考虑手术部位或者手术路径中可能存在污染菌的特点。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术等经皮肤的手术，可选择针对金黄色葡萄球菌的一代头孢：结肠、直肠和盆腔手术，应选用对革兰氏阳性菌、阴性菌和厌氧菌都有效的头霉素类，或者选择二代头孢联合对厌氧菌有效的唑类抗菌药物。目前认为，有循证证据的一代头孢药物首选头孢唑林、二代头孢药物首选头孢呋辛。不宜随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内肠杆菌科细菌对喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
头孢菌素过敏者的预防用药选择:针对革兰氏阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对于可能混合感染的手术切口，如涉及消化道、生殖道的Ⅱ类、Ⅲ类切口手术，建议克林霉素联合氨基糖苷类，或者氨基糖苷类联合甲硝唑。各种手术以及特殊有创操作的预防性应用抗菌药物的品种选择见表3-2-2，表3-2-3。
(三)手术预防用药的方法
手术操作给细菌污染创造机会，在发生细菌污染而未发生感染时，给予足量的抗菌药物，将产生最佳的预防效果，因此首次预防用药的给药时机极为重要。目前推荐的给药方法是:在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时，用少量溶媒快速静脉给药，在开始手术时输注完毕，保证手术部位暴露时，局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中污染细菌的药物浓度。万古霉素、去甲万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。
手术预防性应用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500m，术中应追加一次，手术时间特别长时可以考虑用第3次，或者直接选择半衰期长的药物在术前30分钟用药，术中不再追加。
手术预防给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服或局部给药，例如:人工流产手术、膀胱镜检查、经直肠前列腺穿刺等，建议术前1~2小时口服给药:眼科手术建议在术前24小时之内开始滴眼药水:下消化道手术，术前1日分次给予口服不吸收或者少吸收的药物，并同时给予口服导泻药或清洁灌肠。
(四)手术预防用药时间
研究发现，延长抗菌药物的预防用药时间，并不能降低SSI的发生率。对于手术时间短(2小时以内)、有预防用药指征的】类切口(如起搏器安装、周围血管手术、眼科手术等)，以及择期的消化道、泌尿道、生殖道的Ⅱ类切口手术(如胆囊、阑尾、子宫肌瘤、卵巢囊肿等)，建议术前1次即可，预防用药时间不超过术后24小时。对于手术时间较长的清洁手术如心脏手术、人工关节手术可视情况延长至48小时。手术时间长(超过2小时)的Ⅱ类切口和亚类切口手术的预防用药时间必要时延长至48小时。目前建议手术预防用药时间不超过术后48小时，长时间预防用药并不能提高预防效果，反而会导致耐药菌感染机会增加。
二、治疗
SSI直接与手术野的细菌污染程度有关，目前SSI分为三类:浅表切口感染深部切口感染和手术涉及的器官/腔隙感染。手术切口愈合分为甲、乙、丙三级。甲级:无不良反应的初期愈合;乙级:切口愈合欠佳，但未感染化脓;丙级:切口感染化脓，需要敞开或者切开引流。
(一)诊断标准
(1)浅表切口感染 术后30天内发生，累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下情况之一:①切口浅层有脓性分泌物:②切口浅层分泌物培养出细菌;③有下列症状之一:红、肿、皮温高、渗液、疼痛或压痛，因而需要开放切口者;④外科医生诊断为浅表切口感染。缝线脓点及戳孔周围感染不列为切口感染。
(2)深部切口感染 术后30天内(如有人工植人物则术后1年内)发生累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备以下情况之一：①从切口深部流出脓液；②切口深部自行裂开或由医生主动打开，且具备以下症状体征之一：体温>38℃或局部疼痛或压痛；③临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿；④外科医师诊断为深部切口感染。感染同时累及切口浅部和深部者，列为深部感染。
(3)手术涉及的器官/腔隙感染 术后30天内(如有人工植人物则术后1年内)发生在手术曾涉及部位的器官/腔隙的感染，通过手术打开或者其他手术处理，并至少具备以下情况之一：①放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物；②器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌；③经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿；④外科医师诊断为器官/腔隙感染。
(二)常见病原菌
SSI的细菌是大多数是内源性的，也可以是外源性的。内源性细菌来自患者的皮肤、黏膜及空腔脏器。皮肤携带的致病菌以革兰氏阳性菌为主，最常见的是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。但是在会阴、腹股沟区，常被粪便污染而带有革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。手术涉及消化道、泌尿生殖道黏膜时，SSI的致病菌则以革兰氏阴性肠道杆菌和阳性球菌(肠球菌)为主，在结直肠还有拟杆菌、梭菌等厌氧菌。不同的手术部位发生感染的菌群有所不同，可据此进行SSI的预防，但是如果发生了感染，病原微生物除了上述细菌之外，可能更为复杂，尤其对长时间使用抗菌药物预防的手术，耐药菌的感染也在考虑之内。外科感染常见病原菌见表3-2-4。
（三)治疗策略
SSI治疗最为重要的原则是对感染灶进行积极的干预，寻找感染灶，暴露清创、穿刺引流，或其他积极的外科处理，其次是给予恰当的抗菌药物治疗。在启动SSI经验治疗之前，应根据感染灶特点，尽可能留取合格标本(尤其是血液等无菌部位标本)，送病原学检查，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，为下一步的目标治疗做准备。
1.经验治疗 在未获取感染的病原微生物之前，可以参照表3-2-4，根据感染的部位、性质及患者的基础疾病，分析可能的致病菌，并结合当地细菌耐药性监测数据、临床常见病原菌的目标治疗(表3-2-5)，选择相应的治疗药物制订合理的给药方案。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者，根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
重症感染患者的经验治疗要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的策略，选用强有力的广谱抗菌药物作为起始治疗，迅速控制可能感染的致病菌，阻止病情恶化。通常选用第三、四代头孢菌素，β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂以及碳青霉烯类，必要时还需联合用药。在获得细菌培养及药物敏感试验结果后，不要过度依赖检验结果，要坚持以临床为主的原则，重新评估原治疗方案的治疗效果，再决定是否启动针对检测菌株的目标治疗，也可以通过调整原治疗药物的用法用量和给药间隔等，以实现感染部位达到最佳的药物浓度。
2.治疗方案 根据药物的抗菌谱、药动学和药效学特点选择治疗用药和制订治疗方案，快速控制SSI，把风险降至最低。β-内酰胺类药物是临床最常用的杀菌剂，抗菌效力强、疗效确切，为SSI治疗的首选药物。按照药物的治疗剂量范围给药，重症感染及药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，剂量宜在治疗剂量范围高限；轻中度感染或药物浓集的部位感染(如尿路感染)，选择治疗剂量范围低限。β-内酰胺类药物呈时间依赖性，缩短用药间隔是重要的治疗策略。对轻中度感染，宜每8~12小时给药一次；对重度感染，应每6~8小时甚至每4小时给药一次。而对于杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药物，宜将全天剂量一次给予。感染严重、病情进展迅速的情况下，首选静脉注射，轻、中度感染可口服吸收良好的抗菌药物品种。
在以下情况有指征联合用药:①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染:②单一抗菌药物不能控制的严重感染:③需氧菌及厌氧菌混合感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合。
SSI治疗的疗程，一般在感染症状、体征消失，体温正常3天，感染指标明显改善后停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑调整给药间隔、降低给药剂量，或者停用广谱全覆盖的药物，改用相对窄谱的抗菌药物等策略，直到感染完全消除。