见微
前言
这类广泛栖息于土壤中的需氧放线菌，长久以来被视为环境中的腐生分解者，默默参与着自然界的物质循环。然而，当它们突破宿主屏障，便展现出令人警惕的机会致病性，成为威胁人类健康、尤其免疫缺陷人群的潜在杀手。
01、分类与属的描述
02、微生物特征
直接革兰染色涂片时，菌体通常显示为非常长且纤细的、分支明显的小串珠样革兰阳性杆菌。（其实经常说像鹿角分枝状，但是像鹿角样的不止诺卡菌，真菌菌丝也有此描述）
图为痰涂片革兰染色
特别需要注意的是,当用培养物制备涂片时，菌体可显示链球菌样链或小分支样丝状体，可能是由于脆弱的诺卡菌菌丝体在涂片过程中破裂所致。
诺卡菌菌落形态种与种之间存在差异，即使同一种内株与株之间也常有所不同。表面白垩样、无光泽或天鹅绒样、粉末状，不规则，皱褶，堆积和卷曲，或光滑；从反面观察，可呈棕色、棕褐色、粉色、橙色、红色、紫色、灰色黄色、桃红色或白色光滑或颗粒状；可产生可溶性棕色或黄色色素。
上两图为圣乔治教堂诺卡菌哥伦比亚血平板培养2d。
图为《临床微生物学手册》的彩插。 d：巴西诺卡菌(Nocardia brasiliensis)第10天(脐状菌落,有稀疏气生菌丝,仅在显微镜下可见) e.肉色诺卡菌(Nocardiacarnea)第25天(有气生菌丝);
03、流行病学和传播
大多数由需氧放线菌引起的感染源于环境，是导致足菌肿、皮肤感染和脓肿、肺脓肿和偶发播散性疾病的病原体。放线菌性足菌肿是一种由需氧放线菌引起的皮肤病，尤其是马杜拉放线菌属、链霉菌属和诺卡菌属，常见于位于北回归线附近的“足菌肿地带”。诺卡菌属引起的放线菌性足菌肿常发生在湿度较高的地区，其他需氧放线菌引起的足菌肿常见于干燥地区。
04、临床意义
诺卡菌属(Nocardia)细菌感染通常由创伤相关细菌侵人或通过吸入方式导致，后者好发于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶。诺卡菌也可引起肺外身体各部位感染，肺外感染通常由肺部原发病灶经血行播散所致，脑部是最常见的继发感染部位。各种诺卡菌也可导致角膜炎和其他眼部感染，然而其种水平鉴定并不都准确可靠。此外，有少数导管相关性诺卡菌感染病例报道,但涉及的确切的种并非总能得到清晰鉴定。
《手册》描述内容过多，如需详细内容需查阅原文，这里先放图表。
05、标本采集运输存储
在温带地区,呼吸道是需氧放线菌进入人体最常见的通道，因而也成为免疫功能受损宿主诺卡菌感染的首要部位。痰是最容易获取的肺部标本，于不同日期多次收集新鲜晨痰标本进行检测有助于最大程度提高病原体检出率。然而，即使是诊断明确的肺部感染病例也难以从痰中分离到诺卡菌或其他需氧放线菌，这可能是由于痰标本中病原体数量偏低,抑或是由于被标本中其他生长更快的细菌所抑制，必要时可能需要更多侵入性操作，如支气管肺泡灌洗、肺穿刺甚或开放肺组织活检，以获得明确性诊断。
脓肿或足菌肿渗出物应当用无菌容器转送到实验室，以肉眼和显微镜检查其特征性颗粒物，并进行涂片和培养；对于弥散性皮损或继发于创伤的局部小皮损病例，皮肤组织活检有助于病原学诊断。
对免疫功能受损患者，需氧放线菌尤其是诺卡菌几乎可播散至任何器官。如果可以获取组织活检标本或抽吸物，则可能是评估是否存在需氧放线菌的最佳标本。通常情况下，无菌体液标本应用无菌容器采集并立即送至实验室；对于脑部感染患者，即使存在广泛脑损伤，诺卡菌也很少能从脑脊液中检出，因为细菌本身往往局限于脑脓肿内部。
血标本应直接接种到血培养基，许多商品化的血培养系统均支持各种诺卡菌培养。
虽然诺卡菌属细菌被认为会是导管相关性菌血症的病原体，但其他需氧放线菌也可能与导管相关性感染有关，潜在感染性导管尖应用无菌容器转送到实验室以合适方法培养。
06、直接检测
(一)显微镜检测
对标本直接进行改良抗酸染色比菌落培养生长后进行改良抗酸染色更能准确反映细菌真实的部分抗酸属性。与分枝杆菌染色用3%HCl作为脱色剂相比，改良抗酸染色使用更弱的脱色剂(1%H2SO4)，应严密监测染色过程中的脱色步骤以降低过度脱色或脱色不足风险。鉴于改良染色技术难以标准化,标本染色涂片时必须同时设置阴性和阳性质控对照，质控玻片可用链霉菌属(阴性质控)和诺卡菌属(阳性质控)细菌悬液制备。已知戈登菌、诺卡菌、红球菌及家村菌,可能还有迪茨菌改良抗酸染色呈部分抗酸性。
诺卡菌属细菌镜检视野中经常伴有多形核白细胞；有时可在巨噬细胞和单核细胞内发现被吞噬的革兰阳性或改良抗酸染色阳性细菌，在改良抗酸染色涂片中，这些细菌菌体因在非抗酸或弱抗酸杆状体内部有强抗酸颗粒而呈“串珠样”。
对疑似放线菌性足菌肿病例,应将抽吸物涂布于带盖的无菌培养皿中肉眼检查是否存在颗粒物。由诺卡菌属细菌导致的感染，颗粒较小(80~130μm),可能呈肾形,周边具棒球棒状结构,颜色通常为黄色至橙色。颗粒最常见于由巴西诺卡菌或放线菌属细菌引起的感染中,但也可见于诺卡菌其他种引起的感染。
(二)核酸检测
核酸检测技术有潜力为诺卡菌病提供快速的实验室诊断,但需要进一步评估这些技术的敏感性和临床实用性。
07、分离程序
大多数需氧放线菌可用血琼脂、巧克力琼脂平培养基培养。缓冲活性炭酵母提取物琼脂(BCYE)特别适用于诺卡菌培养。
采用低 pH去污染程序对标本进行预处理，可成功去除疑似含有诺卡菌标本的重度污染，即标本用pH为2.2的0.2 mol/L HCl和 0.2 mol/L KCl溶液以1:10稀释,混合均匀后静置3~5min，然后接种到选择性和非选择性培养基上。从NALC-NaOH预处理标本中提高诺卡菌属细菌培养阳性率的关键是缩短去污染试剂暴露时间(15min),实际上缩短暴露时间也推荐用于分枝杆菌分离培养。
从血标本中分离培养需氧放线菌可采用各种商品化血培养系统。
08、鉴定
（一）显微镜下形态：见上文微生物特征。
（二）玻片培养
玻片培养可能是评价某些属，如无枝酸菌属、拟无枝酸菌属和拟诺卡菌属微生物形态学的最好方法。需氧放线菌各属微生物玻片培养牛长的特征差异可能很细小,需要有丰富的形态学差异识别经验才可获得正确的试验结果解读。
（三）菌落形态：见上文微生物特征。
09、分型
用于诺卡菌菌株分型的最佳方法尚未达成一致。
10、血清学试验
无
11、抗菌药物敏感试验
对所有认为可能有临床意义的诺卡菌及其他需氧放线菌分离株均需进行药物敏感性试验(药敏试验)。CLSI发布了分枝杆菌和需氧放线菌药敏试验核准标准修订版。其推荐的诺卡菌和其他需氧放线菌药敏试验方法是微量肉汤稀释法。
诺卡菌药敏试验折点及临床意义 | 临床必备
突破号，公众号：临床用药评价诺卡菌药敏试验折点及临床意义 | 临床必备
诺卡菌药敏试验需培养3~5天后判读结果，且孵育周期与特定受试菌种类有关。推荐用于所有需氧放线菌初始药敏试验的抗菌药物包括阿米卡星、阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松、环丙沙星、克拉霉素、亚胺培南、利奈唑胺、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(复方磺胺甲恶唑)和妥布霉素。二次药敏试验可考虑的药物包括头孢吡肟、头孢噻肟和多西环素。
为了避免结果重现性的问题，诺卡菌和其他需氧放线菌(即生长较快的菌种)的MIC结果应在48h内检查生长情况，如果菌株生长足够，MIC结果应该在此时读取。
除了涉及中枢神经系统的感染，磺胺类药物仍旧是治疗许多诺卡菌感染的主要抗菌药物。由于诺卡菌菌株对磺胺类药物长期体外敏感，且长久以来剂量足够时临床效果明显，因此，磺胺类药物经常与其他药物联合使用。
最近的几份报道称，诺卡菌对磺胺类的耐药性有增加趋势，墨西哥19个由诺卡菌感染导致的放线菌性足菌肿患者中有8个用磺胺类药物治疗失败，提议磺胺类药物应当仅用于病程相对较短的限制性放线菌病和向内部器官扩散风险低的放线菌性足菌肿患者。
12、结果的评价、解释和报告
对于诺卡菌属，分离株可能会鉴定和报告为复合群”和“群组”水平。基于用于分类的特征方法，这些鉴定方法可能聚类菌种。基于诺卡菌的各种特性，如抗菌药物敏感性模式、各种基因序列以及MALDI-TOF MS质谱图，诺卡菌属已经归类为复合群。当实验室报告诺卡菌临床分离株的结果为复合群和群组水平时，重要的是报告要明确描述复合群鉴定的基础，并指明该复合群或群组中被认为包含的菌。
对于敏感性测试,许多菌种根据预测的抗菌药物敏感性模式被分组为复合群。基于敏感性试验结果,诺卡菌属细菌可被分为如下复合群:新诺卡菌复合群、德兰士瓦诺卡菌复合群和短链诺卡菌/寡食诺卡菌复合群。
00、其他
反正诺卡菌很重要，自行看书吧，本文仅把“手册”里和诺卡菌有关的抄下来了，刚好我自己从头看一遍。
放几张大家在评论区放的图，谢谢一起成长的小伙伴。