微精选

患者，男，71岁，胰腺钩突恶性肿瘤行开腹胰十二指肠根治术

术后3天起引流管为胰瘘色（灰白），POD9引流管颜色突然变为褐色胰瘘色，

量少，生命体征、hb无任何波动。警惕动脉前哨出血。

行增强CT，见

腹腔无游离积血，小血肿位置主要集中于胰肠下方

动脉期见

无明显动脉瘤，但血肿内部可见脾动脉根部发出的胰背左支长程穿行血肿。

行DSA造影，未见活动性出血

由于怀疑胰背前哨出血，超选后弹簧圈栓塞

立竿见影，第二天傍晚起引流液恢复灰白胰瘘色。

男，59岁，十二指肠乳头原位癌，行腹腔镜胰十二指肠根治术

胰腺软胰管细，术后引流管为混合胰瘘色（“大瘘”）

术后第9天，患者突发剧烈腹痛、引流色出现血性，较鲜，量少，生命体征平稳，考虑迟发性动脉出血，急诊联系DSA，半小时后，心率增快110bpm，血压下降。（本次无消化道出血表现）

DSA见

胃左动脉远端大动脉瘤活动性出血，予以弹簧圈栓塞止血

DSA术后平稳，9天后再次出血，引流管活动性出血，颜色较鲜，心率稍快100bpm，血压稳定，胃管引流出带血物质。保守治疗后好转。

考虑胃左远端回流小支出血，回流血管，不影响血压。

隔天复查增强CT，证实猜想

胃左回流小支见小动脉瘤，紧贴引流管，成为窦道的一部分

此时“换管子”成为必要又危险的操作。但证实胃左回流小支，心中大石落下，若为另一根新腐蚀小血管则悬了

考虑胃左回流小支掀不起大浪，隔天将十字管换为吸痰管，主动引破动脉瘤，做好出一波血的准备。

换管后第2天，又反复出了一次血，此次表现主要为消化道出血（胃管红、黑便）。保守止血后，此次出血彻底解决。

换管后通畅引流，为墨绿混合瘘，带管出院。

（带管出院后引流色）

这个病例还是比较有意思。可以看到迟发性动脉出血不同症状，早期窦道未形成时，症状主要为引流管腹腔出血，后期窦道坚固后主要从消化道出来（自吻合口流入）。该患者止血关键在于“介入栓塞胃左近侧”+“换管主动引破胃左远端小支动脉瘤”。

患者，男，70岁，胰头癌，开腹胰十二指肠根治术+PV重建

术前基础疾病多，大三阳，肝硬化，大量腹水，肝酶正常

术后大量腹水、蛋白低，混合大瘘（墨绿）

术后第19天，引流色突然变为褐色，不除外前哨出血，生命体征平稳。

增强CT

血肿主要位于胰肠下方，血肿内部有脾动脉根部来源胰背左支及SMA来源小分支穿行。

DSA造影阴性，未见活动性出血，胰背分支过细难以超选。

考虑小动脉分支出血，不影响生命体征，同样内心较定，认为掀不起风浪。

DSA后平稳3日，又出现出血，主要为消化道出血表现（便血+胃管红），引流管少量红色（考虑血肿堵塞），hb下降至50，血压平稳。

保守止血后，隔几天再次反复，同样不影响血压，但hb下降。

予以换管，十字管换为吸痰管后，积血引流通畅。

后反复出血，由于引流通畅，无血肿压迫，反而出血更频繁。

再次DSA

见空肠第一支的多级末端小分支动脉瘤，予以超选后弹簧圈栓塞止血+明胶海绵堵塞回流侧枝

基本止血结束。

患者基础疾病多，反复渗血出血输血后，全身内科问题及胰瘘问题尚需漫长恢复。患者及家属是不可多得的好人，希望结果良好。

该病例有意思的点在于，虽然是末端小动脉，不影响生命体征，但由于不是回流血管，仍直接与大血管相通，靠换管后内科药物止血是行不通的，换管引流通畅反而增加出血频率，但柳暗花明又一村，引流通畅解除压迫正好便于抓住活动性出血，彻底止血。