微精选

1.1    一般资料    回顾性分析2021年4月至 2023 年7月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科同一手术团队收治的行EP-CSPO治疗的低位直肠癌病人的临床资料。纳入标准：（1）直肠指诊、结肠镜检查，联合活组织病理学检查，确诊为直肠癌。（2）肿瘤下缘距齿状线距离≤1 cm。（3）术前肛门功能良好。（4）肿瘤未浸润括约肌间隙。（5）肿瘤长径<3 cm，所占肠腔比例<1/3周。（6）美国麻醉医师协会（ASA）评分≤3分。（7）BMI≤28。排除标准：（1）存在远处转移。（2）未分化癌或者黏液腺癌。（3）重度肥胖、系膜肥厚等原因导致不适宜外翻。

        共纳入16例病人，其中男性6例（37.5%），女性10例。年龄为（60.1±8.6）岁。BMI为24.9±2.7。ASA分级：Ⅰ~Ⅱ级15例（93.7%），Ⅲ级1例（6.3%）。3例（18.8%）病人接受新辅助化疗。肿瘤距肛缘距离为3.0（2.0~3.5）cm；最大径为（34.1±13.0）mm；肿瘤位置：前壁8例（50%），侧壁6例（37.5%），后壁2例（12.5%）。术前血红蛋白为（135.3±10.8）g/L，白蛋白为（43.6±2.2）g/L，癌胚抗原为1.79（0.46~21.3）µg/L，CA19-9为11.2（0.6~21.4）kU/L。本研究经中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准（批号：23-535-427），所有病人及其家属均知情同意。

1.2    手术方法    EP-CSPO手术原理见图1。

        手术团队根据操作分为腹腔镜组和会阴组。（1）腹腔镜全直肠系膜切除及游离括约肌间隙。全身麻醉，病人取膀胱截石位，采用5孔法，遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，高位游离肠系膜下动、静脉，清扫No.253淋巴结，若保留左结肠动脉，在左结肠动脉远端结扎肠系膜下动脉、左结肠动脉发出点水平离断肠系膜下静脉，沿盆筋膜脏、壁两层间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜的完整性，并保留自主神经丛，离断肛尾韧带后，进入括约肌间隙，经内外括约肌间隙一直分离到齿线水平（图2a~2c）。（2）肿瘤外翻。会阴组充分扩肛使肛门括约肌松弛至能容3~4指，再次进行直肠指检确认肿瘤可经肛翻出，在肿瘤近端约10 cm离断肠管。经肛伸入卵圆钳，用卵圆钳夹住直肠残端及远端系膜，经肛门将远端直肠完全翻转，拖出肛门外，此时注意卵圆钳牵拉需匀速缓慢。同时，腹腔组可用纱条按压肠管，辅助翻出肠管。注意避免暴力牵拉而导致肠管撕裂和肿瘤破损。外翻成功后，在牵拉肠管的情况下，可显露出肿瘤、肛管、齿状线等结构。碘伏水充分冲洗肠管，尤其是外翻后形成的肛周皮肤与肛管之间的凹陷，避免肿瘤与周围组织接触以及残留肿瘤组织，同时注意操作时避免触摸肿瘤。在翻出肠管肿瘤头侧全层切开肠管，将系膜翻出后，经切口将25 mm吻合器抵钉座置入腹腔，切开乙状结肠断端，将抵钉座放入近端肠管，再次离断并完成近端肠管闭合，将断端对系膜侧打开小口后，将抵钉座连接杆挤出完成抵钉座的放置。经12 mm trocar置入做好的纱布条，会阴组经切口置入卵圆钳，并用卵圆钳将纱条牵拉入远端肠腔，至齿状线及拟切开线附近用于支撑肠腔，此后暂时关闭肠管切口保证气腹压力稳定（图2d）。（3）切除部分齿状线和肛管全层。显露肿瘤，直视下保证肿瘤远端切缘1 cm设计切除线（图3a），常规垂直于肠管长轴切开齿状线和肛管全层，直至可见置入的纱布条（图3b）。在保留足够肿瘤侧切缘后，采用“横切纵缝”的方式用2-0/3-0可吸收线间断缝合重建括约肌（图3c）。肿瘤对侧肠管用直线切割闭合器楔形离断（图3d）。检查切除标本，确认远切缘安全，必要时送术中冰冻病理检查。移除标本后，将远端肠管还纳回腹腔，吻合器机身自肿瘤对侧的断端穿出，吻合前吲哚菁绿（ICG）荧光显影观察近端肠管血运良好（图3e），行结肠肛管端端吻合（图3f）。指诊确认吻合圈完整、无缺损，必要时经肛缝合加固吻合口，常规做预防性末端回肠造口。

1.3    资料收集    （1）术前资料：性别、年龄、BMI、术前血红蛋白、白蛋白、癌胚抗原、CA19-9等。（2）术中指标：手术时间、术中出血量、左结肠动脉保留、侧方淋巴结清扫等。（3）病理学指标：肿瘤分化、肿瘤最大径、淋巴结清扫情况、TNM分期。（4）术后指标：术后住院时间、Clavien-Dindo分级≥Ⅱ级并发症发生情况。

1.4    随访观察    术后随访采用门诊复查与专人电话随访相结合的方式，定期门诊复查、扩肛及推荐凯格尔运动等锻炼肛门功能。术后1个月门诊检查吻合口愈合情况，2年内每3个月随访 1 次，2年后每6个月随访1次，复查血常规、生化、肿瘤标记物、腹盆腔CT，病人术后并发症情况；预防性造口还纳后每3～6个月随访肛门功能并评估低位前切除综合征（LARS）评分以及Wexner评分。

2.1    手术情况及术后病理检查结果    所有手术均顺利完成，无中转开放手术病例。手术时间为（179.5±94.9）min，术中出血32.8（10~100）mL。2例（12.5%）病人术中联合侧方淋巴结清扫，11例（68.8%）保留左结肠动脉。所有病人均行预防性回肠造口。吻合口距肛缘距离为2.5（1.0~3.5）cm，淋巴结清扫数为19.5（11~39）枚，阳性淋巴结数为1（0~7）枚。术后病理学分期：Ⅰ期5例（31.2%），Ⅱ期1例（6.3%），Ⅲ期10例（62.5%）。肿瘤分化程度：高中分化9例（56.2%），低分化6例（37.5%），神经内分泌癌1例（6.3%）。所有病例环周切缘和远切缘均为阴性，术后住院时间为6（4~12）d。

2.2    围手术期并发症情况    无围手术期死亡病例，2例（12.5%）病人术后发生并发症，其中1例术后第9天因髂内动脉出血急诊行介入止血，另1例出现肛周脓肿，经保守治疗后痊愈。未发生吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。

2.3    随访结果    随访22（14~41）个月，14例病人无病生存；1例病人术后14个月出现肺转移、远处淋巴结转移，术后20个月死亡；1例病人术后出现肺转移，随访期间接受辅助化疗联合靶向治疗，病情稳定。所有病人在随访期间均完成造口还纳，初次手术距离造口还纳手术时间为7.5（3~13）个月。肛门功能评价：还纳后3个月LARS评分为（34±8.1）分，1年评分为（20.7±6.4）分，2年评分为（13.5±4.2）分，无严重LARS发生；还纳后3个月Wexner评分为（20±3.8）分，1年评分为（7.0±3.3）分，2年评分为（4.2±1.9）分。

部分极低位直肠癌肿瘤距齿状线的距离≤1 cm，此类病人在行极限保肛手术时须特别注意内括约肌结构和功能的认识。病人强烈的保肛保功能需求推动了外科术式的不断创新。但极低位直肠癌需要行次全ISR甚至完全ISR，切除大部分甚至全部的肛门内括约肌，控便和排便功能均受到较大影响。文献报道，完全ISR术后吻合口肛门静息压明显低于部分ISR，其肛门功能也明显差于后者［3］。ISR术后发生LARS也给病人带来困扰［4］，2002年，王振军等［5］针对肿瘤距离齿状线≤2 cm的低位直肠癌，提出一种经肛切除部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术，其在离断骶骨直肠韧带后继续游离括约肌间隙，是较早对超低位直肠癌保肛手术的探索。而CSPO在实现保肛的同时更注重对术后肛门功能的保护，由于术中保留了肿瘤对侧的内括约肌以及内外括约肌之间的神经和感受器，术后肛门功能明显优于ISR［6］。但CSPO需要特殊的经肛操作设备，需要在盘状拉钩的牵引后，通过逆向操作完成手术，这对术者提出了更高要求，须准确把握肠壁和肛管的层次。而张卫团队提出的拖出式CSPO在不游离括约肌间隙的情况下，对于距离齿状线≤1 cm的肿瘤难以达到确切的离断［7］。

        本研究提出的EP-CSPO有明确的适应证，其对病人有高选择性，病人须有强烈的保肛意愿，且术前肛门功能良好，肿瘤长径<3 cm，肿瘤占肠腔比例<1/3周。操作要点：在离断肛尾韧带后应继续充分游离括约肌间隙，才能将距离齿状线≤1 cm的肿瘤完全外翻，避免逆向操作以及对经肛操作设备的需要。充分游离括约肌间隙后外翻可实现直视下切除，保证足够切缘，同时切除部分齿状线和肛管全层可较大程度地保留肿瘤对侧肛管的内括约肌，并实现外科学肛管的成形重建，重建后结肠肛管的吻合口最远可以距离肛缘3.5 cm，可较好地降低吻合口张力，同时采用荧光显影评估近端肠管血运，减少吻合口漏的发生，保障造口顺利还纳，同时也能实现肛门功能损失的最小化［8］。

        安全的远端切缘仍是超低位直肠癌保肛手术的要求。已有研究结果表明，对于极低位直肠癌，远端切缘>1 cm也可达到根治切除的标准，其肿瘤学近远期效果与既往要求的远端切缘>2 cm的病人差异无统计学意义［9］。理念的进步使部分肿瘤距肛缘<3 cm的病人获得了保肛的机会。从解剖学观察，肛管长度一般为2 cm，所以对于肿瘤距肛缘<3 cm的直肠癌，为保证切缘距肿瘤下缘>1 cm的安全距离，常需要切除部分齿状线。本研究术式充分游离盆腔段直肠，游离括约肌间隙超过肿瘤下缘水平后，外翻远端肠管和肛管，完全暴露包括肿瘤在内的齿状线及肛管黏膜面，并在直视下保证在常规的正向操作下切开远端切缘（>1 cm），避免了经肛逆向操作的不便，同时外科学肛管的成形也在直视下进行。

        极限保肛手术后顺利还纳预防性造口是评价保肛手术成功的标准。Klose等［10］报道其ISR术后预防性造口的还纳成功率仅为73%。笔者团队开展的既往研究中腹腔镜ISR术后预防性造口的还纳成功率为88.8%（294/331）［11］。新辅助放疗、远处转移是造口永久化的独立危险因素；另外，吻合口狭窄、盆腔脓肿、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘以及造口还纳后再漏等吻合口结构性愈合不良也影响造口的成功还纳［12-13］。本研究病例均成功完成造口还纳，得益于内括约肌充分游离后吻合口距肛缘距离较高，吻合口张力小，吻合口漏发生率低，同时也与病例的高选择性有关。但仍需要更大样本量的研究进一步佐证。

        同样，造口还纳后病人的肛门功能也是需要重点关注的指标。本研究对入组病人造口还纳后肛门功能进行了严密随访。造口还纳后3个月，LARS评分和Wexner评分均较高，主要表现为控便功能差，大便次数较多，这与术中充分游离括约肌间隙以及切除部分内括约肌有关；随着病人有意识地锻炼，造口还纳后1年，LARS评分和Wexner评分均降低，术后1~2年，大部分病人的排便次数控制在1~2次/d，控便功能基本恢复至正常水平，病人满意度较高。Ito［14］对95例行完全或次全ISR的低位直肠癌病人的肛门功能进行随访评估，结果发现，Wexner评分在术后逐渐降低，但术后2年的评分为8.5分。与该研究相比，本研究中病人术后1年肛门功能恢复更佳，分析与保留更多的内括约肌有关，但长期肛门功能评估仍需要更大样本研究论证。

        T3~4a/N+期中低位直肠癌接受新辅助放疗可能使肿瘤降期并降低局部复发率，但有研究结果显示其严重影响病人的肛门功能［15-18］。此外，放疗还影响术后吻合口的愈合。考虑这些因素，本研究暂未纳入接受新辅助放疗的病人。在随访期间，有2例病人出现肿瘤复发或转移，但由于纳入病例数较少，该术式是否影响病人的长期生存暂不明确。

        本研究术式存在一定的局限性和难度。首先，并非所有极低位直肠癌病人均可适用于此术式，对纳入的病例需要有高度的选择性。由于需要将远端肠管外翻，对于肥胖或肿瘤过大的病人，将导致外翻难度增高，甚至引发肿瘤破裂的严重后果。其次，开展此术式的外科医师须对盆底直肠及肛管的解剖有非常清晰的认识，在充分游离内外括约肌间隙的同时须避免误损伤肛管，需要有一定数量的ISR经验积累。 

        综上所述，对于肿瘤距离齿状线≤1 cm的极低位直肠癌，外翻视野下切除部分齿状线和肛管全层的全腔镜超低位保肛手术可使部分病人在保肛的同时保留较好的肛门功能，其较传统ISR的优势及长期肿瘤学结局需进一步研究证实。