●转子间及转子下骨折通常采用闭合复位内固定术治疗，多种因素与治疗并发症相关，其中复位质量是外科医生能够控制的首要且最重要的因素。对骨折肢体进行纵向牵引和内旋或外旋，大多数骨折可获得满意的闭合复位。但有时骨折无法通过闭合手法复位，需要采用各种切开复位技术。本研究旨在探究难复性转子间及转子下骨折的术前影像学特征和复位方法。
方法
回顾性分析2010年1月至2021年1月在我院接受手术治疗的1235例股骨转子间骨折患者资料。共纳入1163例股骨转子间及转子下骨折病例。
结果
难复性组224例，可复性组939例。根据骨折的影像学特征，难复性骨折可分为四种类型：
●骨折块交锁型
●股骨干下垂型
●外侧壁或内侧壁劈裂型
●转子下区域粉碎型。
I型
此类患者具有相似的影像学特征，骨折线简单，从近端大转子延伸至远端小转子，但小转子分裂（臭名昭著的二分小转子！）。大转子的大部分与近端股骨头颈骨折块相连。近端骨折块与远端骨折块相互交锁，无法通过闭合手法解锁。骨折难复的原因是髂腰肌交锁。
II型
●该类型的术前影像学特征为股骨干下垂，共170例。根据术前影像学特征，将这些骨折分为以下两个亚型。
IIa型
表现为反斜形或横形骨折线，股骨干向后下垂。对于这种类型，我们尝试用槌抬高大腿，大多数病例可获成功。偶尔，用槌难以实现良好复位，因为无法精确控制股骨干。此时，我们用Schanz螺钉作为操纵杆抬高股骨干。
IIb型
表现为小转子骨折并向内移位，近端骨折块明显屈曲且其下方有小转子。近端骨折块屈曲并向前移位，股骨干向后下垂。纵向牵引和肢体旋转无法达到可接受的复位，因此需考虑有限切开复位。用骨膜剥离子将股骨头颈骨折块向后推。用槌抬高股骨干。保持骨膜剥离子和槌在原位，采用髓内固定装置固定骨折。
III型
●该类型的术前影像学特征为外侧壁或内侧壁劈裂。根据术前影像学特征，将这些骨折分为以下两个亚型。
IIIa型
IIIb型
●在矢状面上内侧壁有冠状骨折线，后内侧骨折块明显移位。
IV型
●此类患者的影像学特征相似，表现为转子下区域粉碎，股骨干下垂。
总结
●根据术前影像学特征、骨折机制和复位方法，难复性骨折可分为四类，每种类型都有其独特表现和复位技巧：
1. 骨折块交锁型（I型）
– 特点：骨折线从大转子延伸至小转子，小转子分裂，近端与远端骨折块相互交锁，就像两部分骨头’卡’在了一起。
– 难复原因：髂腰肌肌腱部分附着于近端骨折块使其屈曲，部分附着于小转子远端，形成’锁定’状态。
– 复位技巧：先减小牵引力、外旋肢体以松弛髂腰肌，再用骨钩牵拉近端骨折块，必要时切断部分髂腰肌肌腱，最后用骨杠杆复位并固定。
2. 股骨干下垂型（II型）
– 特点：股骨干向后下垂，细分两种情况——股骨头颈骨折块无屈曲（IIa型）或屈曲并向前移位（IIb型），后者常伴随小转子骨折移位。
– 难复原因：小转子骨折块在髂腰肌牵拉下屈曲，带动近端骨折块向前移位，即便牵引也难以纠正。
– 复位技巧：用槌抬高大腿或Schanz螺钉抬高股骨干；若伴随近端屈曲，需用骨膜剥离子向后推股骨头颈骨折块，同时保持复位状态固定。
3.外侧/内侧壁劈裂型（III型）
– 特点：外侧壁（IIIa型）或内侧壁（IIIb型）出现冠状骨折线，外侧壁劈裂易导致内固定失败，内侧壁劈裂则影响骨折稳定性。
– 难复原因：侧壁断裂后失去支撑，常规复位难以恢复皮质连续性。
– 复位技巧：外侧壁劈裂可采用髓外固定替代髓内固定，或用钳复位后螺钉固定；内侧壁劈裂需优先复位后内侧骨折块，用钛缆固定后再处理整体骨折。
4. 转子下区域粉碎型（IV型）
– 特点：转子下区域骨质粉碎，伴随股骨干下垂，骨折稳定性极差。
– 难复原因：粉碎骨块失去正常解剖关系，软组织牵拉导致移位复杂。
– 复位技巧：采用综合复位法，结合骨钩、复位钳、钛缆等工具，必要时分步复位碎骨块，再行固定。
来源:见开头图片