用九问九思攻克疑难腹痛
那是上周二上午，一80岁女性老人，因右侧腹部疼痛半月，加重4天，由急诊收入院。
该老人疼痛的特点是：右侧腹痛，呈针刺样，体位变化时（由平卧位—站立位或站立位-平卧位）加重，单纯平卧位或站立位疼痛可减轻，疼痛发作时难以忍受，无发热，无其他消化道相关症状，大小便也正常，半月前曾在我市某三级医院就诊，行腹部CT未见明显异常（家属诉，未见纸质报告单），给予口服药物治疗后症状有所好转。4天前上述症状再次出现，症状较前加重，后因症状持续不好转来我院急诊就诊：彩超示：脂肪肝（轻-中度）；肝囊肿；胆囊壁欠光滑；双肾钙盐结晶；右下腹阑尾区未见占位–建议动态观察。立位腹部平片：未见明显异常。
入院后查体：腹型肥胖，腹部皮肤及背部皮肤未见皮疹，腹软，中上腹及右下腹压痛明显，右下腹反跳痛阳性。这个老太太会是什么病呢？
还是先用梁老师套路看诊吧，先用腹痛的九问九思吧。九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
老年女性，急性起病，腹痛与体位变化有关，无发热，结合腹部查体情况，还是需要优先考虑外科病：阑尾炎、胆囊炎胆石症、胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肾输尿管结石、男性的腹股沟斜疝、女性的子宫附件疾病等，当然结合患者年龄，还需要考虑心脏和血管相关疾病。为此我们给患者开了全腹CT及血常规、心肌酶及淀粉酶等检查。CT结果示：1.肝多发囊肿可能；胆囊内可疑少许阴性结石；2.腰4椎体压缩性改变，相应平面椎管狭窄，请结合核磁。患者CT基本排除了胰腺炎、阑尾炎、不完全肠梗阻、消化道穿孔，胆管结石跟患者疼痛的特点也不相符，没有典型的疼烧黄；腹部CT提示腹部大血管也没有明显形态改变；如果是肠系膜栓塞，患者应该会有剧烈腹痛后便血的表现，但她没有，也不考虑；目前患者皮肤没有成簇的皮疹及水泡，疱疹可能性比较小；心肌酶未见明显升高，也排除了心脏缺血的可能；血常规及淀粉酶未见明显异常，也佐证了前面急腹症的鉴别；那老太太会是什么病呢？
由于腹部CT扫到腰椎，提示压缩性骨折，椎管狭窄，我们再次追问了病史：患者近期没有外伤及跌倒病史，最近的一次跌倒病史是一年多以前。结合患者疼痛明显与体位变化相关，且CT提示腰椎骨折并椎管狭窄，那患者腹痛会不会是腰椎骨折所合并的腰源性腹痛。为此我们请了骨科主任来会诊，追问病史，患者外伤后曾有后腰部疼痛及下肢乏力的症状，当时还曾有短暂性意识丧失，醒后也没有及时正规就诊，而是自行口服“止痛”药物治疗，会诊建议核磁共振进一步明确腰椎局部有无水肿；会诊完我们又为患者完善腰椎磁共振，腰椎核磁提示：1.腰3、4椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性改变；腰2-3及腰4-5椎间盘轻度膨出；3、腰椎背侧皮下浅筋膜；4、平骶1椎体右侧神经根袖囊肿。鉴于此，我们考虑老人家一年前外伤可能合并腰椎压缩性骨折，虽有腰痛及下肢乏力等，未重视，未及时诊治，而是自己间断口服“止痛药物”，也没有卧床制动，并且正常生活节奏，病程持续到近期，虽近期没有明显新的外伤，但在原有骨折愈合不良的基础上，可能一个不经意的弯腰负重或打个喷嚏，都可能加重骨折，以至于出现腰源性腹痛等症状。所以，我们考虑患者是腰椎骨折引起的腹痛！
诊断明确后，我们把患者转到了骨外科，经过对压缩骨折做骨水泥治疗，患者腹痛已经消失，健康出院！
这个患者诊断难不难？以为是腹痛，真正的原因却是患者都已经忘记的外伤！好在我们有九问九思，抽丝剥茧，最终抓到疾病的真凶。
平顶山市第五人民医院内科 焦旭峰
