❤今日闲话 ❤

今天去逛了历史博物馆，一种年代的怀旧感扑面而来，褪色的往昔竟然也能消暑降燥。

今日主题，甲状腺具有包裹性特征的病变到底有哪几种？如何鉴别？今天来梳理一下。有不对或需要补充的欢迎留言。

先复习一下甲状腺乳头状癌（个人认为是诊断甲状腺癌的基础）：


  • PTC分为13种亚型。

  • 侵袭亚型：高细胞、柱状细胞及鞋钉型为侵袭性亚型。

  • 介于侵袭性和惰性亚型之间：弥漫硬化型、实体性/梁状型。

  • 直径≤1 cm的PTC不同形态学亚型具有不同生物学行为，组织学侵袭性亚型临床侵袭性高，因此≤1 cm的PTC需行组织学亚型诊断。


【甲状腺包裹性病变可以有】

  1. 甲状腺乳头状癌：包裹型甲状腺乳头状癌，浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌（本质可能是滤泡癌）。

  2. 甲状腺滤泡性肿瘤：滤泡性腺瘤，滤泡性癌，恶性潜能未定的甲状腺肿瘤、具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤。

  3. 甲状腺嗜酸细胞癌。

甲状腺滤泡性肿瘤  诊断要点总结

       包裹型甲状腺乳头状癌                                                         

包裹亚型(encapsulated variant)：

  • 占乳头状癌的10%。

  • 肿瘤组织完全被纤维组织包裹为特征，包膜可完整或被肿瘤浸润，伴或不伴周围甲状腺实质侵犯。

  • 组织结构和细胞核的特征与经典乳头状癌相同。

  • （⭐鉴别NIFTP，后者为滤泡生长方式。）

  • 预后：包裹性经典型乳头状癌无浸润性特征时，临床预后极好

包裹型甲状腺乳头状癌。纤维包膜，乳头状癌结构及核特征。

    浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌（IEFVPTC）

  • 以前的“有包膜滤泡变型乳头状癌 ”(“FVPTC”)包括包膜和/或血管有浸润和无浸润两类，后者现已归入“具有乳头状样核特点非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤， NIFTP”，而有包膜和/或血管浸润的病例则仍然为PTC的变型，命名为IEFVPTC，其遗传学改变与FTC相同，分子改变属于为RAS样肿瘤。

  • IEFVPTC的诊断标准依据乳头状癌典型核特点，如只具备部分核特点，可以参照一些次要诊断特点。

  • 当有包膜滤泡变型乳头状癌的滤泡细胞核不完全具备典型特点时，下列次要的形态学特征有助于该肿瘤的诊断：

    （⭐个人理解：以下特点多见于甲状腺乳头状病变而非滤泡性，故有以下特点，更支持乳头状癌亚型的诊断。）

—— 滤泡长而不规则

—— 流产型乳头

—— 细胞核之间的间隙不规则，排列杂乱，缺乏极向

—— 结节内明显纤维化

—— 胶质深嗜伊红色伴周边吸收空泡

—— 滤泡腔内多核巨细胞

【诊断特征】

  1. 鉴别甲状腺滤泡癌：唯一鉴别点在于缺乏PTC细胞核特征。其他一样。

  2. 滤泡性生长方式。

  3. 甲状腺乳头状癌核特征。

  4. RAS样肿瘤。

  5. 临床行为同甲状腺滤泡癌。

  6. 诊断标准参考FTC包膜和/或血管浸润的判定标准。

  7. 浸润性包裹性滤泡亚型PTC、FTC和嗜酸细胞癌根据浸润、细胞核特征和/或程度进一步分为：（1）微小浸润型（仅包膜浸润）；（2）包裹性血管浸润型（有血管浸润、有或无包膜浸润）；（3）弥漫浸润型。

    （甲状腺学习笔记）甲状腺具有包裹性特征肿瘤的诊断及鉴别诊断

浸润性滤泡亚型乳头状癌（IFVPTC）。可见肿瘤在正常滤泡之间穿插（冰冻时容易漏诊）。不同于浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌（IEFVPTC）。

具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）

【定义】

无包膜浸润或界限清楚的滤泡细胞起源的肿瘤，具有滤泡生长模式和类似甲状腺乳头状癌(PTC)的细胞核特征，具有极低的恶性潜能。

【亚型】

1、小于10mm NIFTP

2、嗜酸细胞型NIFTP:至少75%嗜瘤细胞的NIFTP。

（⭐注：已报道的肿瘤大小差异很大，从小于10～100 mm不等，平均约为30mm。大多数 NIFTP 研究排除了1cm以下肿瘤，因此大多数报道并未反映这类肿瘤准确的平均直径。在包括1cm以下NIFTP的罕见系列中，中位大小为17mm。）

【组织病理诊断】

  1. 要素一：完全被包裹或与周围的非肿瘤性实质界限清晰。

  2. 要素二：非浸润性，无包膜及血管侵犯。

  3. 要素三：存在PTC细胞核特征。

    ⭐细胞核异形性通常不太明显，而且通常是多灶性的。弥漫性PTC核特征的存在，会增加病变为以滤泡模式为主的典型PTC（滤泡亚型PTC）的可能性。

  4. 要素四：以滤泡为主的生长模式。

  5. 滤泡的大小（微滤泡、正常滤泡和大滤泡）和胶质含量各不相同。

  6. 允许出现较少的实体生长模式（<30%的肿瘤）。虽然可有流产的（短的、残留的、发育不良的）乳头形成或增生性Sanderson小膨出，但真性乳头（具有纤维血管轴心并由2-3个细胞衬覆）应该非常罕见或完全不存在（<1%）。

  7. 以下任何发现都是NIFTP的排除标准：砂粒体、有丝分裂计数>3/2 mm2、肿瘤坏死和其他PTC亚型特有的细胞学结构特征。例如，即使存在少量高细胞或柱状细胞也足以排除NIFTP的诊断。通过基因分型或免疫染色检测发现BRAF V600E突变在NIFTP中极为罕见。

  8. NIFTP可以具有嗜酸细胞胞浆的细胞（嗜酸细胞性NIFTP），并且直径<10mm。 

  9. 分子病理：无BRAF V600E、TERT启动子、TP53基因等高危突变。

    通过免疫组织化学染色或基因分型检测到BRAF V600E突变可进行排除诊断NIFTP。

【预后】

完全切除预后好。

【WHO第5版更新】

  • 在延续第4版WHO中组织学诊断标准的基础上，强调需除外BRAF V600E、TERT启动子、TP53基因等高危突变。

  • 新增了直径2 mm~1 cm的NIFTP和嗜酸细胞型NIFTP（至少含75%的嗜酸细胞构成）。（⭐注：对于< 2mm的肿瘤几乎无法诊断）。

  • NIFTP细胞核特征判读具有不同差异，亚洲国家NIFTP发生率（0.3%~5.0%）远低于西方国家（15%~20%），为极度惰性肿瘤。

  • 单纯肿瘤完全切除和单腺叶切除的治疗方案已可治愈，如无可疑临床特征，可视作滤泡性腺瘤进行随访。

NIFTP。 肿瘤界限清楚，少量纤维包膜

微滤泡生长方式

滤泡上皮细胞核增大，拥挤，淡染，可见核沟


⭐从上图来看，如果形态特征符合NIFTP的诊断，但是基因检测显示高危突变（如BRAF V600E、TERT启动子、TP53基因等），则诊断为：EFVPTC（包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌）。

【个人总结】
  1. 包裹亚型甲状腺乳头状癌：表现为乳头状癌的生长方式和核特征。包膜可完整、侵犯甚至侵犯到周围甲状腺实质。
  2. 浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌（IEFVPTC），诊断标准同甲状腺滤泡性癌，本质是滤泡癌，唯一区别是具有乳头状癌核特征。浸润性滤泡亚型乳头状癌（IFVPTC）周围没有纤维假包膜包裹。
  3. 具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）：
    ① 与甲状腺滤泡性腺瘤的唯一区别是具有乳头状癌核特征，如无可疑临床特征，可视作滤泡性腺瘤进行随访。且无高危突变。
    ②  与浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌（IEFVPTC）的区别是无浸润。
    ③  如果有高危突变诊断为包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌。
    ④  如果无浸润、无高危突变，诊断为NIFTP。
    ⑤  如果未做分子检测：诊断NIFTP，建议分子检测除外高危突变。

【其他包裹性病变】

主要属于甲状腺滤泡性肿瘤，以下为相关链接：

甲状腺滤泡性肿瘤  诊断要点总结

病例分享：甲状腺左侧叶等回声结节，甲状腺B超示C-TIRADS 4a类，术中冰冻见结节2个，直径约1mm。以下为术中冰冻切片图片。

结节一：

结节二：