主 诉：
发现右肺占位3月余，确诊右肺恶性肿瘤2月余。
现病史：
患者3月前因“发热”至某县中医院就诊，当时无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无咯血，无呼吸困难等不适，行胸部CT平扫检查示：双肺结节，其中右肺下叶后基地段实性结节，大小约22mm*15mm、可见分叶、胸膜凹陷，前上纵隔内可见结节状软组织密度影，边缘清楚，长径约13mm。两肺纹理增多，两肺气肿。后至某部队医院行PET-CT提示：1.右下肺恶性肿瘤首先考虑；2.前纵隔胸腺瘤或胸腺退化不全；冠状动脉粥样硬化；两肺气肿；双侧胸膜增厚；3.胆囊切除术后；左肾小结石；右肾囊肿；前列腺增生；4.鼻中隔偏曲；右侧上颌窦慢性炎症；右侧颌下炎性增生淋巴结；5.右侧基底节区多发腔隙性梗塞灶；老年脑；6.脊柱退行性变；骶椎腰化；右侧髂骨骨岛。半月前至杭州市肿瘤医院就诊，于2025.4.22在B超引导下行右下肺肿块穿刺活检术。穿刺病理示：非小细胞肺癌，结合免疫组化符合腺癌。免疫组化：CK7[+] CK（+） TTF1[+] C-Met(LBP4)(40%,2+) NapsinA[+] P40[-] ALK[-] Ki-67(30%)。今患者无明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“右下肺恶性肿瘤”收入我科。患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。患者高血压20余年，口服替米沙坦片1#QD+尼莫地平片1#QD治疗；糖尿病1年余，口服阿卡波糖片1#TID+格列齐特缓释片1#QD治疗；患者阿尔兹海默症，口服盐酸美金刚片1#QD治疗。脑卒中1年余，冠心病病史1月余，我院冠脉支架置入术后1月余，口服吲哚布芬片(引朵) 0.1g BID+替格瑞洛片(倍林达) 90mg BID+阿托伐他汀钙片(美达信)20mg QN治疗。
前次住院时冠脉造影情况：
左主干轻度动脉硬化；前降支开口起至中段弥漫性病变伴严重钙化，狭窄70%，远段狭窄70%；回旋支近段钙化伴轻度动脉硬化，远端狭窄70%，钝缘支开口至近段狭窄80%；右冠近中段严重钙化伴扭曲，狭窄60%，中段严重狭窄90%；远端狭窄60%，后降支纤细，开口至近段狭窄90%，左室后支近段狭窄60%；患者为C型病变，使用QCA功能评估，为复杂冠脉介入操作。告知患方病情及治疗方案，结合患者肺car情况，患者及家属商量后决定选择行右冠血管内超声+支架植入术，待肺癌术后根据病情是否择期左冠PCI术。
影像展示与分析：
先来看右下病灶情况：
边缘区有条索状，慢性炎性条索可能性大，不太像血管。
前纵隔胸腺区有结节，表面较为光滑。
PET-CT检查结果：
PET报告示右下恶性肿瘤考虑，前纵隔胸腺瘤或胸腺退化不全。其实应该更像胸腺囊肿点，无代谢增高总先考虑良性病变。
冠脉CT影像：
报告示冠脉多支中重度狭窄，建议DSA检查。
临床考虑：
1、诊断问题：冠心病多支病变明确，且已经右冠放置了支架，余冠脉是否放置当时认为要待肺癌术后再评估。右下结节已经经过穿刺活检明确是腺癌，且术前PET-CT检查除外了远处转移以及肺门或纵隔淋巴结转移，也就是说淋巴结术前PET分期是阴性的。胸腺区结节表面较为光滑，PET代谢无增高，考虑良性可能性大。
2、手术问题：（1)右下肺病灶位置靠边上，局部的治疗手段主要是手术、消融以及立体放疗三种，但不管指南或共识对于肺癌的治疗推荐，能手术的，吃得消手术的首选都是手术治疗，所以在身体情况允许前提下该首先考虑手术治疗；（2）按照2024年版的中华医学会肺癌诊疗指南，若在术前淋巴结分期阴性（纵隔镜、E-BUS或PET-CT分期）情况下，周围型2厘米以内的非小细胞肺癌，可以选择亚肺叶切除。相关表述如下：