微精选

前文《为什么针灸能在痛症治疗中起作用(一）》讨论了所有针灸治疗方法中最简单的一种——局部针刺。本文将探讨下一阶段的治疗，即针对某个区域（如关节疼痛）的治疗。这种治疗通常需要在关节周围插入数根针，并可能在肢体远端再增加一到两根针，通过手指捻转针具约1分钟进行刺激，然后留针至少10分钟。这种方法被称为’脊髓节段性治疗’，因其作用于脊髓节段层面。

传入神经通路：无髓鞘与有髓鞘小神经纤维

传入神经进入脊髓背角。正是在此处，我们首次观察到痛觉传导神经（无髓鞘C纤维）与针刺作用神经（Aδ纤维）通路的差异（见图4.1）。需特别说明，本文采用’Aδ’术语统指皮肤中的标准Aδ纤维，以及肌肉中能被针刺激活的II/III型纤维。

图4.1 脊髓横断面示意图
显示(a)针刺刺激（有髓神经纤维）与(b)伤害性刺激（无髓神经纤维）向背角(c)的投射通路。传导路径经前外侧束(d)继续上行。C区放大图显示针刺刺激如何抑制胶状质细胞反应，从而产生镇痛效应。

图注说明：
SG＝胶状质细胞；T＝传递细胞；I＝中间神经元；＋＝易化作用；－＝抑制作用

这两类纤维均投射至背角中的某种传递细胞——无髓鞘纤维通过胶状质（SG）细胞的短链式连接传递，而有髓鞘纤维则直接投射。有髓鞘纤维还通过侧支连接一种称为’中间神经元’的小型细胞，这些细胞具有对针刺机制至关重要的特性：它们能抑制SG细胞的活性。

传递细胞的轴突交叉至脊髓对侧（进入前外侧束，亦称脊髓丘脑束），并上行投射至脑干网状结构（如图4.2所示）。此处正是针刺节段外效应的起源，具体机制将在下次阐述。

图4.2 中枢神经系统（矢状切面）示意图，显示感觉传入纤维的中枢通路。这些纤维首先投射至脑干，在此激活下行性疼痛抑制调控；继而继续投射至丘脑，从丘脑出发的通路分别延伸至感觉皮层及边缘系统多个区域（包括前扣带回皮层、前额叶皮层、下丘脑及其他中枢）。作用于Aδ纤维和C纤维的不同刺激会差异性激活大脑各靶区。

来自脑干的众多纤维继而投射至中脑和丘脑神经元——这些结构与针刺的中枢调控效应密切相关。

丘脑发出的轴突同时向两个区域投射：

1. 躯体感觉皮层：感知疼痛的感觉特征——包括部位、持续时间和强度

2. 边缘系统：负责疼痛的无意识加工。该系统包含多个重要组成部分，其中尤为关键的是前扣带回皮层（ACC），它负责调控疼痛的情感成分——即疼痛带来的不适感或心理影响

传统疼痛理论（最初由Sherrington提出）认为，组织损伤程度与疼痛强度呈固定关系：只要损伤足以激活痛觉纤维，大脑皮层就会自动产生相应强度的痛觉。

现代研究证实，创伤程度与疼痛强度并非简单对应关系，其表现高度依赖神经系统的即时状态。针对同一损伤的疼痛感知可呈现双向调节：

1. 抑制效应

• 临床现象：重大组织损伤可能不引发疼痛（如战场重伤员）

• 医学意义：这种内源性镇痛机制正是针刺研究的核心靶点

• 临床现象：轻微刺激可引发剧烈疼痛（神经系统过度反应）

• 机制探讨：详见中枢敏化相关内容

我们现在认识到，那些我们可能认为是’疼痛性’的创伤性刺激实际上可能并不会引起痛觉感受。因此，更准确的说法是将这类刺激称为’伤害性’而非’疼痛性’刺激。过去所称的’痛觉传导通路’现在更准确地被称为’伤害性感受通路’，即能够感知伤害性刺激的神经通路。

针刺刺激肌肉和皮肤中的小型有髓鞘（’Aδ’）神经；这些神经通过侧支终末激活背角中的小型中间细胞。中间细胞释放神经调节剂脑啡肽，阻断胶状质细胞中痛觉的传递（来自无髓鞘C纤维的伤害性通路）。脑啡肽的作用可被认为对脊髓背角活动的普遍性抑制（Sandkühler 2000）。该效应被称为’节段性镇痛’，需要数分钟才能形成，但镇痛持续时间可远超针刺刺激时间，甚至可能持续数天。

请注意，相比之下，节段性镇痛也可以通过振动和电等效物或经皮神经电刺激（TENS）产生。这些信号可激活大型有髓鞘（Aβ）纤维，进入脊髓后柱。与Aδ纤维一样，Aβ纤维也具有抑制伤害性刺激传递的侧支——但在这种情况下，通过释放γ-氨基丁酸（GABA）而非甲硫氨酸脑啡肽。这是Melzack和Wall最初描述的门控理论的基础（Melzack & Wall 1965）。

通过针刺实现节段性镇痛，只需刺激与疼痛起源相同脊髓节段的神经。

以一位患有骨关节炎慢性膝痛的患者为例。来自疼痛敏感区域（可能是滑膜、关节囊附着点和软骨下骨）的伤害性刺激通过小型无髓鞘C纤维传入背角，主要在L3/L4和L5/S1水平。（这遵循一般规则：关节的神经支配节段与支配其活动肌肉的节段相同）将针刺入股内侧肌（L2-4）和胫骨前肌（L4-5）将很好地覆盖适当的脊髓节段，而这两块肌肉中有著名的传统针灸穴位即SP10（血海）和ST36（足三里），这并非巧合。

在临床中，通过刺激相邻脊髓节段的神经也可以获得一定的镇痛效果，因为每根传入神经实际上影响不止一个脊髓节段。因此，在相邻脊髓节段增加针刺数量是增强对脊髓节段刺激和缓解疼痛的最佳方式。例如，膝周围的其他经典针灸穴位由相同或相邻脊髓节段支配，通常被纳入膝痛治疗中。这些穴位通常与膝周围的穴位位于同一经脉上，这也就是中国传统针灸’同经穴位’治疗概念——指经脉上穿过关节的远端穴位。

针刺需要保留足够长的时间以更好的促进中间细胞释放脑啡肽。表4.1显示脊髓节段性镇痛的典型标准针刺剂量。

脊髓节段性镇痛可能产生连锁效应，不仅缓解疼痛，还可能导致病情的一定改善。镇痛将逆转任何增加的肌张力，从而鼓励活动，进而改善血流和愈合。针刺镇痛还可能通过减少疼痛相关的神经源性炎症来改善状况。

镇痛效果在几天内逐渐减弱，但可以通过重复针刺来加强，并且在一系列治疗中益处会累积。通过这种方式，即使是慢性疼痛也可以对针刺产生反应。

电针
另一种增强刺激强度的方法是使用电针（EA）——即在针上通以微弱电流。由于初学针刺时不必了解电针知识，且涉及技术性内容，这部分内容将在以后介绍。

我们已了解到针刺通过作用于肌肉骨骼结构的神经来减轻痛觉感知。这些是躯体传入神经，但针刺的作用不仅限于躯体传入神经，还能降低背角对任何传入伤害性信息的反应。因此针刺可抑制来自内脏结构（如肠道、膀胱和子宫）的伤害性刺激。在考虑如何用针刺治疗内脏问题时，需从两方面调整对节段性镇痛的理解：

1. 针刺定位问题：虽然易于在疼痛关节附近进针，但难以直接接近内脏器官。我们需要寻找间接途径。

2. 自主神经反射的存在：躯体结构较少需要考虑自主神经反射。但内脏疼痛会引发强烈反射，通常表现为平滑肌痉挛。针刺能否影响这些反射？

内脏传入神经：解剖与生理

来自内脏的传入神经走行于自主神经中，但在其他方面与躯体神经相似，最终到达背角胶状质。举例而言，胃肠道壁的传入纤维伴随交感神经走行，终止于T5至L1节段。来自下段肠管、膀胱等盆腔结构的部分传入纤维伴随盆神经丛（副交感神经）走行，终止于骶段（S2-4）。

这些传入神经到达背角后向两个方向投射：一是上行至中脑自主神经中枢，二是在脊髓内投射至支配该器官的自主神经传出神经元胞体，这是自主神经反射的基础。这些胞体位于脊髓侧角（见图4.3）。迷走神经的相应胞体位于延髓迷走神经核。各器官的不同脊髓节段水平见表4.2，

图4.3 T1至L2间脊髓横切面示意图，显示内脏传入神经在背角形成突触，并投射至侧角灰质中自主神经传出神经元的胞体。需注意此处白质（代表纵向走行的神经纤维）含量丰富，表明该切面取自胸段高位。

侧角中自主神经细胞胞体的活动既受下丘脑自主神经中枢调控，也受内脏传入神经的节段性反射调节。有证据表明针刺可影响这两个控制系统，但此处我们关注脊髓节段内的机制。

最后还有另一组内脏传入纤维，来自肠道和膀胱的黏膜层。这些纤维伴随迷走神经至延髓孤束核。该核团处理包括味觉在内的多条脑神经信息，但不处理伤害性信息。它投射至下丘脑和脑干中枢，包括内脏运动和呼吸中枢。该系统可能参与感觉与肠道之间的整体生理和心理联系。

会聚现象
每个背角同时接收来自内脏（如肠道）和躯体结构（腹壁皮肤与肌肉）的传入神经。这两类传入通路在背角会聚成单一通路，使得无论信号源自躯体或内脏，大脑接收到的都是同类型信号。因此，腹部器官的疼痛会被感知为源自具有相同节段支配的腹壁肌肉。针灸医师可利用这种会聚现象，通过针刺同脊髓节段水平的肌肉来影响内脏功能（图4.4）。

图4.4 会聚现象示意图：腹壁部分区域与内脏由相同节段水平神经支配。

针刺对自主神经的影响
针刺对自主神经系统产生两种方向相反的效应：

1. 短期效应：进针即刻通常引发节段性交感神经兴奋。例如在花粉症急性发作时，针刺邻近穴位可通过收缩鼻黏膜血管、减轻水肿和抑制黏液分泌，迅速改善鼻通气。该反应与刺激强度相关，可持续至治疗后。

2. 长期效应：通过抑制背角活动，不仅能减轻疼痛感知，还可阻断自主神经反射（如缓解平滑肌痉挛）。与镇痛效应类似，对自主神经反射的调节作用也随治疗次数累积。

针刺还可能通过影响下丘脑等高级中枢调节自主神经活动。

我们现在可以采用一种理性的方法来运用针灸治疗内脏疾病。首先需要明确：针灸可能缓解症状（即疼痛和自主神经反射），但不会改变基础病理。因此，确立诊断对制定正确的整体治疗方案至关重要。

选择治疗靶器官的穴位时，首先通过表4.2确定该器官对应的神经节段水平（内脏皮节），然后选取由相同节段支配（肌节）且可针刺到的肌肉。可选肌肉分为三类：

例如，要治疗子宫（S2/S4节段），我们可以选择针刺趾长屈肌上的穴位，即众所周知的SP6（三阴交）。标准治疗剂量与表4.1所示相同。

在治疗腹部器官时，从理论上讲更倾向于使用腹部穴位：实验室研究表明，刺激腹部产生的反应比刺激其他部位更强烈。

就我们目前的知识水平而言，似乎无法通过特定的针刺手法来专门增强或减弱自主神经输出：或许最好将针灸视为使自主反射正常化的一种干预方式。

需要特别指出的是，我们主要通过交感神经发挥作用。迷走神经无法通过针灸直接干预（尽管有人认为耳部穴位可能例外），唯一可及的副交感神经位于S2至S4节段：这些主要用于调节膀胱排空的逼尿肌收缩。

浅刺治疗方案

尽管我们推荐肌肉层针刺作为调节自主神经功能的标准方法，但部分医学针灸师认为浅刺（仅达皮下组织）已足以缓解腹部症状。这类操作通常直接在疼痛部位施针。

针灸刺激Aδ纤维，其侧支终末可抑制脊髓背角中的伤害感受通路。这一过程涉及脑啡肽的释放。该效应被称为节段性镇痛，被广泛应用于针灸治疗疼痛区域。虽然这种治疗主要针对疼痛缓解，但其效果似乎能带来更广泛的益处。

这种节段性效应也可用于影响内脏疾病的症状，包括疼痛和异常的自主神经反射。躯体与内脏的传入通路在脊髓背角会聚，因此针灸对背角的抑制作用同时适用于躯体和内脏传入神经。为产生内脏效应而进行的深部肌内针刺可在三个部位实施：1）疼痛部位的躯干壁肌肉；2）椎旁肌肉；3）由相关节段神经支配的下肢肌肉。运用皮节、肌节、内脏节和骨节的节段对应概念，有助于制定节段性针灸治疗方案。