引言
足部骨折约占成人下肢骨折的三分之一。通常由挤压伤、足部轴向力或扭转力引起。患者通常表现为受累部位的骨性压痛点和肿胀。负重能力因骨折程度和患者的疼痛耐受度而异。当怀疑足部骨折时，应进行正位、侧位和斜位负重X线检查。渥太华足踝规则可帮助确定急性踝关节内翻损伤后是否需要进行X线检查。许多足部骨折可采用短腿石膏、步行靴或硬底鞋进行治疗。负重情况和固定持续时间取决于骨折的稳定性和患者的疼痛程度。大多数脚趾骨折可采用硬底鞋进行非手术治疗，疗程为2至6周。由于第一趾在负重中的作用，应密切关注，医生应遵循特定的骨科转诊指南。跖骨干骨折采用步行靴或硬底鞋治疗3至6周。第五跖骨近端由于血液供应较差，愈合率各不相同，治疗需根据骨折区域而定。Lisfranc损伤常被忽视，应进行负重X线检查，医生应注意观察跖跗关节是否增宽。当适合非手术治疗时，其他跗骨骨折可采用短腿石膏或步行靴治疗4至6周。常见的足部骨折并发症包括关节炎、感染、骨折畸形愈合或不愈合以及骨筋膜室综合征。
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解剖结构
足部由26块骨头组成。分为后足（距骨和跟骨）、中足（骰骨、足舟骨和楔骨）和前足（跖骨和趾骨）。前足通过跖跗关节与中足相连。这是内侧楔骨和第二跖骨基底之间的滑动关节，对足部稳定性和行走时的力分散至关重要。
图示足部的骨性解剖结构。紫线代表跖跗关节，是前足与中足的分界线。黑线是中足与后足的分界线。
体格检查
足部的系统检查包括观察皮肤和指甲有无肿胀、畸形、开放性伤口或瘀斑。无法完全负重行走可能提示骨折。应系统地触诊足部，特别关注疼痛区域和骨性突起处的局限性压痛。活动度评估应包括踝关节和脚趾的主动和被动活动。神经血管评估应包括触诊足背动脉和胫后动脉搏动、评估毛细血管再充盈以及感觉测试。
影像学检查
当怀疑足部骨折时，应进行足部的负重正位、侧位和斜位X线检查。渥太华足踝规则可用于确定急性踝关节内翻损伤是否需要进行X线检查。中足撕脱骨折可有特定的影像学表现。如果X线检查未显示骨折但临床高度怀疑，应考虑进行计算机断层扫描（CT）。当怀疑软组织（即韧带或肌腱）损伤时，磁共振成像（MRI）可能有帮助。如果无法进行CT或MRI且临床高度怀疑骨折，在7至10天后重复X线检查前可假定为骨折。
治疗
前足：趾骨骨折
趾骨骨折占下肢骨折的3%-8%。通常由轴向负荷（“踢到” 脚趾）或挤压伤引起。大脚趾是最常见的骨折脚趾，由于其在负重、平衡和行走时蹬地中的作用，相关发病率较高。这种骨折也更可能需要手术干预。如果骨折移位，可能出现脚趾畸形。当受累脚趾的甲床与相邻脚趾或对侧足部的同一脚趾不在同一平面时，提示可能存在旋转骨折畸形。
大脚趾
最初，大多数大脚趾骨折可采用步行靴或短腿步行石膏治疗2至3 周，随后再进行2至3周的邻趾固定并穿着硬底鞋。转为限制性较低的治疗方式的决定应基于骨折部位无疼痛。如果疼痛持续，应在损伤后1至2周重复X线检查以评估愈合和骨折稳定性。
挤压伤所致的大脚趾骨折。（A）正位视图显示关节受累小于25%。（B）侧位视图显示无明显移位。（C）斜位视图。
小脚趾
稳定、无移位的趾骨骨折采用非手术治疗，将骨折的脚趾与相邻脚趾进行邻趾固定。穿着硬底鞋（如网球鞋或步行靴）或术后鞋，直至压痛点消失，大约在损伤后3至6周。在初始损伤后1至2周应重新评估疼痛。仅在无改善时才需要重复X线检查。如果疼痛控制不佳，医生应考虑使用步行靴或带趾板的短腿步行石膏。
转诊指征
转诊指征包括神经血管损伤、污染伤口或开放性骨折。小脚趾骨折很少需要手术干预，但如果任何脚趾骨折存在旋转迹象、移位的关节内骨折、严重挤压伤或涉及超过25%的指间关节面，应转诊患者。
前足：跖骨骨折
跖骨骨折由轴向负荷、扭转力或挤压伤引起。沿跟骨方向对跖骨施加轴向负荷（即向受累跖骨方向推相应的脚趾）通常会在骨折部位引起疼痛。
第一跖骨干
第一跖骨因其与大脚趾相连，对负重和行走至关重要。无移位的第一跖骨骨折可采用短腿步行石膏、步行靴或硬底鞋治疗3至6周，负重程度以患者耐受为宜。应在1至2周后进行X线随访，以确保对位良好，然后在损伤后4至6周再次检查。移位、粉碎性、关节内或开放性第一跖骨骨折的患者应转诊。
第二至第四跖骨骨干
除非存在多根跖骨骨折，否则该组骨折移位罕见。非手术治疗包括采用短腿步行石膏、步行靴或硬底鞋固定3至4 周，负重程度以患者耐受为宜。移位超过3至4mm 或成角超过10度需要复位和转诊。其他转诊指征包括多根跖骨骨折、开放性骨折或无法复位的骨折。
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图示渥太华足踝规则。
第五跖骨干
第五跖骨干骨折通常为斜形和螺旋形。最近的文献支持，无论移位情况如何，只要无旋转畸形，均可采用非手术治疗。两项分别包含33例和37例患者的回顾性病例系列报告显示，所有骨折均愈合，功能结局良好，平均愈合时间为8.3至12.3周。根据患者舒适度，采用步行靴、硬底鞋或普通鞋进行固定，活动程度以患者耐受为宜。这些研究支持初始固定4周并允许耐受负重的治疗方法。主观疼痛评分可指导后续治疗。转诊指征包括需要复位和6个月后骨折不愈合。
扭转伤所致的第五跖骨干骨折。（A）正位视图及（B）侧位视图显示轻微移位，无成角。该损伤采用硬底鞋治疗，负重程度以患者耐受为宜。此患者有既往足部手术的术后改变。
第五跖骨近端
第五跖骨近端骨折的治疗基于解剖骨折区域、相关损伤和患者个体特征。这些骨折按区域分类。
图示第五跖骨基底部骨折的分区。
1区骨折称为结节撕脱骨折。治疗包括穿着硬底鞋或短腿步行石膏或步行靴，负重程度以患者耐受为宜；石膏固定应限制在2周内，以确保尽早恢复活动度。总治疗持续时间由症状决定，患者通常在4至8周内愈合。如果疼痛持续超过6周，应重复X线检查以确保充分愈合。
2区（Jones）骨折发生在干骺端-骨干交界处。该交界处位于第四和第五跖骨关节处。损伤机制是足部跖屈时外侧受到外伤性强制内收力。这些骨折由于血液供应较差，存在不愈合和愈合缓慢的风险，因此应考虑手术治疗。保守治疗包括短腿非负重石膏固定6周，随后根据影像学和临床愈合情况，使用短腿非负重石膏或可控踝关节活动（CAM）靴进行1至6周的保护性负重。
3区骨折发生在骨干近端1.5cm处，最常见于该区域的微损伤。手术治疗与2区骨折相似。然而，由于3区损伤的性质，非手术治疗时间更长，需严格使用短腿非负重石膏固定长达20周。
撕脱骨折移位大于2至3mm的患者应转诊。对于2区或3区骨折的活跃患者，应强烈考虑转诊以降低不愈合风险。在一项纳入237例2区骨折患者的系统综述中，121例非手术治疗患者的不愈合率为11%至50%，而116例手术治疗患者的不愈合率为0%至11%。采用非手术治疗的2区骨折患者如果在3个月时出现不愈合，应转诊。
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中足骨折（跖跗关节、足舟骨、骰骨、楔骨）
由于许多韧带稳定跗骨，中足骨折是最不常见的足部骨折。
损伤机制是轴向负荷导致跖屈足内翻（例如，从高处跳下落地、从路边台阶崴脚）或直接创伤。这类骨折较隐匿，可能在影像学检查中漏诊，导致慢性疼痛、不稳定和足弓塌陷。足背内侧触痛应增加对足舟骨骨折的怀疑。中足肿胀（尤其是第一跖跗关节内侧缘）和足底瘀斑提示可能存在跖跗关节损伤。
跖跗关节复合体损伤包括关节韧带断裂，可伴有或不伴有相邻跗骨骨折。跗骨骨折提示损伤更广泛，必须仔细评估。稳定的跖跗关节骨折可采用短腿非负重石膏或步行靴治疗4至6周，随后使用短腿负重石膏或步行靴治疗2至4周。
Lisfranc损伤。（A）正位视图显示斑点征（箭头所示），即第一和第二跖骨之间存在骨性碎片，提示Lisfranc韧带撕脱。（B）斜位视图。该损伤采用手术治疗。患者同时存在第四跖骨近端骨折。
据估计，20%的Lisfranc损伤最初被漏诊；大多数Lisfranc损伤不稳定，需要手术治疗；非手术治疗仅适用于手术候选条件差的患者和无影像学异常发现的患者。
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撕脱性和无移位的足舟骨体骨折可采用短腿步行石膏或步行靴治疗6至8周，负重程度以患者耐受为宜。如果患者行走时肿胀明显或疼痛剧烈，由于可能发生严重的韧带损伤，初始4至6周可考虑非负重。如果有愈合迹象，足背撕脱骨折和结节骨折患者可在4周时转为硬底鞋。骰骨和楔骨骨折采用短腿步行石膏或步行靴治疗6周，随后再进行6周的足弓支撑。粉碎性、明显移位或涉及多块骨头的中足骨折患者应转诊。
后足（跟骨）
跟骨是最常见的跗骨骨折部位。这些骨折由骨的轴向负荷引起，通常是高处坠落的结果。检查时， 足跟疼痛明显，足跟和足弓处有瘀斑。
无移位且不累及超过 25% 跟骰关节的跟骨骨折可采用非手术治疗，使用短腿非负重石膏或步行靴固定4至6周。粉碎性、移位或6周后出现不愈合的后足骨折需要转诊。
足部骨折并发症
并发症包括关节炎、感染、畸形愈合或不愈合以及骨筋膜室综合征。关节内骨折发生远期关节炎的风险增加，开放性骨折发生急性感染的风险增加。如果因明显移位或成角担心畸形愈合，应在1周时重复影像学检查。虽然足部任何骨骼都可能发生不愈合，但最可能发生在第五跖骨2区。由于导致跟骨骨折的创伤力较大，高达10%的病例可能发生骨筋膜室综合征。第一跖骨骨折也有发生骨筋膜室综合征的风险，因为其靠近足背动脉，可能导致出血和肿胀增加。石膏固定前和固定后1天进行神经血管检查可发现早期神经血管损伤。必须教育患者报告石膏不适、麻木刺痛或皮肤变化。
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