入 路
外 踝
从外侧纵行皮切口进入，腓肠神经走行偏后方，外侧没有特别需探查或保护 的组织，只要避免不必要的皮下组织剥离，注意保护软组织即可。皮切口的远端 要适当超过外踝以远水平，近端的切口根据内固定方法，必要时可向近端延长。 确定骨折部位后予以复位，必要时纵行切开骨膜，游离骨折端(图 1)。注意在 下胫腓关节水平处，骨膜与下胫腓前、后韧带联合成一体，剥离并非易事，可用 尖刃刀或电刀审慎剥离。
内踝
沿内踝前缘纵行切口，从该切口可在前内侧观察踝关节有无软骨损伤或复 位后的关节面情况(图 2)。与外踝同样，要避免进行过度的皮下组织剥离。 同样，皮切口的远端要超越内踝以远水平，近端切口根据需要可随时向近端延 长。内踝复位相对比外踝容易，尽量减少骨折部周围的骨膜剥离。尽量减少关 节囊切开，关节内有软骨碎块或血肿时要彻底清洗和清除。
切开复位
◇ 外踝
对这类骨折应先行外踝复位。受伤机制如为内翻应力，则外踝远端附近多为 横骨折[1]。将远端骨折块向近端挤压较容易复位。但是多数情况下，受伤时也有 旋转应力参与，应力向包括下胫腓关节在内的腓骨近端释放后形成不稳定的斜形 骨折[1]。此时，远端骨折块因周围软组织紧张而向近侧移位，因此复位时首先应 将远端骨折块向下牵引，重建腓骨长度，然后对合骨折面进行复位(图 3)。如受 伤时间久，已有瘢痕形成时，远端骨折块向下牵引困难，可剥离两骨块骨膜以增 加活动度。
骨折复位后直到内固定结束，一直要用复位钳把持，或用克氏针临时固定维 持复位。
图 1 外踝骨折部显露
图 2 内踝骨折部显露(从踝关节前内侧)
图 3 外踝骨折复位
手术技巧及注意事项
远侧骨折块向下复位不足时易残留踝关节不稳定，引发创伤性关节炎。因 此，确实重建腓骨长度非常重要[2]。粉碎骨折常常难以解剖复位，特别是 容易出现腓骨的短缩，可在术中拍摄健侧踝关节，参照对侧踝尖端高度， 以其作为患肢远侧腓骨向下牵引的标准。
内 踝
从内踝外表面不能看见骨折内侧出现的台阶，可在关节囊上切一小切口对关 节内进行观察，要确认软骨面没有台阶[3]。复位后用骨钳子把持骨断端，或用 克氏针临时固定维持复位。
外踝
骨折块较小时，可用2枚克氏针从外踝远端向近侧打入。近端骨块制作骨孔 后穿入钢丝，套过远端克氏针，行“8”字加压固定，即所谓的张力带钢丝固定 (图4a) 。
骨折块较大时几乎都是斜骨折，可用1~2枚拉力螺钉垂直骨折线局部固定。一 期手术治疗时，可应用1/3管状接骨板固定或其他腓骨用接骨板固定(图4b )。
接骨板固定时，外踝部软组织较薄，为减少术后金属刺激症状的主诉，可对 接骨板折弯塑形以适合腓骨远端的形状。此外，为使接骨板远端的螺钉不突 出到关节内，应使用长度不超过对侧皮质的松质骨螺钉。
内 踝
从远端向近侧打入空心螺钉加压固定。如担心1枚螺钉固定后骨块会有旋转时，可追加1枚克氏针或螺 钉控制旋转，使骨折固定更确切(图 5)。
图4 外踝骨折内固定a.张力带钢丝内固定 b.接骨板螺钉内固定
手术技巧及注意事项
为使螺钉不突出到踝关节内，术中可通过X 线确认空心螺丝钉的导针位置， 合适后再行螺丝钉固定。
难点
注意三角韧带断裂的情况!
即使无内踝骨折，内侧损伤时也可能有三角韧带断裂发生。外踝复位固定 完毕后，如触诊踝关节有外翻不稳定，X 线透视时见距骨体部内壁与内踝关节 面距离加大，不匹配，这时就需要修复三角韧带。
内侧显露后可行韧带缝合，但大多情况下，内踝韧带附着点有撕脱骨折损 伤，可应用带锚钉的韧带进行内踝缝合(图 6 )。
图5 内踝骨折内固定
图6 修复三角韧带
后踝入路
后踝骨折如果累及后方关节面的骨折块超过25%时，就有行接骨术的手术指 征。几乎所有后踝骨折都伴随有下胫腓后韧带牵拉而产生的外踝撕脱骨折[1。 外踝正确复位内固定后，后踝骨折多数可自动获得复位。不管何种理由，如手法 复位不充分，可从内踝后方加一纵切口，从踝管进入，将屈肌腱群和血管神经束 向前方牵引并保护，从内踝后方到达后踝内面(图 7)。
切开复位
外踝复位固定后，再用X线透视观察侧位像，如骨折部仍有明显的台阶或间 隙就应再行复位。
首先，用空心螺钉的导针2枚，从后方经皮插入，贯穿跟腱后直接打入后踝 骨折块后方的骨皮质，然后把持导针作为杠杆，撬拨骨折块进行复位。待X线透 视下确认复位后，将导针向前打入远端胫骨予以固定(图 8)。
如因受伤时间长等情况，复位出现不良时，也可应用前述的后内侧入路，在 直视下剥离骨折部周围的骨膜进行复位，从前方或后方经皮打入空心螺钉的导针 进行临时固定。
内固定
利用复位时打入的导针进行空心螺钉固定。由于松质骨螺钉对骨折部有加压 作用，因此，螺钉打入方向从前方或后方都可以。
图7 从后内侧显露后踝
图 8 后踝骨折复位及固定
手术技巧及注意事项
从后方经皮打入导针或拧入螺钉时，因内侧有血管神经束，外侧有腓肠神经 走行，故在正后方纵行小切口贯穿跟腱打入是安全的(图 8 )。
后踝骨折有时尽管没有下胫腓后韧带牵拉造成撕脱骨折，但偶尔也会有下 胫腓前韧带牵拉造成的胫骨远端前外侧的撕脱骨折，以及下胫腓前、后韧带实 质部断裂引起的下胫腓分离。因此，术前充分的CT 分析研究是重要的。前者 可行骨折块螺钉固定( 图 9a ) 或锚钉韧带缝合固定( 图 9b )。 后者可通过螺 钉进行8~12周的短期下胫腓间固定( 图 1 0)。
图9 胫骨远端下胫腓前韧带附着部撕脱骨折的固定a. 螺钉固定 b. 锚钉韧带缝合固定
图10 下胫腓分离行螺钉短期下胫腓间固定