2025年版ASE超声心动图
评估左室舒张功能指南解读
冉海涛
重庆医科大学附属第二医院超声科
今年7月3日，ASE发布了最新版超声心动图评估左室舒张功能障碍指南，2009年ASE首次推出该指南［1］， 2016 年进行了第一次更新［2］，2025 年版是第二次更新［3］。
2009 年版指南首次系统性介绍了左室舒张功能的基本知识、超声评价指标及舒张功能分级的依据和如何进行分级。该指南将评估对象分为左室射血分数（LVEF）正常和减低两类，分别采用不同的指标评估，舒张功能的分级又采用其他指标，评估和分级过程需要 3 个思维导图才能完成，指标较多，不易掌握，临床可操作性不强，也较少使用。
2016年进行了第一次更新，为了简化评估过程和增加临床可操作性，该版指南对评估指标进行了精简，思维导图进行了简化，虽仍然将患者分为LVEF正常和减低两类，但将 LVEF 减低患者的舒张功能评估与分级整合为 1 个思维导图，整个评估和分级过程使用 2个思维导图即可完成（图 1，2）。该版指南相对简化，临床可操作性更强，目前在国内正被广泛接受和推广使用。
图 1 LVEF正常患者左室舒张功能不全评估流程图（2016年版本）
图 2 LVEF减低患者及LVEF正常的心肌疾病患者左室充盈压、左室舒张功能分级评估流程图（2016年版本）
2025 年最新更新版本最大的特点就是不再区分患者LVEF是否正常或减低，仅用1个思维导图就能完成评估和分级全过程，较前更简便。同时，将首选评估指标进一步优化为二尖瓣环舒张早期运动速度（e’）、二尖瓣口舒张早期峰值血流速度与e’比值（E/e’）和三尖瓣反流峰值速度（TR）3项，将二尖瓣口舒张早、晚期峰值血流速度比值（E/A）降为次级指标，同时次级指标中新增加了左房存储器应变（LARS）。
最新指南将舒张功能的评估分为 2 个步骤，首先评估反映左室松弛功能受损的指标 e’，然后再评估反映左房/左室重构和左房压（LAP）升高的指标，如E/e’、LARS、E/A、左房容积指数（LAVI）。舒张功能不全的判断标准为：如果 e’减低，同时反映左房/左室重构和 LAP 升高的指标中至少 1 项指标阳性；如果 e’正常，则要求步骤二中评估指标中至少 2 项以上指标阳性（图3）。
新版指南舒张功能评估与分级的思维导图见图 4，具体过程如下：
图 3 左室舒张功能评估步骤图
图 4 左室舒张功能评估和分级思维导图
1. 首先获取3项首选评估指标：e’、E/e’、TR。
2. 如果3项指标均正常，提示LAP正常，则舒张功能正常。
3. 如果3项指标均异常，提示LAP升高，患者存在舒张功能不全；再结合次级指标E/A，若E/A<2，则舒张功能不全分级为2级，若比值≥2，则分级为3级。
4. 如果 3 项指标中仅 e’减低，此时若 E/A≤0.8，提示患者LAP正常，则确定为舒张功能不全1级。
5. 如果 e’减低且 E/A>0.8时，则应参考其他指标；同样，如果仅 PASP、E/e’异常，或上述任意 2项指标异常，均需结合其他次级指标进行评估。此时，只要次级指标中任意 1 项指标异常，均提示患者 LAP 升高。然后，再参照第3条LAP升高的情况，根据E/A进行舒张功能不全分级
6. 其他指标包括：LARS、肺静脉收缩期与舒张期速度比值（S/D）、LAVI，或者可用等容舒张时间（IVRT）来替代前述指标。如果上述指标无法获得，或者不可靠，则需再补充其他指标，如肺动脉瓣反流舒张期速度、肺动脉舒张压、二尖瓣前向血流L波速度、Ar-A持续时间等。
7. 如果符合上述第 2、4 条标准，静息状态下LAP正常，但患者存在心脏形态和功能异常的指标和/或临床症状，则建议进行舒张功能负荷试验。
最新指南建议对于不同年龄段患者，采用不同的e’诊断左室松弛功能受损（表1）。
指南也特别强调了不适用情况：包括严重的原发性二尖瓣反流、二尖瓣狭窄、中度及重度二尖瓣钙化、心房颤动、心脏移植术后、非心源性肺动脉高压、心包缩窄、心室辅助装置患者、二尖瓣修复、二尖瓣置换或经导管二尖瓣缘对缘修复等。
指南也详细介绍了一些特殊情况下舒张功能评估方法，包括心脏瓣膜疾病、心脏移植、肺动脉高压、房室及束支传导阻滞和电复律、限制型心肌病、心包填塞、肥厚型心肌病、心房纤颤。
该指南今年7月刚发布，学习和应用时间短，难免存在理解偏差甚至错误，不对之处敬请指正。
参考文献
［1］ Nagueh SF，Appleton CP，Gillebert TC，et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography [J]. J Am Soc Echocardiogr，2009，22：107-133.
［2］ Nagueh SF，Smiseth OA，Appleton CP，et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography：An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging [J]. J Am Soc Echocardiogr，2016，29：277-314.
［3］ Nagueh SF，Sanborn DY，Oh JK，et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography and for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Diagnosis：An Update From the American Society of Echocardiography [J]. Am Soc Echocardiogr，2025，38（7）：537-569.
专家简介
· 主任医师/教授、博士生导师
· 中国超声医学工程学会副会长兼超声分子影像分会会长
· 中国医师协会超声医师分会副会长
· 海峡两岸医药卫生交流协会超声分会副会长
· 重庆超声医学工程学会会长
· 现任重庆医科大学医学影像系主任兼超声影像学教研室主任、超声影像学研究所所长、超声分子影像重庆市重点实验室主任、分子影像与精准治疗重庆市教委重点实验室主任、附属第二医院超声科主任、《临床超声医学杂志》主编
· 研究领域为超声分子影像与靶向精准治疗，是我国最早从事该领域研究的学者之一。并带领团队创建了目前为止国内该领域唯一一家省部级重点实验室，成为我国该领域学术高地和研究中心，研究水平处于国内领先。主持国家级科研项目6项，包括自然科学基金重点项目1项，面上项目5项，国家支撑计划子课题1项，省部级科研课题十余项。发表各类学术论文200余篇，主编及参编各类学术专著与教材18部。获国家发明专利10项，国际发明专利1项，实现成果转化2项等。