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大家好，今天和大家聊聊日本医改。

这两天听了一档关于日本医改的博客——《日本医疗体系的崩溃与重生》，总时长两小时，文案有三万多字。

听完之后，我最大的感受是世界像一个莫比乌斯环，养老、医疗、教育三座大山，甭管你是谁、是什么制度、有多厉害，只要人均超过一万美元，你都要来一场愚公移山。

日本医改几十年踩过的坑、趟过的河，清晰映照着我们正在经历的挑战，与其说是邻国的 “医疗往事”，不如说是递给我们的一面镜子。

今天，咱们就顺着日本医改的时间线，看看这个曾被预言 “15 年财政破产” 的医疗体系，如何在崩溃边缘完成重生。

全民医保

日本早在1958年就颁布了《国民健康保险法》，并在1961年开始推行全民医保。

在日本，如果没有健康保险，接受诊疗时需要支付高昂的医疗费用。

而加入国民健康保险后，保险会承担70%的诊疗费用，个人只需支付剩下的30%即可接受诊疗。

各国的医保制度，你会发现大家的思路特别相似，那就是建立一个兜底机制。

其中，60%-80%的费用由保险支付，个人只需支付较小比例。

前段时间家里人生病，我发现海口市还有一个隐藏兜底——在基本医疗保险外，还有大病保险。

只要参与了基本医疗保险，就会自动购买大病保险。

医保报销完之后，个人自付如果超过8000元，就会触发大病保险。

再报销60%-90%不等。

如果是特困人员、低保对象和农村返贫致贫人口医疗费用报销起付线降低50%、取消封顶线、报销比例提高5个百分点。

也就是超过4000元就可以触发大病保险，可以二次报销65%-95%不等。

兜底机制对整个社会的最大贡献，不仅是防止了多少人返贫，更在于有效促进消费。

打个比方，过去我对看病的认知是，生一场大病要花十几万、二十几万，而现在只要花半个月工资、一个月工资，那我肯定会减少储蓄。

因此，在90年代，日本人均消费占人均GDP是非常高的，可以达到50%以上。

除了设立兜底机制，日本政府还具有前瞻性地提前建立了养老体系。

1963年，颁布了《老人福祉法》。

在这个时间点，社会结构仍然非常年轻，第一代婴儿潮（二战后出生，700万人）还没有成年。

相当于提前40-50年去搭建养老体系的地基。

1970年，当老龄化率刚达到7%时（刚刚进入老龄化社会），日本政府因为担心医生不够用，提出了“一县一医”战略，计划将医生数量翻倍。

最终，花了15年的时间，把医生总数从10万增加到20万。

费了老大劲把医生数量提上去之后，日本政府突然来了一脚大刹车，宣布“医疗过剩”，要求在90年代减少医生数量10%。

我们从上帝视角看，当时日本人口1亿人，医生占人口的比例为1:500。

医生人数远低于今天我们的 1:343和西方的 1:280。（2021年数据）

今天医生的工作强度怎么样，我们多多少少都略有耳闻，1:500这个比例，医生肯定是被当驴使的，那为什么还要瘦身呢？

其实，日本政府的判断也并没有错，当时确实不需要太多医生。

因为在轻度老龄化社会（老年人口占7%）中，老年人相对年轻，他们实际上并不需要频繁就医，因此对医生的需求也不高。

但是，重度老龄化社会（老年人口占20%以上）局面就完全不一样。

人一旦进入到70岁，身体机能开始出现了退化了，可能需要经常体检或者长期用药，经常跑医院，每月医药的支出就会变多。

到了80岁，慢性病陆续找上门，住院更是家常便饭。

错误的判断，让日本医疗体系付出极高的代价。

错判的代价

第一，医生一个人当两个人用。

本来医生与总人口的比例（1:500）就已经很低了，看病需求多了之后，一名医生开始从一头驴变成两头。

1994年，日本医生缺口接近50%，相当于是一个医生，要干两个医生的活。

1995年厚生省（当时日本负责保障国民健康、推动社会福利事业发展的重要部门。）统计，有四成医生每周的工作时间，超过80个小时的过劳死危险线。

80个小时是什么概念呢？

一周工作七天，要11.4小时；一周工作五天，就得16小时。

第二，床位不够用了。

由于慢性病需要长期住院治疗，14%的老年人口竟占用了60%的病床资源，甚至有20%的老年患者住院时间超过一年。

院长办公室、手术室、食堂的位置，这些老人比新来的实习生还熟。

这哪是医院，分明是养老院。

第三，医疗费暴增。

人老了毛病就多，毛病多了就要去医院，去医院挂个专家号很合理吧？

住院时间和就诊人数都在上升，导致需求激增，进而引发医疗费用迅速上涨。

1992年日本医疗财政支出是22万亿，三年之后，突破27万亿大关，年增长率是7%。

要知道那会儿“日本失去的三十年”已经开始了，经济上已经没有任何增长了，但是医疗费用还在大步向前。

当时流传着一个说法，如果不想办法改善医疗费，日本财政将会在15年内破产。

于是，日本第一轮医改启动，想要通过改革，拯救岌岌可危的医疗体系。

第一次医改

第一步，新医师评审制度。

如果你作为患者，你该怎么给医生打分呢？

肯定是谁把我的病治好，我就给他好评。

然而，当时日本医改评价好医生的标准是：用最少的钱把人治好。

治病花钱太多了，扣你工资；花钱少了，给你额外的奖励。

频繁使用高价药物救治病人也被视为错误。

在这种制度下，廉价药物被过度使用，公立医院质量飞速下降，患者与医生的矛盾与日俱增。

1995年，医闹300起，2000年医闹3000起，短短5年间增长了10倍。

在这件事中，医生也非常无辜，他们首先是人，其次才是医生。

首先要吃饱饭，其次才是救人。

面对时代的车轮，他们不想被碾压，就得上车，别无选择。

医生看病提高效率之后，医疗费确实立马降了下来。

刚刚年增长率不是有7%吗？

改革后，医疗费年均增长直接降到了2%以内。（注：这块的医疗费和上文提到的医疗财政支出不知道是不是同一项目，如果错误，欢迎指正。不过医疗费用确实相比过去大幅下降。）

第二，仿制药替代。

当年，日本为了降低医疗费用，也进行过大规模的集采。

集采天然会把很多原研药排除到市场外，因为原研药的研发成本特别高，但是它对仿制药特别有利。

仿制药没有研发成本，一比一的复制粘贴即可。

有些仿制药的价格可以是原研药的十分之一。

关于仿制药，大家最关心的是其疗效。针对这一问题，我查阅了一些资料，想在这里与大家分享。若有不当之处，欢迎指正。

前阵子有个话题叫三分钱、6分钱的药你敢不敢吃？

在20年前，有一味药叫「氨苯砜」。

在 UpToDate 的相关疾病页面上，氨苯砜的解释是“已成功应用于多种以中性粒细胞浸润为特征的皮肤病，被认为是治疗LABD（线状 IgA 大疱性皮病）的一线治疗药物。”

丁香医生记录过LABD患者服用氨苯砜的效果：

就是这种“特效药”，后来没有人生产了，因为太便宜了。

6分钱的药20年前就有人吃了，而且效果还非常不错。

我的理解是，药物的疗效一定经过专家组的严格审核，确认合格后才会提供给我们使用。

集采最令人担忧的并非药效，因为药效问题相对容易解决，最关键的是它削减了企业的利润。

企业没有利润就会出现两种情况，第一宣布破产，第二铤而走险。

当年日本就曾爆发过著名的“药害艾滋事件”：化血研、绿十字等药企长期使用未经灭活处理的血液原料，导致超过1600名患者感染艾滋病，约 600人因此死亡。

自从实施集采后，医疗费用确实有所减少，日本药品的费用占比从最高的38%降至不到20%。

第三，医疗控费。

1998年，日本厚生省引入按病种付费（即DRG）制度。

知道我为什么开头会感叹世界是一个莫比乌斯环了吧，DRG是美国传过来的，后面日本用，现在我们用。

简单来说，DRG就是医保根据疾病类型，设置固定的报销上限，超出部分则由医院承担。

但我们上面说过，日本的患者群体以老年人为主，病情复杂且多伴随慢性疾病。

这使得实际治疗成本，往往超过限额，医院被迫承担损失。

这一点和医生的评价标准遥相呼应，监管把控费任务给到医院，医院再把任务转嫁给医生。

最后，医生承担了所有的骂名。

在厚生省三拳重击之下，直接给日本的医疗系统给干蹦了。

不过不得不说，厚生省的目的是达到了，医疗费用确实降下来了，不是小降，是大降。

90年代第一轮医改后，医疗费用增速开始放缓

但是，这种“大好”的局势也没持续多久，就像我们刚刚列举的三项措施，每一项都埋着雷，稍有不慎就会被引爆。

新医师评审制度：2000年，日本3000名公立医院医生辞职。

仿制药替代：到1996年，日本医药行业整体利润率降至6%（有种说法是4%），而竞争最激烈的仿制药市场连续三年全行业处于亏损状态。

每年报告的这种药物的不良反应暴增至1.6万起（80年代只有2000起）。

医疗控费：全国四分之三的公立医院，都存在一定的亏损现象。

接下来，是厚生省的排雷过程，其中有很多我们可以学习和借鉴的方面。

我们经常说理财不可能三角，实际上在医疗上也有不可能三角——不能同时拥有医疗的质量、医疗的效率跟医疗的价格都优质的医疗体系。

美国选择质量高、价格贵，牺牲效率的精英路线，所以它们的原研药、创新药遥遥领先，但是随之而来的是高额的医疗费用。

而日本的路线是高效率、低价格，牺牲质量（牺牲创新）的平民路线，更适用于像我们这样发展中国家的体质，毕竟便宜就是最大的民生。

他们怎么做的？

第二次医改

第一，分诊制和社区化。

医疗资源是最容易产生错配的资源。

以我的就医习惯为例，我不管是感冒发烧、还是失眠，都会第一时间选择三甲医院。

一方面，三甲医院离我家近，一公里左右；另一方面是觉得三甲医院的医生质量高。

那其实像我这种情况，社区医院能不能解决呢？

当然可以，社区医院其实离我更近，只要500米，但是我对社区是不太信任的，因为我思考方式是：三甲医院比社区医院好，所以我要去三甲医院，而不是想着，社区医院可以治好我的病，我去社区医院。

大家仔细琢磨一下这两者的区别，我有更好地选择，就会选择更好的。

那日本政府是怎么做呢？

我就给你一个选择，去社区看病。

第二轮医改，它们把医疗体系分成三级，分为一次、二次和三次，既层级错位，又功能协同，促进优化卫生医疗资源配置。

一级医疗区域为居民提供门诊服务，按市町村划分。

二级医疗区域主要提供住院服务，设立时考虑人口密度、交通状况、社会经济发展和患者流动等因素。

三级医疗区域主要提供高精尖的住院服务，基本不设门诊（除非转诊），按都道府县划分。

在分级的医疗体系下，你是无法直接联系到大医院的，而是需要诊所的介绍信才能去大医院看病。

对没有家庭医生转诊介绍信的，直接前往医院就诊的患者额外多收取诊金。

如此一来，大医院的医生就可以从中解放出来，专心治疗更多的疑难杂症。

第二，提高仿制药企业的利润。

之前我看到一句话很有意思，他说日本政府干预的目的是为了降低居民用药的成本，但是它越干预，居民越看不起病。

原因就在于刚刚我们说的，企业无利可图，在无利可图的情况下，药企就是一潭死水。

为此，针对三种创新药：First-in-Class、Best-in-Class、me-too药物采取分别定价，不再是过去一刀切，只要仿制药，不给原研药一点活路。

First-in-Class，即我们所说的原研药，由于研发成本较高，为了激励药企的研发积极性，在采购时不能像在菜市场砍价一样，而是要根据成本定价，涵盖整个研发周期的费用，并在此基础上给予较高的溢价。

Best-in-Class、me-too药物在原研药的基础上实现了临床疗效、安全性或给药便利性的改进，也就是说它不是一味的模仿，而是有创新的。

那日本政府就会根据不同的创新，给到不同的溢价。

摒弃过去一刀切定价模式后，日本药企迎来一个较大的发展，日本前十大药企，利润率得到较大的提升，2021年平均利润率达到了10%左右。（1994年全行业利润率不足6%）

第三，放弃DRG，改用DPC。

DPC诊断群分组以患者住院病床日数、诊断和临床处理为依据，根据病床日的不同，按不同的支付标准定额支付。

这种设计也是从日本老年病人多，住院时间长的特点出发，力求缩短不合理的住院时间。

DPC制度不仅能够减少患者的住院时间，还促进了日本DPC住院药品中仿制药的替代。

数据显示，日本的仿制药替代率期间从2005年的32.5%上升到了2020年的84.4%。

这块由于咱们也不是专业的，就不过多进行展开，简单理解一下它的目的即可，不管是日本的DPC，还是我国的DRG、DIP（以按病种分值付费），本质来说都是精细化的控费方式。

日本的经验与教训，为我们提供了珍贵的参照坐标。

这场改革，给我比较大的启发是：

第一，一定要积极参与全民医保，因为从设计逻辑上看，它可以给我们提供极高的杠杆，给不确定的生活带去确定的托底。

第二，无论是提前40年布局养老立法的前瞻性，还是在仿制药定价上 “从一刀切到分类施策” 的纠偏智慧，本质上都是在 “保障民生” 与 “体系可持续” 之间寻找动态平衡。

鉴于我们和日本的医疗体系都是政府深度参与的，在效率、价格、创新不可能三角中，医疗资源大概率会往效率、价格倾斜。

想要创新药，想要突破社保和DRG的朋友们，需要考虑的问题是：

如果你选择不通过医保体系来支付医疗费用，那么你就需要寻找其他的保险方案来支持你的治疗计划。

在这种情况下，你需要了解哪些保险能够在不使用社保的情况下，提供足够的报销额度和范围。

此时，中端医疗险和高端医疗险可以作为有效的补充。

因此，建议大家重新审视自己的医疗险需求。

第三，真正的改革智慧，从来不是颠覆重来，而是像修缮古建筑般——既要保住 “全民医保” 的梁架根基，又要在 “控费”“提质”“增效” 的榫卯之间，不断敲打校准。

正如开头所说，当人均 GDP 迈过万美元门槛，每个国家都要面对养老、医疗、教育的 “莫比乌斯环”，但只要始终把 “人的需求” 放在圆心，这场愚公移山式的改革，终将在代际接力中凿出光亮。

【参考资料】

1.日本医疗体系的崩溃与重生：医院、药品、医保三角困局的一种解法；

2.日本为什么放弃DRG，改用DPC？对中国有什么启示？

3.日本90年代医疗崩坏史，老龄化与财政的大困局；

4.对集采和仿制药说’NO’的都来看看，事实到底是什么？

5.创新药类别科普；

6.6 分钱一片的救命药，中国没有药厂生产；

7.日本医疗崩溃30年；

8.在日本生病怎么办？日本就医实用指南：一篇带你了解“分级制度”与科室划分！

9.日本90年代医药改革的教训，一场大控费引发的医药行业雪崩；

10.国金证券：海外复盘：日本医改控费路线图与医药产业命运思考；

11.回顾日本医疗10年崩溃史，中国能避免吗？