主动脉夹层 CT 诊断精华：真腔假腔的鉴别要点与误区！
作为影像三人行，我们始终致力于为放射科同仁提供最实用、最贴近临床的影像诊断技巧。在主动脉夹层的影像诊断中，准确区分真腔与假腔是制定治疗方案、评估预后的关键环节，尤其在介入治疗日益普及的今天，这一能力直接影响手术规划与患者安全。本文基于经典研究成果，结合临床实践，系统梳理主动脉夹层中真腔与假腔的 CT 特征，为放射科医生提供可操作的鉴别思路。
一、临床意义：为何必须精准区分真腔与假腔？
主动脉夹层是主动脉壁内膜撕裂后，血液进入中膜形成的真假两腔分离状态，急性期死亡率极高，及时准确的影像诊断是改善预后的核心。对于放射科医生而言，区分真腔与假腔的价值体现在三个方面：
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治疗决策指导：介入治疗中，支架需精准植入真腔以保证分支血管供血，若误判假腔为真腔，可能导致分支血管闭塞、器官缺血。
-
并发症预警：假腔血栓形成、扩张速度与主动脉破裂风险直接相关，而真腔受压程度影响脏器灌注。
-
随访评估基础：慢性夹层中，假腔的大小变化、血栓机化情况需通过对比基线影像判断，错误的腔隙定位会导致随访结论偏差。
在实际工作中，约 30% 的主动脉夹层因真腔假腔形态复杂、表现不典型而难以鉴别，尤其当主动脉全程受累或合并动脉瘤时，传统的 ‘连续性追踪法’ 常失效。此时，掌握特异性 CT 特征成为诊断关键。
二、核心鉴别特征：假腔的 CT 典型表现
（一）喙征：假腔最特异的 ‘身份标识’
喙征是区分假腔最可靠的 CT 特征，在所有急慢性夹层中均可见到，且仅出现于假腔。其形态表现为夹层 flap 与主动脉外壁形成的锐角空间，内部可填充造影剂（高衰减）或血肿（低衰减）（图 1）。
在操作中需注意：
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扫描层面选择：喙征在主动脉夹层长度的四分之一处最易观察，尤其在降主动脉起始段；
-
与伪影鉴别：呼吸运动可能导致 flap 边缘模糊，需结合多平面重组（MPR）确认锐角形态；
-
临床意义：即使假腔完全血栓化，喙征仍可识别，这是判断闭塞性假腔的重要依据（图 2）。
（二）横截面积：假腔的 ‘体型优势’
无论急性还是慢性夹层，假腔的横截面积均显著大于真腔，这一特征在主动脉夹层的不同节段均稳定存在：
-
四分之一处：85% 的急性病例和 83% 的慢性病例中，假腔面积更大（图 1）；
-
二分之一处：94% 的急性病例和 96% 的慢性病例中，假腔为优势腔隙（图 2）；
-
四分之三处：91% 的急性病例和 100% 的慢性病例中，假腔面积占优。
实际应用中，需注意：
-
测量层面标准化：建议在主动脉弓下缘、降主动脉中段、腹主动脉上段三个固定层面测量，减少误差；
-
动态评估：慢性夹层假腔常因进行性扩张导致面积差异更显著，而急性夹层可能因血流动力学不稳定出现短暂的真腔扩张假象；
-
结合形态：当两腔面积接近时，需结合其他特征（如喙征、血栓）综合判断。
（三）腔内血栓：假腔的 ‘慢性标记’
腔内血栓在假腔中更为常见，且随病程进展发生率显著升高：
-
急性夹层：46% 的假腔存在血栓，而真腔仅 6%；
-
慢性夹层：83% 的假腔出现血栓，真腔仅 4%（图 3）。
鉴别要点：
-
血栓形态：假腔血栓多位于腔隙边缘，可与喙征并存（图 3 箭头所示），而真腔血栓罕见且多与基础动脉瘤相关；
-
强化特点：血栓在增强扫描中无强化，需与流动伪影鉴别（后者多呈条带状，随层面变化）；
-
临床提示：假腔完全血栓化时需警惕远期动脉瘤形成，而部分血栓可能因血流再通出现 ‘混杂密度’，易被误判为真腔。
（四）蜘蛛网征：假腔的 ‘小众特征’
蜘蛛网征表现为假腔内纤细的线性透光影，一端附着于管壁，另一端游离或连接于 flap（图 2 箭头），其特异性高但敏感性低：仅 9% 的急性病例和 17% 的慢性病例出现。
实际应用中：
-
扫描要求：需薄层扫描（2.5-5mm）才能显示，常规厚层图像易漏诊；
-
鉴别价值：一旦发现即可确认为假腔，但未发现不能排除假腔；
-
形成机制：为夹层过程中未完全撕裂的中膜纤维，对判断假腔活性无特殊意义。
图 1——41 岁男性急性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示降主动脉夹层瓣（箭头）向假腔（F）弯曲。假腔内可见喙征（箭头头）。注意假腔面积大于真腔面积。
图 2——51 岁女性慢性主动脉夹层瓣患者。假腔喙部充满低衰减血栓（箭头头）。假腔（F）内可见模糊的蜘蛛网征（箭头）。
图 3——65 岁女性慢性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示平直的夹层瓣。真腔（T）存在外壁钙化（直箭头）。假腔内可见血栓（箭头头）。
图 4——76 岁男性慢性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之三处获取的 CT 扫描显示平直的夹层瓣。假腔（F）存在外壁钙化（箭头）和血栓（星号）。T = 真腔。
图 5——59 岁男性慢性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示平直的夹层瓣。瓣叶的真腔侧存在偏心性瓣叶钙化（箭头）。注意此时假腔（F）包含血栓（箭头头）且面积大于真腔。
图 6——65 岁男性急性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示向真腔弯曲的夹层瓣。前部假腔喙（箭头头）部分显影，部分充满血栓。F = 假腔。
图 7——69 岁女性急性主动脉夹层患者。在主动脉弓横部层面获取的 CT 扫描显示外层假腔（F）包裹内层真腔（T）。夹层瓣延伸至无名动脉。注意假腔内的蜘蛛网征（箭头）和双侧胸腔积液（P）。
三、真腔的 CT 特征：稳定且特异的鉴别点
（一）外壁钙化：急性夹层的 ‘黄金标准’
在急性主动脉夹层中，外壁钙化是真腔绝对特异的标志 —— 所有出现外壁钙化的管腔均为真腔（图 3、图 4）。这一特征的形成机制是：真腔与主动脉壁外层直接延续，而假腔位于中膜层，急性期尚无钙化基础。
操作注意：
-
钙化位置：需确认钙化为主动脉固有外壁（即位于最外层），而非 flap 上的钙化；
-
慢性夹层的局限性：慢性病例中，17% 的假腔可因内皮化出现外壁钙化（图 4），此时需结合其他特征判断；
-
扫描技术：钙化在平扫中更清晰，增强扫描时需避免高浓度造影剂掩盖。
（二）偏心性瓣叶钙化：真腔的 ‘偏向标记’
除 1 例外，所有偏心性瓣叶钙化均出现于真腔侧 —— 即 flap 朝向真腔的一侧有钙化，而朝向假腔的一侧为软组织密度（图 5 箭头）。
鉴别技巧：
-
钙化侧判断：需在多平面重组图像上观察 flap 两侧密度，避免单一层面的角度偏差；
-
与外壁钙化的协同：当外壁钙化与偏心性瓣叶钙化同时出现时，真腔诊断准确率可达 100%；
-
慢性病例适用性：该特征在慢性夹层中仍稳定存在，不受假腔钙化影响。
（三）包裹现象：主动脉弓部的 ‘空间规律’
当主动脉弓横部出现 ‘管腔包裹’ 表现 —— 即一个管腔完全或部分环绕另一个管腔时，被包裹的内层管腔一定是真腔（图 7）。这一特征在 45 例弓部受累患者中的 24 例出现，且无一例外。
临床价值：
-
复杂解剖的简化：在主动脉弓分支受累、结构显示不清时，该特征可快速定位真腔；
-
扫描层面：多见于横向 CT 的长轴视图，需结合容积重建（VR）明确空间关系；
-
与其他特征的印证：内层管腔常同时具备真腔的其他特征（如外壁钙化），可交叉验证。
四、急慢性夹层的 CT 特征差异：临床决策的重要参考
（一）瓣叶形态：急慢区分的直观指标
-
急性夹层：瓣叶多弯曲（图 1、图 6），在四分之一和四分之三层面弯曲比例显著高于慢性病例；
-
慢性夹层：瓣叶多平直（图 2、图 5），尤其在四分之三层面几乎均为平直形态。
实际意义：
-
病程判断：瓣叶弯曲程度可辅助推测夹层时长，为临床评估病情急缓提供参考；
-
干预提示：急性病例的弯曲瓣叶可能因血流冲击导致真腔受压，需警惕脏器缺血；
-
随访对比：慢性病例中若出现瓣叶突然弯曲，需警惕夹层进展或再撕裂。
（二）钙化演变：慢性夹层的 ‘陷阱’
-
急性：假腔无外壁钙化，真腔钙化特异；
-
慢性：17% 的假腔可出现外壁钙化（图 4），但偏心性瓣叶钙化仍仅见于真腔。
应对策略：
-
慢性病例需联合多种特征判断，单一钙化特征不可靠；
-
对比旧片：若既往图像显示钙化仅存在于某一管腔，随访中新增钙化的管腔更可能为假腔；
-
钙化分布：假腔钙化多呈斑片状，而真腔钙化更连续，与主动脉壁走行一致。
（三）血栓进展：慢性夹层的 ‘必然趋势’
从急性到慢性，假腔血栓发生率从 46% 升至 83%，且血栓体积逐渐增大（图 3、图 5）。这一变化的临床意义在于：
-
慢性假腔血栓提示低流量状态，可能进展为闭塞；
-
血栓机化可导致假腔与真腔界限模糊，需结合增强早期图像判断；
-
完全血栓化的假腔仍需监测，因其动脉瘤样扩张风险较高。
五、临床操作中的实用技巧与误区规避
（一）优先识别高价值特征
在急诊或复杂病例中，可按以下优先级判断，快速锁定真腔与假腔：
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喙征：存在即假腔（图 1、图 2）；
-
包裹现象：弓部内层即真腔（图 7）；
-
外壁钙化：急性病例中出现即真腔（图 3）；
-
横截面积：二分之一处更大者多为假腔。
（二）避免单特征依赖
常见误区：
-
仅以大小判断：少数急性病例因假腔血栓导致真腔暂时更大，需结合喙征排除；
-
忽视病程影响：慢性病例中，假腔钙化可能被误判为真腔，需参考偏心性瓣叶钙化；
-
漏诊不典型表现：如小假腔（横截面积小于真腔）仅占 6%，但易因忽视喙征而漏诊。
（三）扫描技术的优化建议
为提高特征识别率：
-
方案选择：采用主动脉专用协议，包括薄层（2.5-5mm）、高流速造影（3-4mL/s）、从弓部到分叉的完整扫描范围；
-
后处理：常规进行 MPR 和 VR 重建，尤其在弓部和降主动脉移行处，可更清晰显示包裹现象和瓣叶形态；
-
时相选择：增强早期（动脉期）更易显示血流差异，延迟期有助于区分血栓与缓慢血流。
六、总结：放射科医生的 ‘鉴别清单’
在主动脉夹层的 CT 诊断中，我们需牢记：
-
假腔最可靠特征：喙征（100% 出现）、较大横截面积（90% 以上病例）；
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真腔最可靠特征：急性的外壁钙化、偏心性瓣叶钙化、弓部包裹时的内层管腔；
-
动态参考特征：血栓（慢性更显著）、瓣叶形态（急性弯曲 / 慢性平直）。
通过系统掌握这些特征，结合多平面观察和临床信息，放射科医生可显著提高真腔与假腔的鉴别准确率，为主动脉夹层的精准治疗奠定基础。
一、临床意义：为何必须精准区分真腔与假腔？
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治疗决策指导：介入治疗中，支架需精准植入真腔以保证分支血管供血，若误判假腔为真腔，可能导致分支血管闭塞、器官缺血。
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并发症预警：假腔血栓形成、扩张速度与主动脉破裂风险直接相关，而真腔受压程度影响脏器灌注。
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随访评估基础：慢性夹层中，假腔的大小变化、血栓机化情况需通过对比基线影像判断，错误的腔隙定位会导致随访结论偏差。
二、核心鉴别特征：假腔的 CT 典型表现
（一）喙征：假腔最特异的 ‘身份标识’
-
扫描层面选择：喙征在主动脉夹层长度的四分之一处最易观察，尤其在降主动脉起始段；
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与伪影鉴别：呼吸运动可能导致 flap 边缘模糊，需结合多平面重组（MPR）确认锐角形态；
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临床意义：即使假腔完全血栓化，喙征仍可识别，这是判断闭塞性假腔的重要依据（图 2）。
（二）横截面积：假腔的 ‘体型优势’
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四分之一处：85% 的急性病例和 83% 的慢性病例中，假腔面积更大（图 1）；
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二分之一处：94% 的急性病例和 96% 的慢性病例中，假腔为优势腔隙（图 2）；
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四分之三处：91% 的急性病例和 100% 的慢性病例中，假腔面积占优。
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测量层面标准化：建议在主动脉弓下缘、降主动脉中段、腹主动脉上段三个固定层面测量，减少误差；
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动态评估：慢性夹层假腔常因进行性扩张导致面积差异更显著，而急性夹层可能因血流动力学不稳定出现短暂的真腔扩张假象；
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结合形态：当两腔面积接近时，需结合其他特征（如喙征、血栓）综合判断。
（三）腔内血栓：假腔的 ‘慢性标记’
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急性夹层：46% 的假腔存在血栓，而真腔仅 6%；
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慢性夹层：83% 的假腔出现血栓，真腔仅 4%（图 3）。
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血栓形态：假腔血栓多位于腔隙边缘，可与喙征并存（图 3 箭头所示），而真腔血栓罕见且多与基础动脉瘤相关；
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强化特点：血栓在增强扫描中无强化，需与流动伪影鉴别（后者多呈条带状，随层面变化）；
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临床提示：假腔完全血栓化时需警惕远期动脉瘤形成，而部分血栓可能因血流再通出现 ‘混杂密度’，易被误判为真腔。
（四）蜘蛛网征：假腔的 ‘小众特征’
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扫描要求：需薄层扫描（2.5-5mm）才能显示，常规厚层图像易漏诊；
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鉴别价值：一旦发现即可确认为假腔，但未发现不能排除假腔；
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形成机制：为夹层过程中未完全撕裂的中膜纤维，对判断假腔活性无特殊意义。
图 1——41 岁男性急性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示降主动脉夹层瓣（箭头）向假腔（F）弯曲。假腔内可见喙征（箭头头）。注意假腔面积大于真腔面积。
图 2——51 岁女性慢性主动脉夹层瓣患者。假腔喙部充满低衰减血栓（箭头头）。假腔（F）内可见模糊的蜘蛛网征（箭头）。
图 3——65 岁女性慢性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示平直的夹层瓣。真腔（T）存在外壁钙化（直箭头）。假腔内可见血栓（箭头头）。
图 4——76 岁男性慢性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之三处获取的 CT 扫描显示平直的夹层瓣。假腔（F）存在外壁钙化（箭头）和血栓（星号）。T = 真腔。
图 5——59 岁男性慢性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示平直的夹层瓣。瓣叶的真腔侧存在偏心性瓣叶钙化（箭头）。注意此时假腔（F）包含血栓（箭头头）且面积大于真腔。
图 6——65 岁男性急性主动脉夹层患者。在主动脉夹层部分长度的四分之一处获取的 CT 扫描显示向真腔弯曲的夹层瓣。前部假腔喙（箭头头）部分显影，部分充满血栓。F = 假腔。
图 7——69 岁女性急性主动脉夹层患者。在主动脉弓横部层面获取的 CT 扫描显示外层假腔（F）包裹内层真腔（T）。夹层瓣延伸至无名动脉。注意假腔内的蜘蛛网征（箭头）和双侧胸腔积液（P）。
三、真腔的 CT 特征：稳定且特异的鉴别点
（一）外壁钙化：急性夹层的 ‘黄金标准’
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钙化位置：需确认钙化为主动脉固有外壁（即位于最外层），而非 flap 上的钙化；
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慢性夹层的局限性：慢性病例中，17% 的假腔可因内皮化出现外壁钙化（图 4），此时需结合其他特征判断；
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扫描技术：钙化在平扫中更清晰，增强扫描时需避免高浓度造影剂掩盖。
（二）偏心性瓣叶钙化：真腔的 ‘偏向标记’
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钙化侧判断：需在多平面重组图像上观察 flap 两侧密度，避免单一层面的角度偏差；
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与外壁钙化的协同：当外壁钙化与偏心性瓣叶钙化同时出现时，真腔诊断准确率可达 100%；
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慢性病例适用性：该特征在慢性夹层中仍稳定存在，不受假腔钙化影响。
（三）包裹现象：主动脉弓部的 ‘空间规律’
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复杂解剖的简化：在主动脉弓分支受累、结构显示不清时，该特征可快速定位真腔；
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扫描层面：多见于横向 CT 的长轴视图，需结合容积重建（VR）明确空间关系；
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与其他特征的印证：内层管腔常同时具备真腔的其他特征（如外壁钙化），可交叉验证。
四、急慢性夹层的 CT 特征差异：临床决策的重要参考
（一）瓣叶形态：急慢区分的直观指标
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急性夹层：瓣叶多弯曲（图 1、图 6），在四分之一和四分之三层面弯曲比例显著高于慢性病例；
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慢性夹层：瓣叶多平直（图 2、图 5），尤其在四分之三层面几乎均为平直形态。
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病程判断：瓣叶弯曲程度可辅助推测夹层时长，为临床评估病情急缓提供参考；
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干预提示：急性病例的弯曲瓣叶可能因血流冲击导致真腔受压，需警惕脏器缺血；
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随访对比：慢性病例中若出现瓣叶突然弯曲，需警惕夹层进展或再撕裂。
（二）钙化演变：慢性夹层的 ‘陷阱’
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急性：假腔无外壁钙化，真腔钙化特异；
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慢性：17% 的假腔可出现外壁钙化（图 4），但偏心性瓣叶钙化仍仅见于真腔。
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慢性病例需联合多种特征判断，单一钙化特征不可靠；
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对比旧片：若既往图像显示钙化仅存在于某一管腔，随访中新增钙化的管腔更可能为假腔；
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钙化分布：假腔钙化多呈斑片状，而真腔钙化更连续，与主动脉壁走行一致。
（三）血栓进展：慢性夹层的 ‘必然趋势’
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慢性假腔血栓提示低流量状态，可能进展为闭塞；
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血栓机化可导致假腔与真腔界限模糊，需结合增强早期图像判断；
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完全血栓化的假腔仍需监测，因其动脉瘤样扩张风险较高。
五、临床操作中的实用技巧与误区规避
（一）优先识别高价值特征
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喙征：存在即假腔（图 1、图 2）；
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包裹现象：弓部内层即真腔（图 7）；
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外壁钙化：急性病例中出现即真腔（图 3）；
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横截面积：二分之一处更大者多为假腔。
（二）避免单特征依赖
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仅以大小判断：少数急性病例因假腔血栓导致真腔暂时更大，需结合喙征排除；
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忽视病程影响：慢性病例中，假腔钙化可能被误判为真腔，需参考偏心性瓣叶钙化；
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漏诊不典型表现：如小假腔（横截面积小于真腔）仅占 6%，但易因忽视喙征而漏诊。
（三）扫描技术的优化建议
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方案选择：采用主动脉专用协议，包括薄层（2.5-5mm）、高流速造影（3-4mL/s）、从弓部到分叉的完整扫描范围；
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后处理：常规进行 MPR 和 VR 重建，尤其在弓部和降主动脉移行处，可更清晰显示包裹现象和瓣叶形态；
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时相选择：增强早期（动脉期）更易显示血流差异，延迟期有助于区分血栓与缓慢血流。
六、总结：放射科医生的 ‘鉴别清单’
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假腔最可靠特征：喙征（100% 出现）、较大横截面积（90% 以上病例）；
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真腔最可靠特征：急性的外壁钙化、偏心性瓣叶钙化、弓部包裹时的内层管腔；
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动态参考特征：血栓（慢性更显著）、瓣叶形态（急性弯曲 / 慢性平直）。