引言
Burks 等报道的后方入路，具有不须显露后方血管神经束的特点，对合并有 后交叉韧带(PCL) 附着点撕脱骨折及后关节面有撕脱骨折的胫骨近端骨折的复位 内固定非常有效，值得推荐(图 7) 。 如图 7所示，红实线部分就是所谓的后入路的 皮切口及显露，追加的红点线部就是PCL附着部及由此向后方可能显露的切口。该 入路或者后内侧入路，再合并前外侧入路可适用于双髁骨折等病例。
入路(骨折部显露)
原法为俯卧位，但在显露PCL 附着部时要转为仰卧位且盘腿位[4,51,而在显露 外侧关节面后方时，推荐俯卧位。
皮 切 口
腘窝皱襞附近横行切开后弧形转为纵切口，于胫骨内侧后缘约1 cm 后方沿腓 肠肌内侧头纵行切开(图 7)。横切口的位置通常在关节面高度，当复位PCL附 着部或外侧关节面等须显露关节面水平时，横切口应选在比关节面水平高2~3cm 的近端位置。
◆ 深 筋 膜 显 露
与皮下切开显露相同，腘窝中央部有小隐静脉，内侧有大隐静脉及隐神经， 注意不要损伤。在半腱肌后缘与腓肠肌内侧头前缘之间切开深筋膜，将含有半 腱肌的鹅足牵向前方，腓肠肌内侧头牵向后外方(图8) 。此外，内侧关节面切 开时，鹅足前缘筋膜也要切开，插入引流管向后牵引，然后切开内侧关节囊(图 8-1 )。内侧需要安放接骨板时，预先要将鹅足附着部向前方游离。
骨折部显露
后方的显露在后内侧缘骨膜下游离比目鱼肌和腘肌，将腓肠肌内侧头与血管 神经束一起向外侧牵引，显露骨折部(图 9)。在关节水平确认腓肠肌内侧头的 内侧缘，在其与半膜肌之间到达后方关节囊并游离。
在需要切开后方关节囊时，对PCL附着部的撕脱骨折可在腘窝后方纵行切开， 对关节面骨块的复位可在半月板正下方横行切开。
图7 体位与切口
图 8 深筋膜显露
图8- 1 行内侧关节面切开时
图 9 骨折部后方显露
手术技巧及注意事项
·该入路行后方关节面水平显露较困难，有关争论很多，但主要须注意以下 两点：①横切口要置于关节面水平近端2~3 cm 处；②半腱肌后缘与腓肠 肌内侧头前缘间的深筋膜切开时，应充分游离半腱肌延伸至小腿筋膜的腱 纤维近端后，再切开深筋膜近端。注意这两点后，就可极大地改善后方显 露的视野，使俯卧位显露关节面后外侧也成为可能。
图10 复位及临时固定
切开复位
仰卧位及盘腿姿势下小腿容易内翻，故膝外侧需垫扁枕，边调整内外翻，边复 位内髁骨折块，予以临时固定(图 1 0a ) 。 以内髁或外髁未骨折的部分为目标，用 复位钳复位后内侧骨折块，并用克氏针临时固定。此时，要确认近端骨折块的后侧 及内侧面都已完好复位。因容易出现内翻畸形，所以必须通过透视确认复位及力线 情况。PCL附着部的撕脱骨折须切开关节复位，用克氏针或空心螺钉在导针的引导下 临时固定(图 1 0b) 。
手术技巧及注意事项
要特别注意防止力线内翻，不仅要在直视下确认复位，在透视下确认复位也 是重要的。
内固定
为控制该骨折脱位的内翻应力，使用支撑接骨板固定是必须的(图 1 1) 。 全 内髁与髁间部整体移位的骨折类型可应用TomofixTM(Synthes 公司)标配的锁定接骨 板，而内髁分离或仅内后髁移位的骨折类型可应用内侧近端胫骨接骨板(MPTP，Synthes 公司)中小规格的锁定接骨板。虽说是锁定接骨板，在获得充分的支撑效果 后，还需锁定螺钉加强固定。在近端锁定螺钉孔可先用克氏针临时固定，待确认骨 折复位、力线及接骨板安放位置等全部满意后，再最终固定(图11 – 1)。
术前要通过CT 正确评价骨折块的移位方向，术中要反方向安放接骨板。
预计从后方安放接骨板，但又不能在对抗内翻的位置安放接骨板时，术后 再次出现内翻移位的概率很高，要特别注意。如果只用一枚接骨板固定，防止 内髁骨块出现再移位，多数情况下，最好在关节面的后内侧角处安放接骨板。
图11 支撑接骨板固定
图11 – 1 近端临时固定及最终固定