引言
细菌性脑膜炎是一种医疗急症，必须立即采取措施以确定特定病因并开始有效的治疗。细菌性脑膜炎的死亡率接近100%，而且即使采取最佳治疗措施，失败率仍很高。
发热、神志改变、头痛和颈强直等症状提示可能存在细菌性脑膜炎。尽管许多细菌性脑膜炎患者并不存在这些表现中的一项或多项，但几乎所有患者(99%-100%)至少具有发热、颈僵硬和神志改变经典三联征中的一项。
本文将总结特定病原体所致细菌性脑膜炎的治疗和预防。
治疗方法
细菌性脑膜炎患者的抗生素治疗有一些基本原则。其中最重要的初始问题是避免延迟治疗和选择用药方案。应在行腰椎穿刺后立即开始静脉抗生素治疗，如果在腰椎穿刺前需行头部CT扫描，则应在采集血培养样本后立即开始抗生素治疗。当需要时，辅助性地塞米松应在首剂抗生素给药之前不久或同时给予。
特定病原体的抗生素方案
细菌性脑膜炎中不同病原体的患病率因世界地域差异而不同。在美国细菌性脑膜炎成人患者中，肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)是最常见的感染微生物。
以下治疗推荐与2004年美国感染病学会(IDSA)关于细菌性脑膜炎的处理指南(有一些更新)以及2017年IDSA关于医疗相关脑室炎和脑膜炎的指南一致。因为关于特定病因所致细菌性脑膜炎治疗的随机试验有限，所以这些治疗推荐依据的是体外药物敏感性和药物效应动力学数据，以及积累的临床经验。
当临床表现和脑脊液革兰染色的结果明确 (表1C)，或者培养结果已呈阳性 (表1A)，则推荐针对特定微生物的治疗。另一方面，如果已经开始经验性治疗，一旦获得培养结果 (表1A)，应在必要时调整治疗方案。针对性治疗方案的药物应能渗入脑脊液，达到足够的浓度，以迅速杀死脑膜病原体，并且体外药敏试验应证实患者的分离株对该方案敏感。表中列出了肝肾功能正常患者使用的推荐药物剂量(表 1B)。
Recommendations for specific antimicrobial therapy of bacterial meningitis in adults based on isolated pathogen and susceptibility testing*
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| Neisseria meningitidis | ||
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| Listeria monocytogenes |
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| Streptococcus agalactiae
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| Escherichia coli
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| Acinetobacter baumannii |
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| Enterococcus
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在美国或其他发达国家，目前还没有针对成人脑膜炎治疗持续时间的严格临床试验。以下章节中的推荐反映的是一般性共识，并且相当保守。然而，若出现并发症特征或临床疗效的出现异常缓慢时，可能需要较长的疗程。另一方面，在资源有限的国家，较短疗程(如单次剂量的长效氯霉素或常规头孢曲松)在治疗流行性脑膜炎球菌性脑膜炎中已获得成功。
肺炎链球菌 — 肺炎链球菌是成人(尤其是老年人)脑膜炎最常见的原因。
一线治疗方案
等待药敏试验结果期间的方案 — 在等待药敏试验结果期间，肺炎球菌性脑膜炎患者的治疗方法取决于肺炎球菌对头孢曲松中介或耐药[即最低抑菌浓度(MIC)≥1.0μg/mL]的发生率。
●在肺炎球菌对头孢曲松中介或耐药率≥1%的国家，例如美国、加拿大、中国、克罗地亚、希腊、意大利、墨西哥、巴基斯坦、波兰、西班牙和土耳其，肾功能正常者的肺炎链球菌经验性治疗是在万古霉素(每8-12小时静脉给予15-20mg/kg)基础上，加用头孢曲松(每12小时静脉给予2g)或头孢噻肟(每4-6小时静脉给予2g)。每剂万古霉素的剂量不应超过2g，或每日总剂量不能超过60mg/kg。万古霉素的血清谷浓度应保持在15-20μg/mL的范围内。
对于接受地塞米松辅助治疗的患者，我们不调整万古霉素剂量，也不加用其他药物(如利福平或氟喹诺酮类药物)。虽然给予地塞米松会减弱脑脊液炎症反应，进而可能降低脑脊液的万古霉素渗透并延迟脑脊液的灭菌，但恰当给药仍可达到有效的脑脊液药物浓度。例如，一项纳入14例患者的研究发现，静脉给予万古霉素[负荷剂量15mg/kg，随后连续输注60mg/(kg·d)]使血清及脑脊液中的万古霉素平均浓度分别达到25.5μg/mL和7.9μg/mL。
●而在肺炎球菌对头孢曲松中介或耐药率＜1%的国家，可使用头孢曲松单药进行经验性覆盖。但部分权威机构仍推荐在等待体外药敏试验结果期间继续双药治疗。
过去，治疗肺炎球菌性脑膜炎的传统方法是青霉素单药治疗。使用第三代头孢菌素(如头孢曲松或头孢噻肟)也获得了较好的结果。然而，青霉素耐药性肺炎球菌的广泛出现使得青霉素不宜用作经验性治疗。此外，对于对青霉素具有中介敏感性的肺炎球菌菌株(MIC为0.12-1.0μg/mL)，许多第三代头孢菌素具有良好的体外活性，但报告指出同时存在头孢菌素耐药和青霉素耐药时可能发生临床治疗失败(表2)。
Interpretive breakpoints for Streptococcus pneumoniae for selected antibiotics
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分离株对青霉素敏感 — 若患者分离株对青霉素敏感(MIC≤0.06μg/mL)，可将经验性治疗改为青霉素G(400万U，静脉给药，每4小时1次)或氨苄西林(表1B)。
鉴于头孢曲松或头孢噻肟的疗效出色、给药方便以及价格适中，也可继续使用这类药物。
肺炎球菌性脑膜炎的抗生素治疗通常持续10-14日。
分离株对青霉素耐药 — 若MIC≥0.12μg/mL，肺炎链球菌就对青霉素耐药。
青霉素耐药患者的治疗方法取决于分离株对头孢曲松或头孢噻肟的敏感性。
●分离株对头孢曲松或头孢噻肟敏感–若分离株对第三代头孢菌素敏感(MIC＜1.0μg/mL)，则首选头孢曲松(2g，静脉给药，每12小时1次)或头孢噻肟(2g，静脉给药，每4-6小时1次)。尽管一些回顾性研究主张头孢噻肟或头孢曲松MIC≤1.0μg/mL的病原体采用头孢菌素单药治疗，但采用更低的折点似乎更好(即＜1.0μg/mL)。
●分离株对头孢曲松或头孢噻肟敏感性降低–若第三代头孢菌素的MIC≥1.0μg/mL，应在整个治疗期间持续使用万古霉素并联合头孢曲松或头孢噻肟 (表1A)。若初始治疗方案无效，则加用一种呼吸氟喹诺酮类药物(莫西沙星或左氧氟沙星)；若无法获得或不应使用氟喹诺酮类药物，只要分离株对利福平敏感，则可使用利福平 (表1B)。
与对青霉素敏感的分离株相似，抗生素的总疗程为10-14日。
其他治疗方案 — 对于不能耐受β-内酰胺类或万古霉素的患者，呼吸氟喹诺酮类药物是最佳备选治疗。这类药物具有极好的体外活性和脑脊液渗透性，在肺炎球菌性脑膜炎动物模型中有效。
但由于缺乏数据支持，不会单用氟喹诺酮类药物治疗肺炎球菌性脑膜炎。因此，对万古霉素严重过敏的患者若头孢曲松或头孢噻肟的MIC≥1μg/mL，左氧氟沙星或莫西沙星应与头孢曲松或头孢噻肟联用。同样，对头孢菌素严重过敏的患者，左氧氟沙星或莫西沙星应与万古霉素联用。此时可根据患者的具体过敏情况及分离株的药敏结果，考虑随后对β-内酰胺类进行脱敏，以完成疗程。
氯霉素(1.5g，静脉给药，每6小时1次)也用于对青霉素及头孢菌素类过敏的肺炎球菌性脑膜炎患者。然而，许多对青霉素耐药的菌株同样多少会对氯霉素的杀灭耐药(尽管体外试验显示氯霉素有抑菌作用)，并且在使用氯霉素时发生过耐青霉素肺炎链球菌感染所致脑膜炎治疗失败。一项评估了25例肺炎球菌性脑膜炎儿童(体外试验显示对氯霉素敏感且采用了氯霉素治疗)的病例系列研究中，20例儿童(80%)的结局并不令人满意。
脑膜炎奈瑟菌 — 对于疑似(如革兰染色提示革兰阴性双球菌)或经培养证实的脑膜炎球菌感染，在获得药敏结果前应使用第三代头孢菌素治疗，例如头孢曲松或头孢噻肟。若证实病原体对青霉素敏感，可继续使用头孢曲松或头孢噻肟，或改用青霉素G或氨苄西林治疗。
持续治疗7日对脑膜炎球菌性脑膜炎而言是足够的。但若使用青霉素，仍可能有感染菌株在鼻咽部定植。因此，指示病例应使用根除定植的药物(如利福平或环丙沙星)以避免传播给他人。
对于疑似或确诊为脑膜炎奈瑟菌感染的患者，应在开始有效的抗生素治疗后采取飞沫传播防护措施持续24小时。
流感嗜血杆菌 — 第三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢曲松)是成人流感嗜血杆菌(H. influenzae)性脑膜炎的首选药物。我们推荐使用头孢曲松(2g，静脉给药，一日2次)或头孢噻肟(2g，静脉给药，每4-6小时1次)治疗持续至少7日。若病原微生物不产生β-内酰胺酶，氨苄西林也是一种有效的治疗。
支持这一推荐的最佳数据来自儿童随机试验。一项此类试验比较了头孢曲松和头孢呋辛(一种第二代头孢菌素，脑脊液渗透性很好)在儿童细菌性脑膜炎中的疗效，该试验中大部分病例是流感嗜血杆菌性脑膜炎。头孢曲松在24小时时使脑脊液无菌的可能性显著更大(100% vs 90%)，并且在治疗结束时听力损害的可能性也更小(11% vs 18%)。另一项比较这两种药物的随机试验得出几乎相同的结果。
治愈性治疗后咽部定植会持续存在，如果家庭中有儿童有侵袭性嗜血杆菌感染的风险，咽部定植患者可能需要一个短疗程的利福平治疗。这是一种罕见的情况，因为针对b型流感嗜血杆菌的结合疫苗已经广泛应用，且非常有效。
单核细胞增多性李斯特菌 — 李斯特菌(Listeria)是一种革兰阳性杆菌，是引起菌血症和脑膜炎的一个重要原因，尤其是在老年患者(李斯特菌约占20%的病例、、妊娠女性以及细胞介导免疫受损的患者中。当李斯特菌侵入血流时，它具有CNS趋向性。与脑膜炎的其他病因相比，李斯特菌更可能引起脑部小脓肿，尤其是在中脑和脑干，这称为菱脑炎。这类病变可导致李斯特菌脑膜炎的许多长期后遗症。
传统上采用氨苄西林(2g，每4小时1次)或青霉素G(400万U，每4小时1次)治疗李斯特菌，因为对这些药物的耐药罕见。尽管庆大霉素的脑脊液渗透性较差，仍加用其进行协同治疗。庆大霉素的给药剂量[肾功能正常的患者为5mg/(kg·d)]分为3等份给药。MONALISA研究显示，在氨苄西林的基础上加用庆大霉素可降低死亡率。除了青霉素或氨苄西林以外，庆大霉素尚未作为其他任何治疗的协同药物进行研究。
对于李斯特菌脑膜炎患者，应给予氨苄西林或青霉素至少21日；而庆大霉素应一直给予直到患者好转(至少在第1周持续使用)，或对于庆大霉素疗效不佳者，若无肾毒性和耳毒性征象，可持续使用不超过3周。脑炎或菱脑炎患者应至少治疗6周。
若对青霉素过敏的患者不能对氨苄西林脱敏，也可选择复方磺胺甲噁唑(TMP-SMX)。
金黄色葡萄球菌 — 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)性脑膜炎通常与头部穿透性创伤或神经外科手术有关。约90%的患者同时存在感染灶，例如心内膜炎或椎间盘炎。考虑到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染几率较大，若怀疑或证实为金黄色葡萄球菌感染，应使用万古霉素作为初始治疗 (表3)。
●如果药敏试验显示为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌，治疗应改用萘夫西林(2g，静脉给药，每4小时1次)或苯唑西林(2g，静脉给药，每4小时1次) (表1B)。此时我们不会使用头孢唑林。虽然数据表明头孢唑林在中枢神经系统中能达到足够的浓度，但关于其治疗细菌性脑膜炎效果的数据非常有限。
●若病原体耐甲氧西林，应继续使用万古霉素(表3)。
若患者有孤立性医疗相关脑膜炎或脑室炎，则金黄色葡萄球菌脑膜炎的疗程为14日。若有心内膜炎、椎间盘炎或其他相关转移性感染，应延长疗程(如最长6周)。
部分患者不能使用万古霉素(如过敏)，或经万古霉素治疗无效(如万古霉素MIC≥1μg/mL且患者无适当的临床或微生物学反应)。可用于治疗MRSA所致脑膜炎的其他药物包括利奈唑胺、头孢洛林和TMP-SMX。这些药物的剂量见表(表1B)。一般不建议使用达托霉素，因为其脑脊液渗透性差，即使给予10mg/kg也无法达到足够浓度；但若要使用，应与利福平联用。
病例报告、病例系列研究及其他数据支持使用上述备选药物，这些数据显示它们能充分渗入脑脊液。例如，利奈唑胺的脑脊液渗透性良好(约为66%)，TMP-SMX的脑脊液渗透性中等(TMP为13%-53%，SMX为17%-63%)。研究还发现，若病原体MIC＜1.0mg/L，则头孢洛林在严重脑膜炎中的脑脊液渗透率为62%，可达到足够的脑脊液浓度。还需进一步研究确定这些药物在治疗脑膜炎中的益处。
革兰阴性杆菌 — 需氧革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌(Escherichia coli)和克雷伯菌(Klebsiella)，是成人社区获得性脑膜炎的罕见病因，但更常引起医疗相关感染，这些感染大多发生在神经外科手术后。对于免疫抑制患者，革兰阴性杆菌脑膜炎也可能是播散性粪类圆线虫(Strongyloides stercoralis)感染的表现。
培养结果显示为革兰阴性杆菌时，应根据体外药敏试验结果调整治疗方案，使用CNS渗透性好的药物。根据药敏试验选择抗生素的内容见下文。最短疗程为10-14日，但一些专家首选21日。
●对第三代头孢菌素敏感的肠杆菌[如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae)]或其他革兰阴性杆菌–建议给予头孢噻肟(2g，静脉给药，每4-6小时1次)或头孢曲松(2g，静脉给药，每12小时1次)。
●已知产生诱导型β-内酰胺酶的肠杆菌[如肠杆菌属(Enterobacter)]–建议给予美罗培南(2g，静脉给药，每8小时1次)。也可给予TMP-SMX[根据甲氧苄啶成分，15-20mg/(kg·d)，分次给药，每6-8小时1次]。
●敏感性铜绿假单胞菌(P. aeruginosa)分离株–建议采用抗假单胞菌药物单药治疗，首选头孢他啶(2g，静脉给药，每8小时1次)或头孢吡肟(2g，静脉给药，每8小时1次)。也可选择美罗培南(2g，静脉给药，每8小时1次)、环丙沙星(400mg，静脉给药，每8小时1次)或氨曲南(2g，静脉给药，每6-8小时1次)。使用这些药物时，都无需加用氨基糖苷类药物。
●耐头孢菌素类但对其他药物敏感的病原体(例如产超广谱β-内酰胺酶)–如果病原体对美罗培南敏感，则建议使用美罗培南(2g，静脉给药，每8小时1次)。也可根据药敏试验选择其他药物，如环丙沙星(400mg，静脉给药，每8小时1次)、TMP-SMX[根据甲氧苄啶成分，15-20mg/(kg·d)，分次给药，每6-8小时1次]或氨曲南(2g，静脉给药，每6小时1次)。
●耐碳青霉烯类的病原体–除了碳青霉烯类之外，这些病原体通常还对多种药物耐药，推荐请感染病专家会诊。
根据具体病原体，可能对耐碳青霉烯类病原体有效的药物包括头孢他啶阿维巴坦、头孢洛生他唑巴坦、头孢地尔(cefiderocol)、美罗培南法硼巴坦(meropenem-vaborbactam)、替加环素和肠外磷霉素。支持使用这些药物治疗脑膜炎或脑室炎的临床数据仅限于病例系列研究，而且未充分研究脑脊液中的药物水平，但一般只有这些药物对此类感染有效。高度耐药的革兰阴性杆菌感染病例可能需要鞘内或脑室内抗生素作为辅助治疗。特别是，如果耐碳青霉烯类脑膜炎/脑室炎需使用多黏菌素，则通过鞘内或脑室内途径给予黏菌素(通常为多黏菌素E甲磺酸钠)，因为静脉给药途径无法达到足够的脑脊液浓度。
总体而言，支持这些选择的临床数据有限，尤其是对于医疗相关革兰阴性杆菌感染。使用抑菌性抗生素与不良临床结局相关，因此首选具有杀菌活性的药物。抗生素在脑脊液中的杀菌活性受抗生素渗透性、浓度和内在活性的影响，但抗生素在脑脊液中杀菌所需的最低浓度存在争议。我们同意其他专家的观点，即抗生素治疗方案应使脑脊液中的抗生素浓度达到该病原体最低杀菌浓度(MBC)的10倍或以上。
头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶和头孢吡肟等广谱头孢菌素是治疗敏感性革兰阴性杆菌脑膜炎的首选药物，主要是因为对这些病原体有效，并能很好渗入脑脊液中。主要纳入儿童的小型临床研究发现，这类头孢菌素治疗敏感性革兰阴性杆菌的临床治愈率为70%-90%。头孢匹罗是广谱头孢菌素，在美国和澳大利亚没有市售，其他国家可能使用该药；其在脑脊液中的浓度足以治疗敏感性革兰阴性菌，其抗菌谱覆盖铜绿假单胞菌。
碳青霉烯类药物也能很好渗入脑脊液，但由于抗生素管理问题，这类药物一般只用于不能使用头孢菌素类的感染。碳青霉烯类药物治疗儿童和成人脑膜炎的总体疗效良好，与头孢菌素类相当。在碳青霉烯类药物中，我们通常首选美罗培南。亚胺培南西司他丁可能引起癫痫发作，所以使用受限；一项纳入脑膜炎患儿的研究发现，33%的患儿在使用亚胺培南西司他丁后出现癫痫发作。据报道，存在CNS疾病的患者使用厄他培南后也可出现癫痫发作。此外，厄他培南的抗菌谱窄于美罗培南或亚胺培南，对铜绿假单胞菌和不动杆菌(Acinetobacter)无效，并且在低白蛋白血症(＜2.5mg/dL)患者中可增加死亡率。
如上所述，对于不能使用头孢菌素类和碳青霉烯类的患者，治疗敏感性分离株的其他方案包括氨曲南、环丙沙星和TMP-SMX。无论脑膜有无炎症，氨曲南都能极好地渗入脑脊液，达到的脑脊液浓度足以治疗大多数革兰阴性杆菌引起的脑膜炎。小型临床研究表明，氨曲南治疗各种革兰阴性菌的结局良好。环丙沙星对引起脑膜炎的大多数敏感性革兰阴性菌具有很高的体外活性，小型研究和病例报告显示治愈率很高(80%-90%)。但该药对脑脊液的渗透性不定，我们仅将其用于无法使用一线药物的情况。根据结核性脑膜炎的数据，莫西沙星可达到较高的脑脊液浓度，但该药用于革兰阴性杆菌脑膜炎的临床证据有限。TMP-SMX能很好渗入脑脊液，对引起脑膜炎的多种革兰阴性杆菌具有体外杀菌活性。但对于某些病原体，包括克雷伯菌和普罗维登斯菌(Providencia)，该药没有一致的杀菌活性，有治疗失败的报道。
无乳链球菌 — 无乳链球菌(Streptococcus agalactiae)(B组链球菌)是成人脑膜炎的少见原因。
肾功能正常患者的初始治疗包括氨苄西林(2g、静脉给药、每4小时1次)或青霉素G(400万U、静脉给药、每4小时1次)。也可选择第三代头孢菌素类(如头孢曲松或头孢噻肟)。若患者不能使用青霉素或头孢菌素类，建议使用万古霉素。
治疗通常持续14-21日，具体取决于临床反应。
地塞米松辅助治疗
社区获得性脑膜炎 — 在疑似社区获得性细菌性脑膜炎成人患者的经验性治疗方案中，通常会使用地塞米松辅助治疗。
●肺炎球菌性脑膜炎–对于肺炎球菌性脑膜炎患者，推荐地塞米松连用4日。一项随机试验纳入欧洲301例细菌性脑膜炎患者，充分评估了资源丰富国家细菌性脑膜炎成人使用地塞米松4日疗程的效果。结果发现地塞米松相比安慰剂减少了死亡率(7% vs 15%，RR 0.48，95%CI 0.24-0.96)和所有不良结局(15% vs 25%，RR 0.59，95%CI 0.37-0.94)。
●其他病原体–还建议对大多数其他类型的社区获得性细菌性脑膜炎继续使用地塞米松。尽管上述研究并未发现该药能显著减少除肺炎链球菌以外的病原体所致死亡或其他不良结局，但随后的观察性研究显示，非肺炎球菌性和非流感嗜血杆菌性脑膜炎的临床不良结局也有减少。
一个有争议的例外是单核细胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)所致脑膜炎。法国一项前瞻性队列研究纳入神经系统李斯特菌病患者，发现地塞米松辅助治疗者的生存率降低，但治疗者人数较少。相比之下，随后荷兰的一项前瞻性研究显示，对李斯特菌脑膜炎成人使用类固醇辅助治疗可降低死亡率。
医疗相关脑膜炎 — 地塞米松并不常规用于治疗医疗相关脑膜炎患者的炎症或颅内压增高。
其他注意事项
药物过敏患者的治疗方案 — 鉴于尽早启动治疗的重要性以及β-内酰胺类抗生素方案在细菌性脑膜炎治疗中的作用，为抗生素过敏患者制定治疗方案十分困难。尽管对有β-内酰胺类全身性过敏反应史而又需要使用该类抗生素治疗的患者最理想的方案是进行脱敏治疗，但是在进行脱敏治疗的同时必须使用替代方案。另外，应根据革兰染色和/或细菌培养的数据决定β-内酰胺类抗生素是否是治疗方案中必需的一部分，而细菌培养需要数日才能获得病原菌。
对于某些细菌，不含β-内酰胺类抗生素的方案就足够，但对于其他细菌，β-内酰胺类抗生素才是最佳的疗法。
门诊治疗 — 某些细菌性脑膜炎患者可能适合在门诊继续抗生素治疗。若出现并发症，通常发生在治疗的最初2-3日内，但据报道，多达4%的细菌性脑膜炎患者出现迟发性脑损伤(特点是入院后数日出现神经功能恶化)。院外治疗可减少住院费用、降低发生院内感染的风险，并提高生活质量。适合门诊治疗的患者应继续接受全疗程的静脉抗生素治疗。
在决定门诊治疗的合适人选时要谨慎。已有人建议用以下标准指导细菌性脑膜炎患者的门诊抗生素治疗：
●住院治疗大于6日
●在开始门诊治疗前至少24-48小时无发热
●没有显著的神经系统功能障碍、局灶性症状和癫痫发作活动
●临床稳定期或感染得到改善
●能够经口摄入液体
●可以获得家庭健康护理以给予抗生素
●可靠的静脉通道和输注装置(如果需要的话)
●可以每日见到医生
●制定了医生就诊、护士探视、实验室监测及紧急事件的计划
●患者和/或家属依从治疗
●安全的环境，配备电话、工具、食物及冰箱
预防
一些细菌性脑膜炎类型可通过成功的疫苗接种进行预防，并且在某些病例中应用化学预防也可提供暂时性的防护。
疫苗 — 在成人细菌性脑膜炎的主要病因中，目前可用的疫苗有针对肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌的疫苗。对于具有多种感染危险因素的成人，推荐接种抗肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌的疫苗。除了那些有既往脾切除术病史的患者，并不推荐成人常规接种抗B型流感嗜血杆菌的疫苗。
化学预防
特定微生物 — 在某些情况下，暴露后化学预防对防止脑膜炎球菌性和嗜血杆菌性脑膜炎的传播有一定作用，但是对肺炎球菌病传播无作用。
颅底骨折和脑脊液漏 — 我们推荐颅底骨折合并脑脊液漏的患者不使用抗生素预防性治疗，因为没有证据表明有益。
伴潜在硬脑膜撕裂的颅底骨折可导致脑脊液漏，并且会使患者易感脑膜炎，这是因为上呼吸道内的细菌可能直接传播到CNS。一项大型前瞻性研究显示，2022例社区获得性细菌性脑膜炎发作中有65例(3%)存在脑脊液漏。脑脊液漏大多是由于耳鼻喉手术或陈旧性头部创伤，尽管手术纠正了渗漏并进行了疫苗接种，仍会复发。然而，大多数脑脊液漏可在损伤后一周内自行恢复且不发生并发症；此外，创伤后发生的大多数脑脊液漏未被识别。一篇meta分析纳入了5项随机试验和17项其他研究(超过2000例患者)，这些研究评估了颅底骨折后的抗生素预防性治疗，分析认为现有证据不支持常规进行预防性治疗，但也指出该证据存在方法学缺陷，因此不能做出定论。
在发生脑膜炎的颅底骨折合并脑脊液漏患者中，从损伤到发生脑膜炎的中位间隔时间为11日。因此，对于发生颅底骨折和长时间脑脊液漏(>7日)的患者，应尝试修复脑脊液漏。
脑脊液漏患者(由颅底骨折或其他原因所致)应接种肺炎球菌疫苗。
神经外科手术 — 接受神经外科手术的患者需要围术期抗生素预防性治疗，神经外科手术包括置入脑脊液分流装置或其他硬件装置的操作。
总结与推荐
●基本原则–细菌性脑膜炎患者的抗生素治疗有一些基本原则。其中最重要的初始问题是避免延迟治疗和选择用药方案。应在腰椎穿刺后立即开始抗生素治疗(若有需要，联用地塞米松辅助治疗)，如果在腰椎穿刺前需行头部CT，则应在采集血培养样本后立即开始抗生素治疗。当需要时，辅助性地塞米松应在首剂抗生素给药之前不久或同时给予。
●治疗肺炎链球菌所致脑膜炎–在肺炎球菌对青霉素耐药率≥1%的国家，推荐使用万古霉素加头孢曲松或万古霉素加头孢噻肟进行经验性治疗，而不是单用第三代头孢菌素。在肺炎球菌对头孢曲松耐药率＜1%的国家，可用头孢曲松单药治疗进行经验性覆盖，但部分权威机构推荐在得到体外药敏试验结果之前继续双药治疗。
·如果证实分离菌株对青霉素敏感[最低抑菌浓度(MIC)≤0.06μg/mL]，可用青霉素G或氨苄西林单药治疗。
鉴于头孢曲松或头孢噻肟疗效出色、给药方便以及价格适中，也可继续使用此类药物单药治疗，而不换为青霉素或氨苄西林。
·如果分离株对青霉素耐药(MIC≥0.12μg/mL)，但对第三代头孢菌素敏感(MIC＜1.0μg/mL)，可用头孢曲松或头孢噻肟。
然而，如果分离株对青霉素和第三代头孢菌素均耐药，应在整个治疗期间持续使用万古霉素+第三代头孢菌素。
●治疗脑膜炎奈瑟菌所致脑膜炎–对于脑膜炎奈瑟菌感染的初始治疗，推荐在等待药敏数据期间给予第三代头孢菌素(如头孢噻肟或头孢曲松)，而不是青霉素。如果分离株对青霉素敏感，可以使用第三代头孢菌素或青霉素来完成疗程。
●治疗其他病原体–其他病因所致细菌性脑膜炎的首选治疗方案。
●对社区获得性脑膜炎给予地塞米松辅助治疗–在疑似社区获得性细菌性脑膜炎成人患者的经验性治疗方案中，通常会使用地塞米松辅助治疗。
对于肺炎链球菌脑膜炎患者，推荐地塞米松连用4日。还建议大多数其他类型的社区获得性细菌性脑膜炎患者连续使用4日地塞米松，但相关数据更有限。
一个有争议的例外是单核细胞增多性李斯特菌所致脑膜炎。
●药物过敏患者的注意事项–重度药物过敏患者的最佳治疗方案取决于病原体。例如，肺炎链球菌性脑膜炎患者若无法耐受β-内酰胺类药物，则可使用呼吸氟喹诺酮类药物+万古霉素。
●预防某些病原体所致脑膜炎
·某些干预措施可降低脑膜炎的发生风险。例如，对于脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌感染风险增加的成人，推荐接种相应疫苗。此外，在某些情况下，暴露后化学预防对防止脑膜炎球菌性和嗜血杆菌性脑膜炎的传播有一定作用。
·而对于颅底骨折合并脑脊液漏的患者，推荐不要预防性使用抗生素。如果脑脊液漏持续7日以上，则应尝试进行修复。
脑脊液漏患者(由颅底骨折或其他原因所致)应接种肺炎球菌疫苗。
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