概览

第一部分：介绍

次级肺小叶解剖：

  • 掌握肺部解剖知识对理解高分辨率CT（HRCT）至关重要。

  • 间质性肺疾病的解读基于次级肺小叶受累类型。

  • 次级肺小叶是肺结构与功能的基本解剖单位。

  • 作为被结缔组织间隔包绕的最小肺单位，其直径约1-2厘米，由5-15个肺腺泡组成（内含气体交换的肺泡）。

  • 小叶中心由细支气管或终末细支气管供气，伴行小叶中央动脉。肺静脉及淋巴管走行于小叶周边的间隔内（正常情况下仅少数极薄间隔可见）。

  • 淋巴系统分为两套网络：中央淋巴网——沿支气管血管束向小叶中心走行；外周淋巴网 ——分布于小叶间隔内及胸膜衬层处。

次级肺小叶：小叶中心动脉（蓝色标记，缺氧血）和终末细支气管位于中心；淋巴管和静脉（红色标记，富氧血液）在小叶间隔内运行

次级肺小叶病变分布模式：

  • 小叶中心区：次级肺小叶的中央部分，包括终末细支气管及伴行的小叶中央动脉。主要累及气道途径播散的疾病（如吸入性、炎症性或代谢性病变）。典型疾病包括过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中心型肺气肿。

  • 淋巴管周围区：次级肺小叶的周边部分，主要沿小叶间隔及支气管血管束周围淋巴管分布。主要累及淋巴系统或间质液体异常积聚的疾病。典型疾病如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿。

蓝色示小叶中心区，黄色示淋巴管周围区 

HRCT 基本判读思路（结构化解读）：

1. 主要病变类型（Dominant pattern）：

  • 网状影（Reticular）

  • 结节影（Nodular）

  • 高密度影（High Attenuation）：磨玻璃影（Ground-glass Opacity, GGO）、实变（Consolidation）

  • 低密度影（Low Attenuation）：肺气肿（Emphysema）、囊性病变（Cystic）

2. 病变在次级肺小叶的分布（Distribution in secondary lobule）：

  • 小叶中心性（Centrilobular）

  • 淋巴管周围性（Perilymphatic）

  • 随机分布（Random） 

3. 病变在肺区的分布（Distribution within lung）：

  • 上下肺野分布差异

  • 中央/外周分布差异

4. 伴随征象（Additional findings）：

  • 胸腔积液（Pleural effusion）

  • 淋巴结肿大（Lymphadenopathy）

  • 牵拉性支气管扩张（Traction bronchiectasis）

    文献学习之肺部HRCT基础知识（一）

注意事项：

1. 必须结合患者病史和临床资料：HRCT表现需与临床症状、体征、实验室检查等相结合进行综合判断。

2. 选择HRCT检查的患者相对特定：接受HRCT检查的患者群体具有特殊性，常见疾病（如肺炎、肺栓塞、心源性肺水肿、肺癌等）通常已通过其他检查排除。因此，HRCT诊断更多聚焦于结节病、过敏性肺炎、朗格汉斯细胞组织增生症、癌性淋巴管炎和寻常型间质性肺炎（UIP）等相对少见的疾病。

3. 重视特征性影像表现（’Aunt Minnie’征象）：某些疾病具有典型的HRCT表现，可据此直接确诊。如下图所示为UIP的特征性表现。

特发性肺纤维化 （IPF） 患者的典型UIP（蜂窝肺伴牵拉性支气管扩张）

第二部分：网状模式

在网状模式中，出现异常增多的线状影，主要由小叶间隔增厚或蜂窝状纤维化导致。

1. 小叶间隔增厚（Septal thickening）：肺间质因液体潴留、纤维组织增生或细胞浸润而异常增厚，导致小叶间隔增厚，形成网状混浊模式。虽然间质性肺疾病患者常见此征象，但作为主要表现时，其鉴别诊断范围较窄（见下图）。

  • 光滑的（Smooth）：通常见于间质性肺水肿（胸片上有 Kerley B 线）、癌或淋巴瘤的淋巴管扩散和肺泡蛋白沉积症。

  • 结节性或不规则的（Nodular or irregular）：见于癌或淋巴瘤的淋巴管扩散、结节病和矽肺。

（1）肺淋巴管癌病（Pulmonary lymphangitic carcinomatosis, PLC）：

  • 50%的病例中，小叶间隔增厚为局灶性或单侧的（与结节病、心源性肺水肿的双侧对称分布不同）。

  • 50%的患者可见肺门淋巴结肿大，通常有恶性肿瘤病史。

在淋巴瘤患者和HIV感染儿童中可以看到相同的发现，他们患有淋巴细胞间质性肺炎（LIP），这是一种罕见的良性浸润性淋巴细胞疾病。

癌性淋巴管炎导致的局灶性小叶间隔增厚（已知恶性肿瘤患者的右上叶局灶性不规则小叶间隔增厚，这一发现是癌性淋巴管炎的典型表现；还有其他发现支持这一诊断，例如纵隔淋巴结和左肺结节性病变，这可能代表转移）

（2）心源性肺水肿：

  • 通常导致小叶间隔增厚和磨玻璃样混浊

  • 静水压性肺水肿有呈肺门周围和重力分布的趋势

  • 支气管血管周围间质增厚（称为“支气管周围袖套”）和叶间裂增厚也很常见

  • 常见的其他发现是心脏增大和胸腔积液

通常这些患者不会进行 HRCT 成像，因为很容易根据临床和影像学检查结果做出诊断，但有时会发现未被怀疑的静水压性肺水肿（相比之下，国内心源性肺水肿误诊为肺炎的比比皆是啊）。

心源性肺水肿患者的小叶间隔增厚和磨玻璃样混浊，呈重力分布（CT检查为排除肺栓塞，光滑的小叶间隔增厚和磨玻璃样混浊与重力分布相结合，提示心源性肺水肿的诊断）

（3）肺泡蛋白沉积症：

  • 是一种病因不明的罕见弥漫性肺疾病，以肺泡和间质内过碘酸希夫（PAS）染色阳性的磷脂蛋白沉积为特征，主要来源于肺表面活性物质代谢异常。

  • “疯狂铺路”被认为是肺泡蛋白沉积症的特异性表现，但也可见于许多其他疾病，例如耶氏肺孢子菌肺炎、支气管肺泡癌、结节病、 非特异性间质性肺炎 （NSIP）、机化性肺炎 （OP）、成人呼吸窘迫综合征和肺出血。

肺泡蛋白沉积症（患者同时出现小叶间隔增厚和磨玻璃影，呈斑片状分布；一些小叶受到影响，而另一些则没有，这种组合的征象被称为“疯狂铺路”）

2. 蜂窝肺（Honeycombing）：蜂窝肺是HRCT上可识别的第二种网状结构。由于其囊性外观，在低衰减模式一章中也讨论了蜂窝肺。

  • 病理学上，蜂窝肺由致密纤维组织构成的厚壁囊腔，内衬支气管上皮，呈现直径3-10mm的多层排列囊性结构。

  • 蜂窝肺是寻常型间质性肺炎（UIP）的典型特征。

UIP患者的蜂窝肺

参考文献

https:///chest/hrct/basic-interpretation

未完待续……