在整理学习冯世纶老师辨治湿疹瘙痒医案中，发现老师依据症状反应，常用两方证，其一为桂枝加荆芥防风白蒺藜汤证，其二为薏苡附子败酱散合赤豆当归散汤证。记录分析冯老两则湿疹瘙痒医案，通过老师答疑解惑，学习总结老师的临证经验。
医案一
某女，36岁。
初诊：2024年6月11日
1个半月来，周身湿疹反复发作，有红点，破损，早起痒，有时夜里痒，有虫爬感，怕热，易汗出多年，纳可，口干，微苦，大便日一次，小肚子“发皱”，出现小便不利，去年患“新冠”后感觉关节酸痛不灵活，久坐久卧加重；苔薄白，脉细。
老师辨治：
患者汗出、周身湿疹瘙痒、关节痛，当为表证（太阳）。
口干、微苦、怕热，当为里热（阳明）。
少腹不适，小便不利，苔薄白，脉细，当为血虚水停（太阴）。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝加薏败荆防白豆归汤证，治以解表清热、养血祛湿而止痒。
处方：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜15g，生薏苡仁30g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g。
自加生姜3片、大枣4枚，7剂。
二诊：2024年7月2日
上肢湿疹好转70%，汗出少，怕热，口干减，关节酸痛，月经正常，尿频不明显，夜尿1~2次，少腹不适、紧，大便干1~2天一次；苔白，脉细弦。
老师辨治：
初诊服药后，二诊湿疹瘙痒明显好转，加地肤子祛湿止痒，生白术健胃生津通便。
上方加地肤子15g、生白术30g，7剂。
结果：服药后，湿疹瘙痒渐愈。
医案二
某女，27岁。
初诊：2023年8月12日
7岁时起湿疹，治1年，愈，但食海鲜、劳累则发，有脱屑，痒不明显，运动汗多，头皮屑明显，有口气，纳可，大便调；苔白，脉细。
老师辨治：
患者湿疹病史长，反复发作，经久不愈，有痒但轻，表证轻（少阴）。
湿疹，皮肤红肿，痒不明显，当为肌肤甲错之薏苡附子败酱散证，病灶在表，病位在里（阳明、太阴）。
辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为薏苡附子败酱散加豆归白汤证，可解表祛湿清热、强壮养血以止痒。
处方：
生薏苡仁30g，败酱草30g，白附片10g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜30g。
7剂。
二诊：2023年9月2日
上药服14剂，湿疹减，初痒，现无痒，口中和，汗出如常；苔白，脉细。
老师辨治：
服药后，症减，二诊加蛇蜕强壮解表。
上方加蛇蜕6g，14剂。
三诊：2023年9月30日
腹部湿疹很少起，面部尚起，不痒，口中和，大便如常；苔白，脉细。
老师辨治：
服药后，湿疹渐愈，三诊加生地黄炭强壮养血。
处方：
生薏苡仁30g，败酱草30g，黑顺片10g，赤小豆15g，当归10g，蛇蜕6g，生地黄炭15g。
7剂。
结果：服药后，湿疹瘙痒愈。
【老师答疑解惑】
问
老师，医案一患者湿疹瘙痒，汗出多，怕热，白蒺藜性温，能用吗？白蒺藜的应用指征是什么？
这个患者表证明显，因其有瘙痒、出汗症状。表证一般表现为恶寒，而此患者怕热、口干，通常表证没有口干，也不怕热，所以此为合并里证。该患者肯定存在表证，如瘙痒、出汗，关键还伴有关节疼痛，表证已明，然而又合并里证，出现口干、怕热，当属太阳阳明合病。
此外，月经量多，时间久了可能合并太阴。所用方剂为桂枝加荆防白汤，加了薏苡仁、败酱草、赤豆当归散。在此加赤豆当归散是为利湿排脓以治疗疹子，皮肤起疹子，出现的疮、疖、疹都属同类，湿热积聚时，小疖子、脓包、大包等皆为一类，需利湿排脓。赤豆当归散实际有些补的作用，用于治疗太阴证也可行，从某些方面而言，其有温阳作用。
表阴证时会用当归，如当归四逆汤中有当归，它具有强壮功效。我们称此为太阳太阴合病，实际带有表阴证的意味，利用当归的强壮作用，其与附子相近。乌梅丸中有当归，可用于治疗下寒，有时也用于治疗太阴证，起到温阳强壮的作用。此病例辨六经为太阳阳明太阴合病，具体用方为桂枝汤加荆芥、防风、白蒺藜、生薏苡仁、败酱草、赤豆当归散。
白蒺藜，我们说它“祛风”，时方派所说的“祛风”即解表之意，所以它有解表作用，治疗湿疹等病时会用到它。实际上，我们看此药，它有强壮作用，可称其有强壮祛风的功效。
问
《神农本草经》载蒺藜子“破癥瘕积聚”，它有活血作用吗？
有活血作用，但不明显。《神农本草经》记载麻黄也可治疗癥瘕。所以这里该如何理解呢？确实不好理解。实际上，麻黄主要是有解表作用，也有人说麻黄有活血作用，这是不对的。那么癥瘕该如何理解呢？那是因为寒邪与表邪导致寒湿凝聚，通过解表，寒湿得以消散，只能这样理解。它并非像芍药、桃仁、牡丹皮、水蛭那样具有直接的活血作用。所以《神农本草经》的记载有些不好理解，比如有人说芍药有利尿作用，因为有小便不利的情况，很多人便认为芍药有利尿作用，于是小便不利时就加芍药，这是不对的。芍药主治血虚，养血后小便增多，这样解释虽勉强，但也说得通。
我们通过临床观察发现，芍药并非主要起利尿作用，其主要作用是养血、活血。血液充足了，小便通畅了，这样解释也合理，但它并非主要的利尿药物。与茯苓、白术、泽泻相比，芍药并非利尿之药，茯苓、白术、泽泻才是利尿的。若说芍药是利尿的，那就不准确了。反过来讲，说茯苓、泽泻有活血作用，这也很牵强，因为水液不通，利水后，血液可能就通畅了。我们临床还需依据实践，看药物直接、明显的作用，其是否活血，还得看临床对应的症状反应。
问
老师，止痒用桂枝加荆防白汤，其是由桂枝麻黄各半汤转变而来，为什么用荆芥、防风代替麻黄？
桂枝麻黄各半汤通过小发汗来止痒，然而麻黄如今使用受到诸多限制，并且有些患者对麻黄较为敏感，服用后会出现心慌症状。若荆芥、防风能替代麻黄，便可以使用，而且临床经验表明，荆芥、防风的止痒效果更佳。胡老在应用桂枝麻黄各半汤时，就用荆芥、防风代替了麻黄。
【临证体会】
在整理学习冯世纶老师辨治湿疹瘙痒医案时，发现老师依据患者症状反应，常辨为两种方证，其一为桂枝加荆芥防风白蒺藜汤证，其二为薏苡附子败酱散合赤豆当归散汤证。
对于顽固不愈的皮炎湿疹，患者极为痛苦。临证中，接诊此类患者，他们多已于多处就诊，内服外敷药物繁多，但病情久久难愈，瘙痒难耐，夜间更为严重，越挠越痒，越痒越挠，更有甚者，痒不欲生。而冯老辨治时，仅用平淡几味药便能从容治愈疾病。
桂枝加荆芥防风白蒺藜汤，是胡希恕先生在应用桂枝麻黄各半汤时，以荆芥、防风代替麻黄化裁而成的一首治疗身痒的高效方证。在冯世纶老师主编的《经方医学讲义》中，关于桂枝麻黄各半汤发汗解表、治疗身痒的解析详尽清晰：《伤寒论》第23条：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”本条中身痒是由于欲出汗却无法出汗，水分含在皮肤中，人体就会发痒，本方证强调“小发汗”，正如《金匮要略·痉湿喝病脉证治》所强调的：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”
薏苡附子败酱散合赤豆当归散，也是胡老与冯老治疗皮肤病的精妙组合。对于皮疹，若皮肤红肿而不痒或瘙痒较轻，则视为肌肤甲错，病灶在表，病位在里，多用薏苡附子败酱散，合用赤豆当归散以养血活血、利水渗湿。
胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》中提到：“薏苡附子败酱散这个方药很常用了，它不但排脓，还祛湿止痒，像一般皮肤病常用它。尤其是硬皮症，我不断用这个药，很好使。就是顶顽固的牛皮癣，这个方药也是好使的。附子可不要重用啊！我用薏苡附子败酱散这个方药是药量较重的，薏苡仁差不多用一两，败酱草可以用五钱，附子一钱到二钱，对一般很顽固的皮肤病挺好使的。”
冯老在临床上辨证湿疹瘙痒类疾病时，应用桂枝加荆芥防风白蒺藜汤、薏苡附子败酱散合赤豆当归散汤，若瘙痒明显则视为表证明显，多选用桂枝加荆芥防风白蒺藜汤；若皮肤病变明显但痒不明显，则视为“病灶在表，病位在里”，多选用薏苡附子败酱散合赤豆当归散。但很多时候，临床所见并非非此即彼，既有瘙痒明显，又有皮疹病变明显的情况，此时该如何抉择呢？临证需灵活变通，采用“执两用中”之法，即我们经常能见到冯老处方用桂枝加荆芥防风白蒺藜汤合薏苡附子败酱散加赤豆当归散汤。
冯世纶老师用经方辨治皮肤病的经验，作为弟子的我们，学而时习之，受益良多，临证应用时，化繁为简，常能给患者带来“柳暗花明又一村”之感。
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}