作者：V
亲爱的战友：
我是一名肿瘤内科医生。今天提笔写下这封信，心情和以往有些不同——因为2025年上半年，我们终于等来了许多曾经不敢想象的突破。作为奋战在一线的医生，我曾与您一样经历治疗的至暗时刻，但今天，曙光已清晰可见。
曾经：黑暗中的摸索
作为医生，我想先带您回顾一段我们都不愿回首，却又必须面对的往事。在ADC药物出现之前，HER2突变肺癌患者的治疗之路，可以用”黑暗中的摸索”来形容。
那时的治疗方案主要依靠化疗，或是化疗联合免疫、抗血管生成药物。但残酷的数据告诉我们：这些治疗的有效率（ORR）还不到30%[1]，也就是说，10个患者中只有不到3个人能获得明显的肿瘤缩小。更令人揪心的是，一旦病情进展，后续化疗的效果会更差——有效率骤降至10%左右，肿瘤控制时间（PFS）往往不足5个月[2-3]。即便是后来尝试的靶向药（TKI类药物），效果也远不如人意。最好的情况下，有效率勉强达到30%，肿瘤控制时间在3到6.9个月之间徘徊[4]。这样的数字，对满怀希望的患者和医生来说，都是一盆冷水。
我至今清晰地记得两年前那位50多岁的患者。确诊HER2突变肺癌时，我们相对能用的药物屈指可数。吡咯替尼是当时为数不多的选择，但治疗过程对他而言简直是种折磨——严重的乏力让他整日卧床，剧烈的呕吐让他食不下咽，全身的皮疹让他痛痒难眠……而最让人心痛的是，即便承受了这么多痛苦，肿瘤仍在缓慢进展。每次查房，他都会用虚弱的声音问我：”医生，还有别的办法吗？”而我只能强忍心酸回答：”我们再坚持一下，也许很快会有新药。”这样的对话，几乎成了当时每个HER2突变肺癌患者的日常。作为医生，我既心疼患者的痛苦，又愧疚于自己的无能为力。
那段时间，HER2突变肺癌就像一座孤岛——疗效像买彩票一样靠运气，副作用却像定时炸弹般必然降临。患者和医生都在黑暗中苦苦等待，期盼着曙光的到来……
现在：希望曙光初现
作为医生，最欣慰的时刻莫过于终于能对患者说出：”我们有了新武器”。最近一年，这句话终于不再是安慰，而是实实在在的临床突破。
这一切的改变，要从一类革命性的药物——抗体偶联药物（ADC）说起。这类药物就像”精准导弹”，能精准识别HER2阳性的肿瘤细胞，把化疗药直接送进癌细胞内部。如果说传统化疗是”狂轰滥炸”，那ADC则是”精准打击”，既提高了疗效，又减轻了副作用。
首先要说的是德曲妥珠单抗（T-DXd）。在中国患者中进行的研究显示[5]，即便已经接受过治疗，但这个药物仍可使58.3%的患者肿瘤明显缩小，甚至有患者肿瘤完全消失，更令人欣慰的是，这个效果平均能维持10.8个月，是传统化疗药物效果的两倍多，这在过去是难以想象的。紧随其后的是我们中国自主研发的瑞康曲妥珠单抗（SHR-A1811），这个药物2025年在我国正式获批，创造了73.4%的有效率新高[6]，也就是说，每100位使用这个药的患者中，就有近74位能看到肿瘤明显缩小，肿瘤控制时间提高至11.5个月。而且它的安全性较好，最让人担心的间质性肺炎（ILD）发生率只有8.5%，低于同类进口药物。
更令人振奋的是，我们不仅有了”精准导弹”，还迎来了”特种部队”——小分子TKI药物。如果说ADC是远程精准打击的”导弹”，那么以宗格替尼（BI1810631）和BAY-2729088为代表的新一代TKI药物，就是能深入敌后作战的”特种兵”。与ADC药物不同的是，TKI药物多为口服制剂，使用更方便，在家就能完成治疗，特别适合因为各种原因不能按时去医院的患者。更重要的是，TKI药物有望突破ADC药物治疗后进展的困局，即ADC药物耐药后，可以沿用不同机制的TKI药物，从而延长患者的总生存期。
率先实现突破的TKI药物是宗格替尼，研究显示[7]，即便已经接受过治疗，宗格替尼仍有71%的有效率，6 个月无进展生存（PFS）率 和缓解持续时间 (DoR) 分别为69% 和 73%；意味着接受宗格替尼治疗的患者一半以上疾病受控时间超过6个月；并且安全性较好，最常见的不良反应是腹泻与皮疹，比较容易控制，且未出现间质性肺炎。另一个叫BAY-2729088的药物同样表现出色[8]，如果从未接受HER2靶向治疗，有效率高达70.5%；而即便靶向HER2 ADC药物耐药，仍有35.3%的机会见效；且主要不良反应仍为腹泻，未出现间质性肺炎，因此安全性同样良好。
未来，我们可能会面临 “甜蜜的烦恼”，那就是究竟该选择哪种药物。目前，德曲妥珠单抗、瑞康曲妥珠单抗、宗格替尼和BAY-2729088等药物都在进行一线治疗的III期研究。虽然目前还没有头对头比较的数据，但根据现有的证据，我们可以初步分析一下这两类药物的特点。
ADC药物：
高效但需静脉给药，治疗过程相对复杂，存在间质性肺炎风险。德曲妥珠单抗和瑞康曲妥珠单抗在多项研究中展现了较高的客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS），能显著缩小肿瘤并延长疾病控制时间。
TKI药物：
口服方便，耐受性好，不良反应相对较轻。虽然其ORR和PFS可能略逊于ADC药物，但对于部分患者来说，仍然能够获得显著的治疗效果。而且，TKI药物在ADC药物耐药后的治疗中也显示出了一定的潜力。未来，我们还可以探索ADC药物和TKI药物的联合应用，这种联合治疗模式可能会进一步提高治疗效果，克服单一药物的耐药问题。
虽然目前我们还不能确定最佳的治疗方案，但有一点是可以肯定的：我们的治疗选择正在变得越来越丰富，胜利的曙光就在前方。
未来：黎明前的等待
作为一名与肺癌抗争多年的医生，我完全理解您此刻最关心的两个问题：“这些新药我什么时候能用上？”以及”治疗费用是否在我的承受范围内？”今天，我想以朋友的身份，与您聊聊这些现实问题。
目前，德曲妥珠单抗（T-DXd）已经在国内获批上市，这是一个好消息。不过，医保报销政策还在逐步推进中，不同地区的执行进度可能略有差异，报销前的年治疗费用约为20万元（以60kg患者为例）。另一款ADC药物瑞康曲妥珠单抗也已于今年5月正式上市，目前尚未纳入医保报销范畴，预计年治疗费用约为38万元，参与慈善赠药后，真实年治疗花费可能在19万至25万元之间，未来随着医保目录的更新，治疗费用有望进一步降低。您的主治医生会是最了解当地具体情况的人，建议您定期与他/她沟通。
宗格替尼和BAY-2729088，目前也正在快速推进中。宗格替尼已在中国提交上市申请并进入优先审评，预计最快2025年底或2026年初就能获批；BAY-2729088在美国已获得优先审评资格，中国上市可能稍晚一些，预计在2026-2027年。不过需要说明的是，作为创新药物，这两款药在上市初期可能价格较高，预计年治疗费用在30-50万元左右，而且短期内不会有仿制药上市。
我知道这些数字可能会让您感到压力，但请别太担心。
我们有几个可行的选择：
一是关注正规医院的临床试验机会，这可能是提前获得新药治疗的途径；
二是等药物上市后，可以关注医保谈判进展和药企的慈善援助项目；
三是与您的主治医生保持密切沟通，我相信他会根据您的具体情况，为您寻找最适合的治疗和经济支持方案。
还记得文章开头那位患者吗?如果他在2025年就诊，结局或许完全不同。医学的进步虽无法一蹴而就，但请相信：一次科研突破的背后，都是无数医患共同点燃的希望之火。肿瘤医生不是超人，但当我们手持这些新武器时，终于能对您说出那句久违的话:“我们有办法!”未来数月，更多新药将加速落地，在这段旅程中，您永不独行。