CADASIL
术语
缩略语
· 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）
定义
· 一种由19号染色体NOTCH3基因突变引起的遗传性小血管病，是导致青中年卒中的原因
影像学表现
一般特征
· 最佳诊断线索
○ 青中年成人出现典型皮质下腔隙性脑梗死及脑白质病变
· 部位
○ 前颞叶、外囊、上额叶正中旁区域高度敏感且特异性强
○ 基底节及皮质下区域可见腔隙性脑梗死
– 基底节 > 额叶 > 顶叶 > 前颞叶
○ 最常受累部位按频率排序：
– 年轻患者：额叶、顶叶、外囊、前颞叶
– 年长患者：常累及后颞叶和枕叶
○ 大脑皮质通常不受累
· 大小
○ 多发、不等大小的梗死灶，典型为腔隙性
CT表现
· NECT
○ 皮质下及基底节低密度病灶
MR表现
· T1WI
○ 两种病灶
– 大片融合、等信号白质病灶
– 小、边界清晰、低信号灶，皮质通常未受累
○ CADASIL早期可见灰白质对比度减弱
· T2WI
○ 弥漫性白质高信号（白质稀疏症），为早期发现
○ 可见明确高信号的腔隙性梗死灶
○ 前颞极与上额叶正中旁区受累高度敏感与特异性
· FLAIR
○ 明确的腔隙性高信号灶及白质高信号
· T2* GRE
○ 25-50%患者出现微出血，且随年龄增长而增加
· DWI
○ 急性腔隙性梗死区域见弥散受限
· PWI
○ 白质异常区域CBF和CBV降低，但MTT无明显变化
– CBF下降可能先于信号异常出现
○ 乙酰唑胺负荷试验后白质异常区域血流储备下降
血管造影表现
· CADASIL的DSA造影检查通常正常
核医学表现
· PET
○ 18F-FDG PET：皮质及皮质下葡萄糖代谢减低
影像检查建议
· 推荐序列：T2、FLAIR、DWI
鉴别诊断
小动脉硬化
· 多见于 >50岁老年人
· FLAIR/T2序列示脑室周围及深部白质高信号
· 有高血压、高脂血症、糖尿病等脑血管危险因素
MELAS
· 线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作
· 发病年龄小，平均发病年龄约15岁
· 双侧多灶性皮质及皮质下FLAIR高信号灶
· 发作48小时内ADC正常或增高，有助于与急性梗死鉴别
· 病灶随临床改善而消退，ADC恢复正常（提示组织恢复）
皮质下动脉硬化性脑病（SAE）
· 一种与高血压相关的血管性痴呆
· 多发腔隙性梗死累及豆状核、脑桥、丘脑、内囊及尾状核
· 弥漫性融合性脑室周围白质受累
中枢神经系统原发性血管炎
· DSA可见远端脑动脉管腔不规则
高凝状态
· 如抗磷脂抗体综合征、蛋白S缺乏
○ 青中年卒中，高复发率
· “抗磷脂综合征”：早发卒中、动静脉血栓复发、胎儿丢失、血小板减少
· 皮质及腔隙性梗死灶，可有T2高信号白质灶、硬脑膜窦血栓
· 血管造影异常：类似血管炎表现，或大动脉起始部狭窄
病理学
一般特征
· 病因
– 血管腔狭窄 → CBF及代谢下降
○ CADASIL患者即使仅有轻度白质高信号，也存在CBF下降但血管扩张功能尚可
· 遗传学
○ 19号染色体p13位点NOTCH3基因点突变，常染色体显性遗传
– 编码表达于血管平滑肌细胞的大型跨膜受体
– 细胞外结构含34个EGF样重复结构，每个含6个半胱氨酸
– 已发现超过150种相关突变
□ 突变常导致EGFR结构中出现奇数个半胱氨酸残基
○ 存在部分散发突变
· 相关异常
○ 其他器官如皮肤、肌肉、肝脏、脾脏的小血管亦可受累，但临床表现以中枢神经系统为主
大体与手术病理特征
· 慢性小动脉病典型改变
○ 弥漫性髓鞘稀疏，脑室周围及半卵圆中心白质稀疏
○ 白质及基底节腔隙性脑梗死
○ 血管周扩张间隙
○ 皮质萎缩
组织学特征
· 小穿通动脉及软脑膜动脉特异性病变
○ 动脉壁增厚（→管腔狭窄），内皮细胞结构正常
○ 中膜及外膜可见非淀粉样、颗粒状、渗透性嗜锇沉积物
○ 血管平滑肌细胞结构改变，可从血管壁中消失
· 皮质广泛细胞凋亡，尤以第3与第5层为显著
临床表现
主要症状
· 一过性脑缺血发作（TIA）/卒中或伴先兆的偏头痛为首发症状
○ TIA或脑卒中是最常见表现（60–85%）
– 平均起病年龄：41–49岁，范围20–58岁
– 多无传统危险因素
– 多为反复发作性腔隙性脑卒中
○ 偏头痛伴先兆（20–40%）
– 常为早期表现，发病早于TIA/卒中
– 平均起病年龄为25–30岁，女性可早10年
○ 认知障碍常见，随年龄进展
– 近90%有执行功能障碍，常合并记忆与注意力受损
○ 行为异常常见（75%）
– 抑郁（46%）、睡眠障碍（45%）、易怒或情绪不稳定（43%）、冷漠（41%）
○ 癫痫发作（5–10%）；多数为卒中继发表现
· 临床特征
○ 表现高度多样，青中年首发症状多为偏头痛或TIA/卒中
人群学特征
· 年龄
○ 缺血性症状常始于中年
– MR改变平均出现在30岁，早于TIA/卒中10–15年
– 偏头痛如存在则更早发
· 性别
○ 男女无明显患病差异，但女性预后略优
· 流行病学
○ 患病率不明
– 全球已报告500余个家族
– 苏格兰小样本研究：最低患病率为1.98/10万
□ 预测患病率约为4/10万，实际可能更高
○ 最常见的遗传性脑小血管病
自然病程与预后
· 男性卒中平均发病年龄略早（男50.7岁，女52.5岁）
· 男性病情进展较快，死亡年龄更早
治疗
· 无特异性治疗，主要为对症支持
诊断清单
考虑点
· 熟悉CADASIL在青中年群体中的临床与影像表现有助于早期识别
· 青中年急性不明原因脑病应考虑CADASIL可能
图像解读要点
· 影像学特征：皮质下白质高信号灶及腔隙性脑梗死
· MR上典型白质病变常早于症状出现
· 年轻患者如见颞叶白质病变应高度怀疑CADASIL
（左图） 一位偏头痛年轻患者的轴位FLAIR MR图像显示前颞叶局灶性高信号，强烈提示CADASIL。经NOTCH3基因突变检测确诊。
（右图） 同一患者轴位FLAIR图像可见上额叶正中旁皮质下高信号灶，该部位是CADASIL病灶的高度敏感与特异部位，常合并前颞叶与外囊受累。
（左图） 一位无血管危险因素的年轻女性的DWI轴位图像显示右侧基底节急性腔隙性脑梗死。NOTCH3突变确诊CADASIL。
（右图） FLAIR轴位图像显示外囊区域多发高信号白质病变。外囊病变是CADASIL的特征性表现，极少见于常见小动脉硬化。
（左图） 一位40岁女性CADASIL患者的轴位FLAIR MR显示外囊受累伴广泛白质高信号病变及左侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死。
（右图） 同一患者轴位FLAIR图像示弥漫性白质病变。年轻人合并腔隙性脑梗死的弥漫性白质病变应考虑CADASIL。
（左图） 一位31岁仅表现为伴视觉先兆偏头痛的CADASIL基因确诊患者的轴位FLAIR MR图像显示颞叶皮质下白质局灶性高信号，属早期改变。
（右图） 同一患者额叶及脑室周围白质可见非特异性高信号灶，此类病灶常在症状出现前已存在。
（左图） 一位38岁男性CADASIL患者的冠状位FLAIR图像显示前颞叶、额叶及脑室周围多个白质高信号灶。此病累及穿通脑动脉和平脑膜动脉的平滑肌细胞。
（右图） 一位CADASIL患者的轴位T2 MR图像显示广泛融合性白质病变以及一处陈旧性腔隙性梗死。CADASIL为最常见的遗传性脑小血管病。