《Cureus》杂志 2025年5月13日在线发表泰国Neurological Institute of Thailand的Prasert Iampreechakul, Wuttipong Tirakotai , Punjama Lertbutsayanukul , 等撰写的《迟发但危险：立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形后，慢性包囊性扩张性血肿是类固醇抵抗性广泛脑水肿的可逆原因Delayed but Dangerous: Chronic Encapsulated Expanding Hematoma as a Reversible Cause of Steroid-Resistant Extensive Edema Following Stereotactic Radiosurgery for Cerebral Arteriovenous Malformation》（doi: 10.7759/cureus.84035. ）。
慢性包囊性扩张性血肿（CEEH）是立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形（AVMs）的一种罕见的延迟并发症，通常伪装为放射性坏死或肿瘤复发。
我们报告一例61岁男性患者，在左顶叶AVM破裂栓塞和多次SRS治疗15年后出现进行性右半瘫和广泛的类固醇抵抗性血管源性水肿，先前已证实完全消失。初步影像学显示小病灶增强，周围脑水肿，怀疑放射性坏死。在接下来的两年中，尽管皮质类固醇和减压颅骨切除术，病变扩大并持续水肿。后续MRI显示典型的出血特征，包括T2*-GRE和SWI序列的外周低信号边缘，引起对CEEH的怀疑。手术切除证实了组织病理学诊断，随后迅速临床和放有效射学改善。
该病例凸显即使病变看起来很小，在SRS治疗后出现延迟症状和类固醇抵抗性水肿的患者考虑CEEH的重要性，。早期手术识别和干预可以诊断和治疗，防止进一步的并发症发病率。
引言
立体定向放射外科（SRS）已成为一种广泛接受的微创治疗颅内动静脉畸形（AVMs）的选择，特别是当病变位于深部或深部脑区时，手术干预具有高风险。SRS的治疗效果依赖于辐射诱导的内皮损伤、平滑肌增殖以及随后的管腔血栓形成和纤维化，导致AVM畸形巢逐渐闭塞，通常在治疗后2至5年内发生。虽然SRS治疗通常被认为是安全有效的，但可能会出现延迟的并发症，包括放射性坏死、囊肿形成和不太常见的慢性包囊性扩张性血肿（CEEH）。
CEEH是SRS治疗的一种罕见但临床上重要的长期并发症，通常发生在血管造影完全闭塞AVM后几年。组织学上，它由纤维囊内的血肿组成，常伴有进行性病变周围血管源性水肿和神经系统症状。提出的发病机制包括辐射诱导的血管脆弱、异常的新生血管和反复的微出血。值得注意的是，最近的研究发现血肿囊内存在高水平的血管内皮生长因子（VEGF），支持血管生成失调在其形成中的作用。放射影像学上，CEEH可能表现为异质性肿块，具有特征性的周围低信号边缘和广泛的周围水肿，通常与其他放疗后实体（如放射性坏死或肿瘤复发）相似。
最近的回顾性队列研究估计，在接受SRS治疗的AVM患者中，CEEH的发生率约为0.28%至0.6%，潜伏期从5年到20年以上。手术切除血肿及其包裹性通常可以缓解症状并缓解脑水肿，特别是对有进行性症状的患者。相反，对于位于深部或高危区域的较小的无症状病变，可考虑保守观察。尽管其潜在的严重性，CEEH仍未得到充分认识，部分原因是放疗重叠导致延迟发病和与其他治疗后并发症。
在此，我们描述了一个罕见的病例CEEH提出15年后栓塞和多期SRS治疗为破裂的左顶叶AVM。病变表现为进行性半球血管源性水肿，对皮质类固醇治疗有抵抗性，最初被误解为放射性坏死。本病例强调了对CEEH保持长期警惕的重要性，并将其作为AVM放射外科治疗后迟发性神经功能减退的鉴别诊断。
病例展示
一名61岁男子因进行性右侧偏瘫住院5天。患者两个月前曾有癫痫发作史，开始时为右前臂局灶性发作，逐渐发展为全身性发作，随后出现短暂的意识丧失，持续约2分钟。他当时没有求医，两天后出院。随后，他出现间歇性打嗝和双腿肌肉交替抽搐，再次入院。进行了颅脑计算机断层扫描（CT），患者被告知他患有脑肿瘤，周围脑水肿需要手术。他拒绝手术治疗，转到我们的研究所。
他过去的病史显示，2008年6月，他突然感到严重的头痛。颅脑CT扫描显示左顶AVM破裂。最初的脑血管造影显示一个大的从脑室周围区域延伸到左顶叶皮质表面AVM，对应于Spetzler-Martin III级病变（图1）。患者在我院接受了多次使用氰基丙烯酸酯正丁酯（NBCA）经动脉栓塞。
图1。初步颅脑CT扫描及脑血管造影。（a – b）连续轴位CT图像显示，左侧顶叶有一浅表定位、界限不清、轻度高信号病变，伴有内部钙化（箭头），伴脑室内出血（箭头），累及双侧脑室。(C)左侧颈内动脉侧位图，(D)左侧椎动脉侧位图，(E)左侧椎动脉侧位图，(F)左侧椎动脉侧位图，显示位于左侧顶叶区的大AVM，
2009年12月，患者在另一家大学医院接受了SRS治疗。残余AVM的总容积为28.192 cc，使用射波刀系统进行分5次治疗（图2）。处方剂量为27.5 Gy，每分次剂量为5.5 Gy。治疗以65%等剂量线进行，适形性指数为1.14。
图2。射波刀治疗左顶叶AVM的剂量分配方案。射波刀立体定向放射治疗总病灶体积为26.8 cc的左顶叶AVM的剂量分布图。总剂量为30 Gy，分5次（每次5.5 Gy），按照65%等剂量线处方，持续一周。
2013年1月随访的脑血管造影证实AVM完全闭塞（图3）。患者无症状，每两年进行一次临床随访。2022年11月，磁共振血管造影（MRA）显示AVM未复发。然而，磁共振成像（MRI）显示左侧顶叶上小叶有一个小的、圆形的、非均匀的病变，伴有混合的等、低、轻度高信号和周围的低信号边缘。病灶内部和周围可见斑片状强化，并伴有周围脑水肿（图4）。该病变被怀疑为放射外科治疗后改变。由于患者无症状，建议观察不治疗。
图3。立体定向放射手术后3年的脑血管造影。
(A)左侧颈内动脉注射的AP位和(B)侧位图，以及(C)左侧椎动脉注射的AP位和(D)侧位图，证实了先前发现的左侧顶叶AVM完全闭塞
图4。立体定向放射外科治疗后13年的颅脑MRI。轴位(A)平扫的T1加权图像，(B)有对比增强的T1加权图像，(C)T2加权图像，(D) FLAIR图像显示一个小的，圆形的，非均匀的病变（混合等、低、轻度高信号），表现为周围低信号边缘（箭头）和斑片状的内部和病灶周围增强。可见周围血管源性水肿（箭头），主要累及左侧顶叶上小叶
2025年1月，患者以新发嗜睡、精神运动迟缓、右侧偏瘫（运动等级1/5）就诊于我院。头颅CT显示左侧顶叶皮质表面一高密度圆形病变。广泛的叶状低密度与血管源性水肿一致，包括左额叶、顶叶和枕叶，以及岛叶白质、内外囊和胼胝体压部。中线移位7mm，左侧沟回疝（图5）。在开颅减压术中，主要的手术目的是紧急缓解大面积脑水肿和肿块占位效应导致的危及生命的颅内压。左顶叶病变的确切性质仍未确定。考虑到诊断的不确定性和周围脑水肿的严重程度，为了避免增加手术风险，在初始手术期间推迟直接切除或活检病变。相反，采用分阶段的方法，优先考虑临床稳定和随访成像，以便在最终干预之前更好地确定病变。
图5。立体定向放射外科治疗后15年颅脑CT。
（a – b）轴位，(C)冠状位，(D)矢状位显示左侧顶叶皮质表面高信号圆形病变（箭头状）。可见广泛的叶状低密度伴进行性血管源性水肿（箭头），累及左额叶、顶叶和枕叶，伴中线向右移位
减压手术两周后，MRI显示左侧顶叶强化病变扩大，周围低信号边缘。敏感性加权成像（SWI）和T2加权梯度回波（GRE）序列显示暗色边缘提示含铁血黄素沉积，提示CEEH的可能性。血管源性脑水肿仍然广泛且对类固醇无反应，患者继续患有右侧偏瘫，没有改善，保持在1/5级运动（图6）。第二天手术切除病变。
图6。立体定向放射外科在后15年，颅骨减压切除术和静脉注射类固醇治疗后2周的颅脑MRI。(A)轴向T2加权图像和(B)轴向T1加权图像显示左侧顶叶增强病变扩大，周围低信号边缘（箭头）和持续进行性血管源性水肿。(C)轴位动脉自旋标记（ASL）灌注成像显示病灶内局灶性高灌注（箭头）和周围与水肿区对应的低灌注。(D)冠状位T2*加权梯度回声（GRE）图像显示病灶周围有低信号（暗）边缘（曲线箭头），与含铁血黄素沉积或既往出血一致
组织病理学检查显示中枢性出血性坏死伴纤维蛋白沉积和组织血栓，周围有纤维化和血管铁化。Masson三色染色证实致密纤维化，而弹性Van Gieson染色显示含铁血黄素沉积。病灶附近可见大量新形成的毛细血管，与CEEH一致（图7）。在切除的标本中，没有明确的组织学证据表明放射性改变，如血管透明化、纤维蛋白样坏死或实质变稀。
图7。组织病理学结果。(A)显微照片显示中央出血性坏死伴纤维蛋白沉积和组织血栓，周围有纤维化和血管铁化（H&E染色，×40放大）。(B) Masson三色染色突出了密集的外周纤维化（×40放大）。(C)高倍H&E染色显示病灶附近有大量新形成的毛细血管（×200放大）。(D)弹性Van Gieson染色显示病变内大量含铁血黄素色素沉积（×200放大），符合慢性出血
术后过程平淡无奇。术后1周、2周和1个月的后续颅脑CT扫描显示血管源性水肿迅速消退（图8）。患者的右侧无力明显改善，术后两个月，他能够在支持下行走。
图8。CEEH手术切除后随访头颅CT。
(A)术后一周、(B)术后两周和(C)术后一个月的轴位图显示，手术切除CEEH后，左脑半球血管源性脑水肿迅速减少
讨论
脑动静脉畸形是一种复杂的血管异常，具有终身出血的风险，特别是在儿童患者中，其累积风险随着时间的推移而增加。通常采用多模式治疗策略，血管内栓塞通常作为SRS治疗前的预处理，以减少畸形血管巢大小或流量，从而提高放射传递的安全性和有效性。长期随访是必要的，因为在SRS治疗后，AVM的闭塞可能需要数年时间，并且可能发生延迟并发症，如放射性坏死（RN）、囊肿形成，甚至复发。系列成像，包括MRI和确认性血管造影，仍然是监测治疗反应和发现晚期不良事件或AVM再生的标准，这强调了持续监测的重要性，即使在放射外科治疗明显治愈后也是如此。
RN是脑AVM接受 SRS治疗后公认的迟发并发症，通常在治疗后6至36个月出现。它是由辐射引起的血管损伤引起的，导致血脑屏障破坏，炎症级联激活和进行性脑组织坏死。放射外科治疗引起的改变，包括T2/液体衰减反转恢复（FLAIR）高信号和脑水肿的发生率在治疗患者中为30%至40%，而症状性RN发生率约为7-9%，在较小的亚群（1-4%）中存在永久性障碍。预测因素包括较大的AVM体积、良好的脑部位置和较高的辐射剂量或体积，特别是当受照12 Gy体积（V12）超过10 cm³时，这与症状性RN的风险增加有关。虽然大多数无症状的RN病例采用保守治疗，但有症状的RN通常对皮质类固醇有反应，尽管在某些情况下，耐药病例可能受益于贝伐单抗或手术切除。由于与复发性AVM或CEEH重叠，准确诊断仍然具有挑战性，突出了多模式成像的价值以及SRS治疗后长期监测的必要性。
慢性包囊性脑内血肿（CEIH）是一种罕见的疾病，其特征是缓慢扩大的纤维囊性封闭血肿，可能与脑肿瘤相似。与典型的溶解性血肿不同，CEIH由于复发性微出血和包膜形成而持续存在或增长。MRI对诊断是有用的，通常在T2加权图像上显示周围低信号边缘。组织学上，CEIH表现为有组织的出血、纤维化和含铁血黄素沉积。早期识别是避免误诊和指导适当手术治疗的重要因素。
Abou-Al-Shaar等在一项单中心回顾性研究中，对使用伽玛刀SRS治疗颅内AVMs的950例患者进行了30年的研究，确定了6例（0.6%）的CEEHs，并发症发病率为0.0045例/人年。这些病变的发病时间从治疗后的5.5年到20年不等，与AVM复发无关，因为所有病例都证实了血管造影闭塞。影像学典型表现为先前AVM部位缓慢增大，边界清楚的肿块，信号不均匀，周围增强，周围脑水肿。组织病理学分析显示，纤维化囊内有未成熟的新生血管、含铁血黄素沉积和慢性炎症，与辐射诱导的微血管损伤一致。所有患者都进行了手术切除，除一例术后感染外，所有患者的神经系统预后良好。这些发现强调了SRS治疗后长期监测的必要性，并强调了在AVM闭塞后迟发肿块病变的鉴别诊断中考虑CEEH的重要性。
最近的一项国际多中心研究报告了5430例接受SRS治疗颅内AVMs的患者，CEEH的粗算发生率为0.28%，治疗后中位潜伏期为106个月。CEEHs通常发生在脑叶区，表现为头痛、癫痫发作或神经功能障碍，尽管有些是偶然发现的。组织病理学一致显示慢性出血、纤维化、新生血管形成和含铁血黄素沉积，血肿囊内VEGF表达强烈，支持辐射诱导血管生成增殖是其关键机制的假设。手术切除在大多数有症状的患者中获得了良好的结果，而保守治疗保留于稳定或深部病变。这些发现强调了对SRS治疗后患者进行长期监测的重要性，以及在评估迟发性肿块病变时需要将CEEH视为与RN不同的实体。
区分CEEH和RN具有挑战性，但某些MRI特征是有帮助的。在T2加权GRE和SWI上，CEEH通常表现为界限清晰、逐渐增大的病变，周围呈低信号边缘，反映慢性出血引起的含铁血黄素。常表现为内部信号强度不均，增强呈斑块状。相比之下，RN在T1后成像上更常见地表现为“瑞士奶酪”或“肥皂泡”模式[ “Swiss cheese” or “soap bubble” pattern ]，中心坏死，不规则环增强，周围有FLAIR高信号。这两种情况都可能导致类固醇抵抗性水肿，但CEEH经常在SWI和进行性病变扩大上显示大量伪影。动脉自旋标记（ASL）可能有助于区分两者，因为CEEH通常表现为新生血管形成的局灶性高灌注，而RN通常表现为低灌注。
该病例显示CEEH的延迟表现，由于病灶小、轻度水肿和检测时无症状，最初被误认为是RN。在接下来的两年中，病变扩大并伴有广泛的血管源性水肿，皮质类固醇或减压颅骨切除术对其无效。随后的MRI显示CEEH的典型影像学特征。手术切除证实了诊断，组织病理学显示纤维包膜，慢性出血，新生血管和含铁血黄素沉积。手术后患者神经病学和放射影像学迅速改善。
没有急性症状和常见的自发性出血危险因素，以及病变位于先前的AVM病灶，支持辐射诱发的起源。虽然切除标本未显示明确的放射损伤组织学征象，如纤维蛋白样坏死或血管透明化，但慢性出血和纤维化特征与延迟的辐射相关变化一致。在SRS治疗后数年发生的其他病例中也有类似的发现，特别是在受辐照的脑区。
这个病例强调了早期识别CEEH的重要性。即使在无症状的患者中，在序列影像上出现周围低信号边缘、绽放伪影和逐渐增大的病变也应引起怀疑。而不是等待保守治疗失败或出现严重症状，早期手术切除可能有助于防止脑水肿恶化，脑疝，或延长残疾。及时的诊断和干预可以提供治疗效益和组织病理学证实。
CEEH广泛血管源性水肿的机制被认为与持续的血脑屏障（BBB）破坏、慢性炎症信号和血肿囊内脆弱的新生血管复发性微出血有关。随着凝血酶、纤维蛋白和含铁血黄素等血液降解产物的积累，它们刺激局部星形细胞和小胶质细胞激活，使细胞因子的释放永续，增加毛细血管通透性。这种级联导致持续的血管源性脑水肿，通常远远超出病变本身。在某些情况下，特别是当脑水肿是长期和广泛的，皮质类固醇可能无法减少肿胀，因为持续出血和炎症刺激，继续破坏血脑屏障。在我们的患者中，进行性半球脑水肿对大剂量皮质类固醇或减压颅骨切除术没有反应。然而，在手术切除CEEH后，脑水肿迅速而显著地消退，并伴有显著的神经系统改善。这支持了先前的研究结果，即血肿胶囊本身通过持续的血管渗漏和炎症成为水肿的主动来源。因此，及时手术切除不仅是诊断，而且在缓解肿块占位效应和阻止脑水肿促进过程方面具有治疗效果。
结论
CEEH是一种罕见但临床上重要的SRS治疗脑动静脉畸形晚期并发症。该病例表现出几个值得注意的特征，包括SRS治疗后15年的长潜伏期，伴有广泛半球血管源性脑水肿的小病变，皮质类固醇治疗和开颅减压切除术无效。放射性坏死的最初诊断后来在手术切除后进行了修改，发现了CEEH，并导致了快速的临床和放射影像学改善。临床医生应该对SRS治疗后迟发性神经恶化和类固醇抵抗性脑水肿患者的CEEH保持高度怀疑。及时的手术干预可以提供诊断确认和有效的症状缓解。