微精选

患者信息：董某，性别:女，年龄:46岁

初诊时间：2025年05月20日

主诉：10余年前现大便干结成块

现病史：患者自诉10余年前不明原因出现大便干结成块，平时4-5天/次，冬季加重10余天/次，继而出现胃脘部胀满不适，纳食少，面色暗，手脚冰凉，口干，无口苦，饮水一般，小便黄，睡眠一般，冬季出汗多怕热加重，无头晕头痛。舌质偏红，苔白干，脉沉细。

给予处方：四逆散合通幽汤

用量:6剂 用法:一日一剂，水煎600ml，分早中晚三次饭后温服 

二诊时间：2025年05月29日 

二诊情况：大便干结药后减轻，目前3-5天1次，胃脘部胀满减轻，纳食少，面色暗，手脚冰凉稍有缓解，口干，无口苦，饮水一般，小便黄，睡眠一般，无头晕头痛。舌质偏红，苔白干，脉沉。

给予中药：原方加生石膏

用量:7剂 用法:一日一剂，水煎600ml，分早中晚三次饭后温服

三诊时间：2025年06月05日

三诊情况：目前大便隔天1次，偶有块状，胃脘部胀满明显减轻，食欲增加一倍，面色淡红，手脚冰凉缓解，汗出舒畅，口干减轻，饮水正常，小便淡黄，近期睡眠质量差，睡不踏实，无头晕头痛。舌质淡红，苔白，脉沉。

给予中药：原方去生石膏加柏子仁

用量:7剂 用法:一日一剂，水煎600ml，分早中晚三次饭后温服 

四诊时间：2025年06月16日

四诊情况：此次服用中药后大便每天都有，未出现块状大便，多呈黄色香蕉便，日1次，胃脘部胀满已愈，面色恢复正常，红润有光泽，患者家属也说面色好像白净了许多，手脚冰凉已愈，汗出正常，口干减轻，饮水正常，小便正常，睡眠不佳已愈，无头晕头痛。舌质淡红，苔白，脉沉。

给予中药：原方去柏子仁

用量:7剂 用法:一日一剂，水煎600ml，分早中晚三次饭后温服 

五诊时间：2025年06月23日

五诊情况：患者说：“大夫，我这次服药后大便已经恢复正常了，是黄色成形的软便。最近食欲大增，消化也恢复正常了。手脚冰凉明显好转，在月经期症状加重的情况也好了，这次来月经没有不舒服的。”患者面色正常，无口干口苦，饮水一般，小便淡黄，睡眠正常，无头晕头痛。舌质淡红，苔白，脉细。

给予中药：原方加茯苓、陈皮。

用量:7剂 用法:一日一剂，水煎600ml，分早中晚三次饭后温服 

少量多次饮水，吃饭七八成饱即可，以减轻肠胃负担。另：饭后慢走增加胃肠动力。

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