腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy）已成为胆囊良性疾病的标准手术方式，但LC手术报道胆管误损伤的情况并不少见，自1995年由Strasberg SM提出的关键安全视野（critical view of safety，CVS）后得到全球各个国家学者的关注也逐渐成为目前手术方式的标准，今日根据2018东京指南及相关文献跟大家一起分享学习基于CVS技术下的腹腔镜胆囊切除术手术步骤。
CVS的关键要点总结为5个标准：
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完全镂空Calot三角；
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游离胆囊床的下1/3，一定要将胆囊板充分分离；
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必须有2个且只能2个管道（胆囊管、胆囊动脉）进入胆囊；
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辨清胆囊管及胆囊动脉前不进行任何夹闭；
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不强求显露肝总管和胆囊管。
根据以上标准，2018东京指南制定了手术步骤：
步骤1：若胆囊扩张影响术野，应通过穿刺抽吸减压（图a）。
步骤2：有效牵拉胆囊以显露Calot三角区并明确其边界（反向牵引辅助分离）（图b）。
步骤3：从胆囊颈后侧腹膜层开始解剖，暴露Rouvière沟上方的胆囊表面（图c）。
步骤4：全程维持胆囊表面的解剖平面（图d）。
步骤5：分离胆囊床下部分（至少1/3）以获得关键安全视野（CVS）（图e）。
步骤6：最终确认关键安全视野（图f）。
胆囊炎性疾病患者进入腹腔后发现有网膜覆盖包裹，或者胆囊结石梗阻及炎症引起胆囊肿胀，此时可先分离胆囊与临近器官的黏连，随后用穿刺针抽吸膨胀的胆囊，减少张力以改善操作空间。
意义：避免因胆囊过度充盈导致解剖结构辨识困难或术中破裂。
为了安全地完成手术，必须充分暴露相关区域并辨别相关解剖，通过胆囊底部和颈部的协同牵引，展开Calot三角。同时要配合足够的腹部膨胀（气腹压力12 mm Hg）、适当的患者体位、充分的胃减压（通过适当放置鼻胃管）、以及在需要时进行肝脏周围和胆囊周围粘连松解，是确保良好手术野暴露的一些重要步骤。
CBD：胆总管；Du：十二指肠；HA：肝动脉；RS：鲁维埃沟（ Rouviere 沟）；Sg4：第 4 段；UF：脐裂
R4U safe line是一条从 RS 顶部穿过第 4b 段基底直到脐裂的虚线
肝胆三角和胆囊三角：
Calot’s Triangle（Calot三角）经典定义：由胆囊管、胆囊动脉和肝总管围成的三角形区域（传统描述）。
Hepatocystic Triangle（肝胆三角）定义：由胆囊壁、肝脏脏面和肝总管/胆囊管围成的更大范围三角区（包含Calot三角）。肝胆三角对于腹腔镜解剖来说更有意义。
通过将胆囊颈向内侧牵拉，暴露肝胆三角的后方。使用分离钳通过钝性分离轻轻提起腹膜层，在二氧化碳作用下气腹分离。
随后单极电凝钩在靠近胆囊处从胆囊颈后侧腹膜层开始解剖，尽可能向胆囊体延伸，沿胆囊颈继续向胆总管方向进行腹膜层切割。
当后腹膜附着点被切断后，通过将颈部向下方外侧牵拉，同时保持底部的牵拉方向不变（即朝向患者的右肩），即可暴露肝胆三角的前面。
全程贴近胆囊壁分离，避免向肝门方向过度深入，防止胆管或血管损伤。解剖仍然局限于 R4U 安全线以上的区域。
至少分离胆囊床下1/3（虚线区域），确保充分暴露胆囊板，为CVS提供必要条件，排除异常管道（如副肝管）。
图A：胆囊板尚未暴露（虚线）。
图B：胆囊板正在暴露。
图C：胆囊板充分暴露（虚线）。
（白色箭头指示胆囊管，黑色箭头指示胆囊动脉。CP，胆囊板；N，淋巴结。）
CVS定义：仅见胆囊管和胆囊动脉连接胆囊，无其他结构，且胆囊板部分暴露。
胆囊板充分暴露（虚线）。只有两个管状结构（胆囊管[白色箭头]和胆囊动脉[黑色箭头]）可以看到进入胆囊。
参考文献：
[1]Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):73-86. doi:10.1002/jhbp.517
[2]Gupta V. How to achieve the critical view of safety for safe laparoscopic cholecystectomy: Technical aspects. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2023 May 31;27(2):201-210. doi: 10.14701/ahbps.22-064. Epub 2023 Feb 16.PMID: 36793183; PMCID: PMC10201064.
文章来源：权释医学