微精选

丁香园站友@dxy_yc1s56hr 在丁香园社区风湿免疫性病版块, 分享了一例手指的病例。

患者信息：患者因间断咳嗽无痰 10 年余，加重 4 天入院，查胸部 CT 提示间质性肺炎。查体见十指均缩短一节，患者自诉 20 年余前，生完女儿后出现十指逐步缩短，目前已失去一节。

图 1 指端缩短与指骨吸收（图源丁香园论坛）

这一典型案例引发了广大相关领域医生的关注，战友讨论考虑为系统性硬皮病（SSc）。

此病例表现为肢端骨溶解（Acroosteolysis，AO），AO是一种特殊的骨吸收模式，影响手指远端部位，据报道发生在 6%～65% 的 SSc 患者中^[1]，会导致患者残疾和疼痛。AO 虽并非 SSc 的特异性表现（也可能出现在多种先天性或获得性疾病中，如银屑病关节炎、甲状旁腺功能亢进症、严重神经病变、手指缺血等），但具有很强的提示意义。当与雷诺现象一起出现时，肢端骨溶解高度提示 SSc。有研究表明，肢端骨溶解可能与病程长短、指端溃疡、严重雷诺现象、肺动脉高压、皮肤钙质沉着、继发性甲状旁腺功能亢进以及更严重的 SSc 疾病病情相关。

图 2 手指远节指骨和中节指骨近乎完全骨溶解，左侧尺骨远端出现骨吸收^[2]

本文将对系统性硬皮病可能出现的其他表现进行总结。

皮肤纤维化是硬皮病最主要的皮肤特征，可分为 3 个阶段：①水肿期：通常从手和面部开始，皮肤肿胀紧绷，皮纹消失，手指可像「腊肠」样，常伴有皮肤温度减低。②硬化期：皮肤变硬，不易提起，出现类似打蜡样的光泽，面部可呈「面具脸」，表现为口周放射性沟纹，口唇变薄，鼻背似鹰嘴状，皱纹减少、表情僵硬。③萎缩期：皮肤萎缩变薄，毛发脱落、关节挛缩、活动受限。皮肤硬化快速进展是早期死亡和硬皮病肾危象（SRC）发生的独立预测因素。

图 3 早期弥漫性硬皮病：四肢皮肤肿胀硬化、发白^[3]

图 4 SSc 的皮肤纤维化，皮肤对称性硬化，手指小关节固定屈曲畸形^[4]

图 5 面部皮肤坚实发亮似蜡样，呈假面具样，鼻尖、口唇变薄，口裂狭小。手指变细，皮肤光亮绷紧^[5]

SSc 皮肤异色症可表现为色素沉着、色素减退或椒盐样皮肤，椒盐样改变这是皮肤色素沉着与色素缺失共存的一种黑白相间的特殊外观。患者一开始通常表现为日晒、摩擦、受压部位皮肤大片色素沉着，但毛囊周围皮肤不累及，从而形成典型的「盐和胡椒征」，这种形态与白癜风患者的毛囊周围区域色素开始恢复的表现相似。

椒盐样皮肤最常见于头皮、耳后区、前额、颈部、胸背部（锁骨区、肩胛上区）、前臂伸侧、手指背侧，是系统性硬化病的特征性体征。

图 6 系统性硬化病患者的面颈部、背部椒盐征^[6]

图 7 手背椒盐征：色素沉着与缺失共存^[7]

这是硬皮病最初、最常见的症状之一，超过 90% 的系统性硬化症患者会出现雷诺现象，由于指端灌注异常从而出现特征性的三相颜色变化：最初为苍白（血管痉挛），接着是蓝/紫色发绀（滞留血液脱氧），然后是红斑（缺血后充血），常伴指/趾疼痛。

图 8 手指遇冷后出现雷诺现象^[8]

在系统性硬化症中，典型的异常表现为毛细血管扩张、血管分布紊乱、毛细血管缺失和微出血，是系统性微循环改变的一个标志，毛细血管扩张数量增多与肺血管疾病的发生和严重程度相关。

鉴于甲襞毛细血管异常的诊断意义以及对疾病活动度的提示作用，这一特征是 EULAR/ACR 分类标准和 VEDOSS 确认标准之一。除甲皱外，毛细血管改变还见于面部、上肢、躯干上部和黏膜表面。

图 9 SSc 甲周毛细血管扩张，皮肤镜可见毛细血管扩张、出血、新生血管及缺失^[4]

「指端溃疡」一词通常指手指和脚趾远端的溃疡，其病因是微血管病变和雷诺现象导致的缺血，大约 50% 的患者从雷诺现象发展为指溃疡，主要发生在指尖或手部小关节的伸肌部位（尤其是患有弥漫性皮肤病和挛缩的患者），疼痛明显，对功能和生活质量有很大影响。

指端溃疡可能并发继发性感染（尤其是金黄色葡萄球菌感染），感染可能进展为骨髓炎，需要截肢。

图 10 SSc 背景下的缺血性指溃疡^[9]

钙质沉着是指不溶性钙化物质（主要是羟基磷灰石和碳酸磷灰石）在皮内或皮下沉积，20%～40% 的系统性硬化症患者会出现这种情况，最常见于指尖和四肢伸侧表面，钙质沉着可能无症状，也可能根据大小和位置引起疼痛和溃疡。

发病的相关因素包括病程较长、血管功能障碍和缺氧、反复创伤以及骨代谢失调，抗着丝点抗体阳性、有手术清创史、骨质疏松和病程较长的患者更易出现钙质沉着。

图 11（A、B）肘关节钙质沉着，在 X 线平片上表现良好；（C）结节性钙质沉着，主要累及拇指和食指^[9]

肺部受累是 SSc 常见且严重的内脏损害之一，主要有两种病变类型：肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）和肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension, PAH），两者约占 SSc 相关死亡原因的 60%。

约 80% 的 SSc 患者可发生 ILD，其中 25%～30% 为进展型 ID。ILD 病初最常见的症状为活动后气促活动耐量降低，可在起病 5 年内进展为严重的限制性肺病。PAH 影响约 15% 的患者。与弥漫性亚型中更常见的其他内脏器官受累不同，PAH 更常出现在皮肤受累局限的患者中。PAH 是一种潜在致命的并发症，但早期筛查和检测显著改善了其预后。超声心动图是常用的筛查工具，必要时右心导管检查以确诊。

消化系统受累为 SSC 的常见表现，仅次于皮肤受累和雷诺现象，但严重程度各异。

其中上消化道受累最为常见，约 70%～90% 的 SSc 患者累及食管，主要是由固有肌层和黏膜下层的神经病变和肌肉纤维化所致，以食管下 1/3 段为著，可导致胃食管反流，典型临床表现包括吞咽困难、反酸、恶心、呕吐、进食困难，伴消瘦。

胃窦血管扩张症亦是 SSc 特征性的消化道表现，发生率为 5.7%～14%。胃镜下具有特征性「西瓜胃」表现。临床主要表现为长期消化道隐性出血，严重者可有黑便和呕血。

SSc 肾脏受累较为少发，硬皮病肾危象是系统性硬化症的严重并发症，发生率为 2%～15%，虽罕见但致死率高，表现为血栓性微血管病、加速期高血压和进行性急性肾损伤。往往病情严重，预后不良，包括肾功能衰竭、血尿和蛋白尿、微血管溶血性贫血等。

预测 SRC 发生的危险因素包括抗 RNA 聚合酶Ⅲ抗体阳性、肌腱摩擦和滑膜炎，糖皮质激素的应用可明显增加 SRC 的风险，并呈剂量依赖性，若联合使用钙调磷酸酶抑制剂等有潜在肾毒性的药物，SRC 发生风险更高。

SSc 患者常伴有心脏受累，大多数呈隐匿性进展，患者可能突然出现严重的心脏疾病。隐匿性心脏受累是系统性硬化症患者猝死的重要原因。SSc 可累及心脏各个部位，典型表现为心肌纤维化和心肌炎，可导致心肌缺血、循环障碍、心律失常、心包积液及瓣膜异常，包括心脏磁共振成像（MRI）对于评估心脏受累至关重要，延迟钆剂增强可作为特征性改变,提示局灶性或弥漫性心肌纤维化。

除典型皮肤及内脏器官纤维化、血管病变外，SSc 亦可出现内分泌系统的病变，常合并自身免疫性甲状腺炎，血清中甲状腺相关抗体可为阳性。神经系统受累可出现正中神经受压、腕管综合征。中枢神经系统受累少见，如抗 U1 核糖核蛋白（U1RNP）抗体与孤立或多发单神经炎（包括颅神经）相关。口腔主要表现为张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈萎缩，牙齿脱落、牙槽突骨萎缩。

综上所述，SSc 的临床表现具有高度异质性，涉及多系统、多器官的复杂病理过程。早期诊断与积极干预对改善患者预后意义重大，以缓解症状、提高生活质量、延缓疾病进程。

投稿邮箱：[email protected]

文章插图来源：参考文献

参考文献