一、定义
心脏压塞（cardiac tamponade）又称心包填塞，指的是心包腔内液体增长速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。患者病情迅速恶化，血压急剧下降，甚至发生猝死。常见原因包括冠状动脉穿孔、心脏破裂、主动脉夹层破裂等。
二、超声心动图表现
床旁超声心动图检查是诊断心脏填塞最有效、最敏感的方法。心脏填塞时有相对特征性的二维及多普勒超声表现，其诊断价值各不相同（表-1）。
表-1 心脏压塞超声表现及诊断价值
（一）二维/M型超声心动图
1.心房/心室塌陷
最直观表现为心包积液伴心房或心室壁塌陷。该征象系心包腔内张力大于心腔内压力所致（跨壁张力向内）。不同心腔塌陷发生率，与其心肌厚度和心腔内压力相关：一般情况下，右心房最容易发生，其次为右心室和左心房，左心室极少出现塌陷。
心脏压塞患者右心房（图A，箭头）及右心室塌陷（图B，箭头）
判断右心室塌陷发生时相，有助于明确压塞严重程度。通常情况下，右心室收缩压可以抵消心包腔高压，故不容易出现塌陷。但在舒张早期，心腔内压力快速下降，故容易出现舒张期塌陷，此时心输出量下降20%左右，血压受到的影响较小。
反之，若患者收缩期也出现右心室塌陷，提示心包腔内压力显著升高，患者往往合并有低血压。部分患者甚至可能出现右心室持续性塌陷。
不同时相右心室塌陷：M型超声心动图提示心包腔大量积液（图A，长箭头），舒张期右心室游离壁塌陷（图A，短箭头）；左心室长轴切面提示收缩期右心室塌陷（图B，箭头），提示压塞加重；PEff=心包积液、LA=左心房、RA=右心房、LV=左心室、RV=右心室、asc A0=升主动脉、dAo=降主动脉。
肺动脉高压等右心室压力负荷过重的疾病，常常导致右心室肥厚和室壁僵硬度增加，右心室舒张压随之升高，对心包腔内压力抵消作用增加。
超声心动图检查时，可能会出现假阴性。同理，部分渗出–缩窄性心包炎、三尖瓣反流及接受右心室起搏器的患者，也可出现假阴性。双侧胸腔大量积液患者，由于胸水对右心系统的挤压，超声检查中可能出现假阳性。
由于右心房壁菲薄、顺应性和活动度较大，故在心脏压塞时，右心房塌陷是其最常见超声表现之一。该征象往往始于舒张末期（此时心房容积和压力最小），并在整个收缩期均可观察到。心包腔内压力越高，右心房塌陷的持续时间越长。
M型超声心动图可计算右心房塌陷持续时间占心动周期的时间比值。该比值＞0.34时，诊断心脏压塞的敏感性和特异性分别高达94%和100%。
右心房、右心室塌陷分别是心脏压塞“早期”和“晚期”超声征象。二者同时存在时，往往伴随着心率加快及心输出量显著下降。
右心房塌陷持续时间占据整个收缩期及舒张期一半（大于心动周期1/3）
右心房及右心室塌陷：心尖四腔心切面提示大量心包积液（图A，细箭头），右心房塌陷发生在收缩期（图A，粗箭头），这是心脏压塞的早期超声表现；但剑突下四腔心切面提示右心室收缩期也存在塌陷现象（图B，箭头），提示压塞程度较重，患者往往有明显低血压；PEff=心包积液、LA=左心房、RA=右心房、LV=左心室、RV=右心室。
表-2 不同严重程度的心脏压塞超声表现
2.下腔静脉内径变化
左侧卧位下，下腔静脉内径＜1cm，面积＜2cm2，且随着呼吸出现动态变化：深吸气时，下腔静脉明显塌陷（内径减小＞50%）。因心包腔压力升高，下腔静脉增宽，随呼吸变化的塌陷率降低。
正常及心脏压塞时下腔静脉形态对比
当下腔静脉内径＞1cm时，右心房内压力高于8mmHg（敏感性84%、特异性96%，阳性预测率95%）；而下腔静脉面积＞2cm2时，预测右心房内压力高于8mmHg的敏感性、特异性和阳性预测率分别为73%、100%、100%。
下腔静脉扩张及塌陷率降低：下腔静脉长轴切面提示内径2.5cm（图A，箭头）；M型超声心动图提示吸气时下腔静脉内径轻度塌陷，塌陷率=2.5-2.0/2.5=0.2；PEff=心包积液、LA=左心房、RA=右心房、HV=肝静脉、insp=吸气、exp=呼气、IVC=下腔静脉。
3.心室间依赖性
前文已提及，心脏充盈压与胸膜腔、心包腔压力相关。心脏压塞时，心包腔内压力恒定的情况下，呼吸运动对胸膜腔压力的影响，会传递至心脏，影响其的充盈。吸气时，胸膜腔内压力下降，心腔内压力随之降低，回心血量增加。
由于心脏受心包束缚向外扩张受限，故室间隔向左侧移动。心脏在牺牲左心室充盈的基础上，维持回心血量。呼吸时，室间隔运动反向与吸气时恰好相反，随之而来的是左心室回心血量增加；这种现象被称为心室间依赖。同样，呼吸时房间隔也有类似运动规律。
心脏压塞伴右心室塌陷：右心室塌陷往往发生在舒张期（左图），吸气时回心血量增加，塌陷改善，但室间隔向左移；右心室回心血量增加的同时，左心室充盈降低，这是奇脉发生的主要机制（右图）
吸气减轻右心室塌陷程度：右心室流出道M型超声心动图检查，提示大量心包积液及舒张期心室塌陷，但在吸气时，由于回心血量增加，塌陷幅度有所减轻。
呼吸对室间隔运动的影响：心包积液患者右心室舒张期塌陷，但在吸气（insp）时塌陷幅度减轻，同时室间隔向左侧移动；呼气（exp）时室间隔移向右侧，右心室塌陷较吸气相加重；PEff=心包积液、LV=左心室、RV=右心室。
（三）多普勒超声心动图
心脏压塞患者心室间依赖，反应在多普勒超声中，主要表现为房室瓣血流频谱变异增加：三尖瓣口E峰速度随吸气而增加、随呼气而降低，变异率>40%（范围85% ± 53%）；二尖瓣口则完全呈相反趋势，其E峰速度随吸气而降低、随呼气而增加，变异率>25%（范围43% ± 9%）。
相对于正常人，心脏压塞患者在呼气时右心系统压力升高，肝静脉反流速度明显提高，而前向血流速度明显下降（图-15）。心脏压塞与缩窄性心包炎，在血流动力学方面有相似之处，但后者主要和限制型心肌病鉴别。
心脏压塞患者房室瓣口前向血流随呼吸变化规律对比（图A），三尖瓣口E峰速度随吸气而增加、随呼气而降低（图B，上图）；二尖瓣口E峰速度随吸气而降低、随呼气而增加（图B，下图）
心脏压塞时三尖瓣血流频谱变异：吸气时（insp）三尖瓣早期充盈速度（E峰）增高，呼气时（exp）呈相反趋势，变异率大于40%
心脏压塞时二尖瓣血流频谱变异：吸气时（insp）二尖瓣早期充盈速度（E峰）降低，呼气时（exp）呈相反趋势，变异率大于25%
心脏压塞时肝静脉频谱：相对于正常人，心脏压塞患者在呼气时肝静脉反流速度明显提高（箭头），而前向血流速度明显下降（S波）
该读书笔记根据葛均波院士主审、本人主编的心超小红书《手把手教你学超声心动图》整理，该书自3月上市至今，已连续重印5次，全网已售出近16,000册，有别于其他超声专著，其特色为重视超声临床应用，致力于让临床医生看懂超声、超声大夫读懂临床需求。
一、定义
心脏压塞（cardiac tamponade）又称心包填塞，指的是心包腔内液体增长速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。患者病情迅速恶化，血压急剧下降，甚至发生猝死。常见原因包括冠状动脉穿孔、心脏破裂、主动脉夹层破裂等。
二、超声心动图表现
床旁超声心动图检查是诊断心脏填塞最有效、最敏感的方法。心脏填塞时有相对特征性的二维及多普勒超声表现，其诊断价值各不相同（表-1）。
表-1 心脏压塞超声表现及诊断价值
（一）二维/M型超声心动图
1.心房/心室塌陷
最直观表现为心包积液伴心房或心室壁塌陷。该征象系心包腔内张力大于心腔内压力所致（跨壁张力向内）。不同心腔塌陷发生率，与其心肌厚度和心腔内压力相关：一般情况下，右心房最容易发生，其次为右心室和左心房，左心室极少出现塌陷。
心脏压塞患者右心房（图A，箭头）及右心室塌陷（图B，箭头）
判断右心室塌陷发生时相，有助于明确压塞严重程度。通常情况下，右心室收缩压可以抵消心包腔高压，故不容易出现塌陷。但在舒张早期，心腔内压力快速下降，故容易出现舒张期塌陷，此时心输出量下降20%左右，血压受到的影响较小。
反之，若患者收缩期也出现右心室塌陷，提示心包腔内压力显著升高，患者往往合并有低血压。部分患者甚至可能出现右心室持续性塌陷。
不同时相右心室塌陷：M型超声心动图提示心包腔大量积液（图A，长箭头），舒张期右心室游离壁塌陷（图A，短箭头）；左心室长轴切面提示收缩期右心室塌陷（图B，箭头），提示压塞加重；PEff=心包积液、LA=左心房、RA=右心房、LV=左心室、RV=右心室、asc A0=升主动脉、dAo=降主动脉。
肺动脉高压等右心室压力负荷过重的疾病，常常导致右心室肥厚和室壁僵硬度增加，右心室舒张压随之升高，对心包腔内压力抵消作用增加。
超声心动图检查时，可能会出现假阴性。同理，部分渗出–缩窄性心包炎、三尖瓣反流及接受右心室起搏器的患者，也可出现假阴性。双侧胸腔大量积液患者，由于胸水对右心系统的挤压，超声检查中可能出现假阳性。
由于右心房壁菲薄、顺应性和活动度较大，故在心脏压塞时，右心房塌陷是其最常见超声表现之一。该征象往往始于舒张末期（此时心房容积和压力最小），并在整个收缩期均可观察到。心包腔内压力越高，右心房塌陷的持续时间越长。
M型超声心动图可计算右心房塌陷持续时间占心动周期的时间比值。该比值＞0.34时，诊断心脏压塞的敏感性和特异性分别高达94%和100%。
右心房、右心室塌陷分别是心脏压塞“早期”和“晚期”超声征象。二者同时存在时，往往伴随着心率加快及心输出量显著下降。
右心房塌陷持续时间占据整个收缩期及舒张期一半（大于心动周期1/3）
右心房及右心室塌陷：心尖四腔心切面提示大量心包积液（图A，细箭头），右心房塌陷发生在收缩期（图A，粗箭头），这是心脏压塞的早期超声表现；但剑突下四腔心切面提示右心室收缩期也存在塌陷现象（图B，箭头），提示压塞程度较重，患者往往有明显低血压；PEff=心包积液、LA=左心房、RA=右心房、LV=左心室、RV=右心室。
表-2 不同严重程度的心脏压塞超声表现
2.下腔静脉内径变化
左侧卧位下，下腔静脉内径＜1cm，面积＜2cm2，且随着呼吸出现动态变化：深吸气时，下腔静脉明显塌陷（内径减小＞50%）。因心包腔压力升高，下腔静脉增宽，随呼吸变化的塌陷率降低。
正常及心脏压塞时下腔静脉形态对比
当下腔静脉内径＞1cm时，右心房内压力高于8mmHg（敏感性84%、特异性96%，阳性预测率95%）；而下腔静脉面积＞2cm2时，预测右心房内压力高于8mmHg的敏感性、特异性和阳性预测率分别为73%、100%、100%。
下腔静脉扩张及塌陷率降低：下腔静脉长轴切面提示内径2.5cm（图A，箭头）；M型超声心动图提示吸气时下腔静脉内径轻度塌陷，塌陷率=2.5-2.0/2.5=0.2；PEff=心包积液、LA=左心房、RA=右心房、HV=肝静脉、insp=吸气、exp=呼气、IVC=下腔静脉。
3.心室间依赖性
前文已提及，心脏充盈压与胸膜腔、心包腔压力相关。心脏压塞时，心包腔内压力恒定的情况下，呼吸运动对胸膜腔压力的影响，会传递至心脏，影响其的充盈。吸气时，胸膜腔内压力下降，心腔内压力随之降低，回心血量增加。
由于心脏受心包束缚向外扩张受限，故室间隔向左侧移动。心脏在牺牲左心室充盈的基础上，维持回心血量。呼吸时，室间隔运动反向与吸气时恰好相反，随之而来的是左心室回心血量增加；这种现象被称为心室间依赖。同样，呼吸时房间隔也有类似运动规律。
心脏压塞伴右心室塌陷：右心室塌陷往往发生在舒张期（左图），吸气时回心血量增加，塌陷改善，但室间隔向左移；右心室回心血量增加的同时，左心室充盈降低，这是奇脉发生的主要机制（右图）
吸气减轻右心室塌陷程度：右心室流出道M型超声心动图检查，提示大量心包积液及舒张期心室塌陷，但在吸气时，由于回心血量增加，塌陷幅度有所减轻。
呼吸对室间隔运动的影响：心包积液患者右心室舒张期塌陷，但在吸气（insp）时塌陷幅度减轻，同时室间隔向左侧移动；呼气（exp）时室间隔移向右侧，右心室塌陷较吸气相加重；PEff=心包积液、LV=左心室、RV=右心室。
（三）多普勒超声心动图
心脏压塞患者心室间依赖，反应在多普勒超声中，主要表现为房室瓣血流频谱变异增加：三尖瓣口E峰速度随吸气而增加、随呼气而降低，变异率>40%（范围85% ± 53%）；二尖瓣口则完全呈相反趋势，其E峰速度随吸气而降低、随呼气而增加，变异率>25%（范围43% ± 9%）。
相对于正常人，心脏压塞患者在呼气时右心系统压力升高，肝静脉反流速度明显提高，而前向血流速度明显下降（图-15）。心脏压塞与缩窄性心包炎，在血流动力学方面有相似之处，但后者主要和限制型心肌病鉴别。
心脏压塞患者房室瓣口前向血流随呼吸变化规律对比（图A），三尖瓣口E峰速度随吸气而增加、随呼气而降低（图B，上图）；二尖瓣口E峰速度随吸气而降低、随呼气而增加（图B，下图）
心脏压塞时三尖瓣血流频谱变异：吸气时（insp）三尖瓣早期充盈速度（E峰）增高，呼气时（exp）呈相反趋势，变异率大于40%
心脏压塞时二尖瓣血流频谱变异：吸气时（insp）二尖瓣早期充盈速度（E峰）降低，呼气时（exp）呈相反趋势，变异率大于25%
心脏压塞时肝静脉频谱：相对于正常人，心脏压塞患者在呼气时肝静脉反流速度明显提高（箭头），而前向血流速度明显下降（S波）
该读书笔记根据葛均波院士主审、本人主编的心超小红书《手把手教你学超声心动图》整理，该书自3月上市至今，已连续重印5次，全网已售出近16,000册，有别于其他超声专著，其特色为重视超声临床应用，致力于让临床医生看懂超声、超声大夫读懂临床需求。