乙状窦后入路是神经外科最常用的手术入路之一，临床上主要用于处理后颅窝病变，尤其适用于主要位于小脑桥脑角的病变，是神经外科医师的必备技能。梅奥诊所神经外科医生Graffeo团队2021年发表于Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base 的原创研究：面向学员的复杂颅底入路解剖步骤详解：乙状窦后入路的手术解剖（Anatomical Step-by-Step Dissection of Complex Skull Base Approaches for Trainees: Surgical Anatomy of the Retrosigmoid Approach）【DOI: 10.1055/s-0039-1700513】。本文为广大神经外科住院医师及学员提供一份关于乙状窦后入路开颅术的权威、清晰、循序渐进的解剖与手术操作指南。
Introduction
引言
乙状窦后开颅术（又称外侧枕下或乳突后入路）是颅底外科的基础显露入路，也是颅底学员在核心临床培训期间需掌握的最重要入路之一。作为一种灵活高效的显露方式，乙状窦后入路是处理多种颅底（包括常规和复杂病变）的首选后颅窝入路。当病变主要位于桥小脑角（cerebellopontine angle，CPA），或起源于外侧脑干或内听道（IAC）且患者听力有用时，尤其如此。此外，该入路还能方便地抵达岩斜交界区和枕骨大孔。
在最常见的操作中，乙状窦后开颅术以横窦-乙状窦交界处为锚点，沿乙状窦向下、沿横窦向后延伸，这些窦构成了显露的浅表边界，连同硬膜内相邻的岩骨和天幕。由于骨质去除主要在枕下进行，乙状窦后入路避免了可能耗时的岩骨磨除，同时仍为进入后颅窝提供了宽敞的工作通道。
尽管前人已多次描述过乙状窦后入路，但尚无研究基于神经解剖学解剖模型，专门针对初级住院医师的教学需求进行优化设计。一些著作依赖插图和示意图（如Meyer1,Tew2等。另一些则纳入了神经解剖尸体研究，但采用了激进的解剖方式来展示三维（3D）关系，而非分步的手术入路（如Rhoton3)）。通常，这些解剖描述也使用更适合精通颅底技术的经验丰富读者的语言（如Wanibuchi4等），而非相对初级的学员。因此，我们着手利用高质量、基于尸体、以手术为导向的解剖，创建一种新颖的教学资源，旨在实现两个关键目标：首先，我们力求提供一份与手术经验相对应的、乙状窦后开颅实验室解剖的分步操作指南。其次，我们在核心神经解剖指南中补充了背景细节、示例病例和其他见解，我们预期这将帮助各级学员不仅学习，而且真正理解乙状窦后入路。
Methods
方法
本研究的所有方面均按照标准方案要求，获得了机构审查委员会和生物样本委员会的批准。三具标本由研究团队使用六血管技术进行福尔马林固定和乳胶灌注，如我们所述5。随后在显微镜放大下完成了六侧单侧显露，由三位解剖作者（研究时神经解剖解剖经验有限，分别为PGY-3 (LPC ), PGY-5 (CSG), PGY-6 (AP)）各自完成两次。资深作者（C.L.W.D. 和M.J.L.）及一名已完成培训、具有高级神经解剖学经验的临床颅底专科神经外科医师（MPC）提供指导。解剖作者为准备和正式3D照片记录各完成了一次乙状窦后入路解剖。成功解剖后，回顾了代表性病例，以强调入路选择与规划的关键原则。
Results: Step-by-Step Surgical Approach
结果：分步手术入路
1. Positioning and Incision Planning in the Operating Room
1. 手术室中的体位摆放与切口规划
麻醉诱导、气管插管及脑神经（cranial nerve，CN）监测准备就绪后，患者取侧卧位，腋下放置卷轴以保护对侧臂丛神经。我们会在对侧髋部铺垫大量软垫，并使用脚板，以防止术中出现任何压力性麻痹或意外体位改变。随后采用约10-15度的反向Trendelenburg体位（头高脚低），头颅置于三点式头架固定中。适当的下颌屈曲和对侧冠状面伸展用于使上矢状窦平行于地面，同时最大程度减少对侧颈内静脉（internal jugular vein，IJV）的压迫。
患者体位摆放妥当后，注意力转向规划手术切口。切口走向依据一条假想线确定，该线从枕外粗隆（inion）投影至颧弓根（root of the zygoma），大致标示横窦位置（►图1A）。利用乳突尖（mastoid tip）和二腹肌沟（digastric groove）来近似定位乙状窦和横窦-乙状窦交界处，并围绕外耳道（external auditory meatus，EAM）绘制一条耳后半弧形切口，中心点约位于二腹肌切迹（digastric notch）后方5厘米（耳轮后缘后方6厘米）。
2. Scalp and Muscle Flaps
2. 皮瓣与肌瓣形成
锐性切开皮肤，使用单极电刀解剖浅表软组织至筋膜上肌层平面。然后，将包含帽状腱膜的头皮沿切口全长向外侧掀起，直至到达乳突。必须注意避免意外穿破靠近乳突处变薄的头皮。同样，解剖不能破坏紧邻显露区前界的外耳道（EAM）皮肤（►图1B）。头皮瓣掀起后，上方可见枕肌的枕腹，下方为胸锁乳突肌（sternocleidomastoid，SCM）和头夹肌，外侧为耳后肌。再次使用单极电刀制作一个大致呈矩形、蒂部在下的肌瓣，直至骨面。上切口位于上项线下缘，为闭合提供一个坚固的袖套。外侧切口沿乳突嵴从上至下追踪，止于乳突尖近端。最后，后切口沿头皮切口的曲线边缘向内侧延伸约3至4厘米，位于斜方肌内侧，但要切开头夹肌和头半棘肌（►图1C）。应注意识别并保护通常位于肌瓣内侧缘的枕动脉和枕大神经。枕动脉被头夹肌形成的深层和胸锁乳突肌与斜方肌（由外向内）形成的浅层所覆盖。枕动脉在斜方肌与胸锁乳突肌之间的筋膜穿出，靠近上项线，并在头皮的浅筋膜中上行，伴有枕大神经。枕小神经越过头夹肌浅面，位置更靠外侧，因此在掀起肌瓣时更容易遇到。皮瓣和肌瓣均用抗生素浸泡的海绵覆盖，并用鱼钩牵开，以最大程度减少对术中人体工效学的干扰。
Fig. 1 Step-by-step retrosigmoid craniotomy in an anatomical specimen (right side). (A) Marked skin incision approximately 5-cm posterior to the digastric notch (6-cm posterior to the helix). The transverse sinus is approximated by connecting an imaginary line from the inion to the zygomatic root, while the sigmoid follows the digastric groove. (B) With the postauricular scalp flap reflected anterior, the underlying musculature is visualized, including the occipitalis, posterior auricular, and sternocleidomastoid (SCM) muscles. (C) Three cuts aremade in SCM roughly paralleling the digastric groove, SCM insertion, and medial margin of the skin incision. (D) With the SCM flap protected, reflected inferiorly, and secured with 2 fish hooks, a large burr hole is fashioned overlying the transverse sigmoid junction (blue hash). (E) Bone removal is carried from the burr hole inferiorly, tracing the course of the sigmoid sinus to the level of the mastoid tip (blue hash). (F) After carefully and extensively stripping the dura from the inner table of the occipital bone, a small, rectangular bone flap is turned with the spiral bit and footplate attachment, with the superior and lateral bony exposure revealing the margins of the transverse and sigmoid sinuses (blue hash). Junc, junction; M, muscle; Post, posterior; S, sinus; SCM, sternocleidomastoid; Trans, transverse; Zyg, zygomatic
图1 解剖标本中乙状窦后开颅术的分步操作（右侧）。(A) 标记的皮肤切口约位于二腹肌切迹后方5厘米（耳廓后方6厘米）。横窦通过连接枕外粗隆至颧弓根的假想线近似定位，乙状窦则沿二腹肌沟走行。(B)耳后头皮瓣向前牵开后，可见下方肌层，包括枕肌、耳后肌和胸锁乳突肌（SCM）。(C) 在SCM中做三个切口，大致平行于二腹肌沟、SCM止点和皮肤切口的内侧缘。(D) 在SCM瓣被保护、向下牵开并用2个鱼钩固定后，在横窦-乙状窦交界处（蓝色虚线）上方制作一个大骨孔。(E) 从骨孔向下进行骨质去除，沿乙状窦走行追踪至乳突尖水平（蓝色虚线）。(F) 在仔细、广泛地将硬脑膜从枕骨内板剥离后，使用螺旋钻头及脚踏板附件翻开一个小的矩形骨瓣，上外侧骨质显露显示横窦和乙状窦的边缘（蓝色虚线）。Junc, 交界处；M, 肌肉；Post, 后；S, 静脉窦；SCM, 胸锁乳突肌；Trans, 横；Zyg, 颧弓。
3. Burr Holes, Sigmoid Trough, and Craniotomy Completion
3. 钻孔、乙状窦骨沟磨除与开颅完成
乙状窦后开颅术始于在横窦-乙状窦交界处的内下角制作一个骨孔（►图1D）。在将后颅窝硬脑膜从颅骨内板剥离并进行覆盖骨质切开之前，必须明确辨识横窦和乙状窦的内侧边界。尽管星点（asterion）被广泛报道是识别该交界处的有用标志，但根据我们的经验和众多前人研究——包括Rhoton教授的工作——其变异性太大，不足以构成可靠的标志6-8。我们推荐使用上述详述的枕外粗隆-颧弓根技术来近似定位横窦，并用二腹肌沟来近似定位乙状窦的内侧界。这通常导致骨孔位置紧邻二腹肌沟上缘上方、乳突骨开始变平处。
安全识别交界处后，再次使用高速磨钻从上至下延伸一条骨沟，沿乙状窦内侧缘追踪至乳突尖水平（►图1E）。如果硬脑膜和静脉窦与骨质粘连，我们建议考虑先用磨钻将骨质磨薄如蛋壳状（egg-shelling），然后间断轻柔地剥离硬脑膜，并用3毫米和4毫米Kerrison咬骨钳去除覆盖乙状窦的最后骨质层。
然后使用螺旋钻头及脚踏板附件制作一个大致矩形的骨瓣，最终尺寸约为前后径3厘米×上下径4厘米（►图1F）。可能需要额外的硬脑膜剥离才能安全抬起骨瓣，同时保持下方硬脑膜的完整性，以便于牢靠闭合并最大程度减少术后脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）漏。骨瓣取下后，置于后台含抗生素的生理盐水中。如果静脉窦未能完全显露，可能需要扩大开颅边界。最好使用金刚石磨钻头和各种尺寸的Kerrison咬骨钳进行操作，注意在尝试移除最后骨碎片之前，小心松解静脉窦的硬脑膜。金刚石磨钻头也是磨除和显露大型导静脉的有用工具，这些静脉随后可用双极电凝凝固并离断，同时也可减少来自开颅边缘髓质骨的静脉渗血。骨质去除完成后，所有暴露的骨缘和乳突气房均用骨蜡充分封闭，将Budde Halo牵开器（Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey）以配备单块⅜-英寸叶片的半圆形构型固定于Mayfield头架（Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey），并将手术显微镜移入术野。
4. Dural Opening
4. 硬脑膜切开
首先在硬脑膜下缘锐性切开，采用单条直线切口，长约15毫米，位于乙状窦边缘内侧约5毫米、下骨缘上方5毫米处（►图2A, B）。助手抬起下缘，并使用½英寸 × 3英寸脑棉片（pattie）保护小脑免受牵拉伤，通过锐性打开蛛网膜进入下桥小脑角池（►图2C）。最安全的做法是在上升的第XI脑神经（副神经脊髓根）后方打开蛛网膜。必须注意避免过度牵拉硬膜内桥静脉，这些静脉易于撕脱，并可能在IX、X、XI脑神经正上方大量出血。一旦脑脊液释放，后颅窝变得搏动且松弛，保护了患者并为剩余切开和入路操作提供了更佳条件。
随后注意力转向完成上内侧硬脑膜切开，使用15号刀片锐性切开，并用小剪刀连接切口。最终形成一个2.5厘米×3.5厘米的矩形开口，以乙状窦为基底，上缘在横窦远端下方保留1至2毫米的硬脑膜袖套（►图2D）。硬脑膜瓣用不粘连手术条状棉片覆盖保护，并使用两根3-0丝线缝合固定于原位，缝线采用贯穿缝合技术置于紧邻乙状窦的瓣基底部。缝线固定于头皮瓣并打结，覆盖的手术条状棉片应在整个手术过程中定期湿润，以优化硬脑膜完整性并确保成功闭合（►图2E）。
Fig. 2 Dural opening and cisterna magna access. (A) With the bone flap removed, a trap-door durotomy is planned in three cuts, with the base abutting the sigmoid sinus and the superior cut placed approximately 1 to 2 mm inferior to the inferior margin of the transverse sinus. (B) The inferior cut is made first, 5 mm above the inferior bony margin at the posterior border of the descending sigmoid sinus. This small initial dural opening facilitates early foramen magnum access and CSF drainage, to achieve posterior fossa relaxation. Within the deep, inferior aspect of the intradural space, the spinal component of cranial nerve XI is visualized ascending through the foramen magnum. (C) Safe opening of the arachnoid is best performed sharply, just posterior to the ascending nerve (orange hash). (D) The medial and superior cuts are performed in a stepwise fashion and the dural flap is elevated carefully, (E) covered with an antibiotic-soaked nonadherent surgical strip pattie, and secured in place using 3–0 silk sutures. (F) Representative intraoperative photographs demonstrate the technique of using a ½” x 3” pattie and dynamic retraction to expose XI and (G) incise the overlying arachnoid. CN, cranial nerve.
图2 硬脑膜切开与枕大池入路。(A) 骨瓣移除后，计划进行三处切开的硬脑膜瓣切开（trap-door durotomy），基底毗邻乙状窦，上切口置于横窦下缘下方约1至2毫米处。(B) 首先做下切口，位于下骨缘上方5毫米、下降乙状窦后缘处。这个小的初始硬脑膜开口便于早期进入枕骨大孔和脑脊液引流，以实现后颅窝松弛。在硬膜内间隙深部下份，可见第XI脑神经（副神经）脊髓成分经枕骨大孔上升。(C) 安全打开蛛网膜最好在上升神经（橙色虚线）后方锐性进行。(D) 内侧和上切口逐步完成，小心抬起硬脑膜瓣，(E) 用抗生素浸泡的不粘连手术条状棉片覆盖，并使用3-0丝线缝合固定于原位。(F) 代表性术中照片展示了使用½英寸x3英寸脑棉片和动态牵拉显露XI脑神经的技术，以及(G)切开覆盖其上的蛛网膜。CN, 脑神经。
5. Posterior Fossa Dissection and Final Retrosigmoid Exposure
5. 后颅窝解剖及乙状窦后入路最终显露
硬脑膜瓣打开并固定后，注意力转向小脑半球，其上覆盖氧化纤维素聚合物（Surgical, Ethicon, Somerville, New Jersey）以分散压力并保护小脑皮质。连续的脑棉片放置结合轻柔的动态牵拉，缓慢地将小脑向内侧推移。然后使用锐性蛛网膜解剖安全显露后颅窝神经血管结构，并保护其免受意外牵拉损伤。解剖通常从下向上进行，以便早期识别、分离和刺激XI脑神经（副神经脊髓根），为术中神经监测提供关键的阳性对照。
在几乎所有后颅窝手术中后续识别的结构包括下组脑神经（IX, X, XI）、小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar arteries，PICA）和小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar arteries，AICA）、VII和VIII脑神经复合体以及三叉神经（V）（►图3A）。在涉及面神经的手术中，如前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma，VS）切除术，我们会在第一个安全时机尝试进行“绒球下”解剖（“infrafloccular” dissection）。通过轻柔抬起小脑绒球，并在前庭蜗神经内下方、紧邻IX脑神经上方观察，从而早期识别面神经在脑干的根出脑区（root exit zone，REZ）（►图3B）。其他解剖技术也将根据具体病例进行相应调整。
值得注意的是，一个操作良好的乙状窦后开颅术能够极佳地显露从动眼神经（CN III）和滑车神经（CN IV）（位于其上界）（►图3C）到枕骨大孔的内容物（包括舌下神经（XII）），以及同侧椎动脉（vertebral artery，VA）和小脑后下动脉（PICA）（►图3D）。
虽然在开放式后颅窝手术中很少使用，但内窥镜视野能够清晰地近距离观察脑神经根入脑区之间的3D关系、CPA走行轨迹以及通过各自颅底孔道的出颅点（►图3G）。这些包括进入Dorello氏管的第VI脑神经（►图3H），进入Meckel氏腔的第V脑神经（►图3I），位于内听道口的第VII和VIII脑神经（►图3J），以及分别位于颈静脉孔神经部（pars nervosa）和静脉部（pars venosa）的第IX、X和XI脑神经。
Fig. 3 Intradural exposure. (A) An initial overview of the final intradural exposure demonstrates how the retrosigmoid craniotomy allows for ready identification of cranial nerves V, VIII, IX, X, and XI, as well as the anterior and posterior inferior cerebellar arteries (AICA/PICA), and superior petrosal vein. (B) Gentle elevation of the cerebellar flocculus reveals cranial nerve VII at the brainstem root entry zone via the “infrafloccular maneuver,” while high-magnification views at the (C) superior and (D) inferior limits of the exposure highlight cranial nerves III and IV adjacent to the deep medial margin of the tentorium, and cranial nerve XII within the foramen magnum, where its rootlets are interdigitated with branches of PICA and the ipsilateral vertebral artery. (E) Intraoperative photographs prior to and (F) during an infrafloccular maneuver highlight how this technique allows for early identification and stimulation of VII. (G) Endoscopic images captured at 0-degree provide additional, close-up views of the upper retrosigmoid exposure, where cranial nerves III–VI are encountered, including VI entering Dorello’s canal and (H) VenteringMeckel’s cave. (I) Adjacent endoscopic images captured inferiorly at 45-degree highlight the anatomic details surrounding the IAC and jugular foramen, including the relationship between cranial nerves VII and VIII at the porus acusticus, (J) as well as cranial nerves IX and XXI at the jugular foramen. The root exit zone of VII is also appreciated, via this relative infra-floccular perspective. A, artery; AICA, anterior inferior cerebellar artery; CN, cranial nerve; PICA, posterior inferior cerebellar artery; Sup., superior; V, vein.
图3 硬膜内显露。(A) 最终硬膜内显露的初始概览图展示了乙状窦后开颅术如何便于识别第V、VIII、IX、X和XI脑神经，以及小脑前下/后下动脉（AICA/PICA）和岩上静脉。(B) 轻柔抬起小脑绒球，通过“绒球下操作”显露脑干根出脑区的第VII脑神经，而(C)显露上界和(D)下界的高倍放大视图则分别突出了邻近天幕深部内侧缘的第III和IV脑神经，以及位于枕骨大孔内、其根丝与小脑后下动脉分支和同侧椎动脉交错分布的第XII脑神经。(E) 术中照片显示绒球下操作前和(F)操作中，突出了该技术如何实现第VII脑神经的早期识别和刺激。(G) 0度内窥镜图像提供了乙状窦后上方显露的额外特写视图，此处可见第III至VI脑神经，包括(G)进入Dorello氏管的第VI脑神经和(H)进入Meckel氏腔的第V脑神经。(I) 邻近的下方45度内窥镜图像突出了内听道和颈静脉孔周围的解剖细节，包括内听道口处第VII和VIII脑神经的关系；(J)以及颈静脉孔处第IX和X-XI脑神经的关系。通过这种相对绒球下的视角，也可观察到第VII脑神经的根出脑区。A, 动脉；AICA, 小脑前下动脉；CN, 脑神经；PICA, 小脑后下动脉；Sup., 上；V, 静脉。
6. Internal Auditory Canal Exposure
6. 内听道显露
乙状窦后开颅术的一个常见附加步骤是打开内听道（IAC），这在VS手术中尤为重要，是达到大部分切除（gross total resection，GTR）的关键操作。常用的骨质去除方法包括配备切割附件的超声吸引器（我们首选技术）或依次使用更小直径的金刚石磨钻头（通常从3.5毫米开始）。显露并随后磨除岩骨内侧部的一个半圆形区域，该区域正覆盖于穿越桥小脑角（CPA）的VII、VIII脑神经复合体表面（►图4A）。当听力保留是手术目标时，解剖的外侧范围主要受限于内淋巴囊和后半规管。根据IAC的长度和肿瘤范围，沿神经轴线磨除骨质，两侧各约3毫米宽，以便后续形成骨槽（►图4B）。一旦这些边界确定，小心磨薄骨质直至IAC硬脑膜暴露（►图4C）。然后将注意力集中于IAC正上方和下方的区域，纵向延伸骨槽直至实现从内听道口到近内听道底至少180度的环形骨质去除（►图4C, D），从而最大程度显露内听道内神经节段的全程，且不破坏后半规管或前庭（►图4E）。
Fig. 4 Internal auditory canal (IAC) drilling. (A) Intradural exposure of the IAC is initiated by removing a semilunar region of the medial petrous temporal bone (purple hash) overlying the porus acusticus (B), to a lateral depth based on IAC length, tumor extent and location of posterior semicircular canal. (C)With these boundaries established, saucerization of the region overlying the porus carefully proceeds until the IAC dura is identified overlying cranial nerve VIII. (D) Taking care to protect the IAC dura and contents, two troughs are extended at the superior and inferior limits of the region of bony removal and carried longitudinally from the porus to the fundus, and (E) deepened until at least 180 degrees of circumferential IAC exposure is completed. CN, cranial nerve; PCA, posterior cerebral artery; SCA, superior cerebellar artery; Sup., superior; V, vein.
图4 内听道（IAC）磨除。(A) 内听道的硬膜内显露始于去除内听道口上方内侧岩骨的一个半圆形区域（紫色虚线）(B)，其外侧深度基于IAC长度、肿瘤范围和后半规管位置。(C) 确定这些边界后，小心地对内听道口上方区域进行碟形磨除（saucerization），直至识别出覆盖第VIII脑神经的IAC硬脑膜。(D) 注意保护IAC硬脑膜及其内容物，在骨质去除区域的上界和下界延伸两条骨槽，并从内听道口纵向延伸至内听道底，(E)加深磨除直至完成至少180度的环形IAC显露。CN, 脑神经；PCA, 大脑后动脉；SCA, 小脑上动脉；Sup., 上；V, 静脉。
Results: Representative Case Review
结果：代表性案例回顾
Case One: Vestibular Schwannoma
案例一：前庭神经鞘瘤
一名19岁男性，有4年左侧进行性听力下降、耳鸣病史，新发皮肤病变，最终促使行脑部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。基于多发性颅内神经鞘瘤和脑膜瘤（包括右侧小的内听道内VS和左侧大的3.5厘米、明显强化、富血供显著并导致明显脑干受压的VS）（►图5A），诊断为神经纤维瘤病II型（NF2）。建议手术切除，患者接受了左侧乙状窦后开颅手术。
术中发现一个黄色外观的巨大肿瘤填满CPA。刺激肿瘤表面未诱发面神经反应后，对肿瘤进行了广泛减瘤，直至其下极可从下组脑神经分离并向上翻转。这显露了前庭蜗神经，并通过向上移动绒球显露了从脑干发出的面神经。将肿瘤从脑干上锐性剥离，注意保护邻近的数条大动脉，包括小脑前下动脉的一个袢。脑干减压并移除CPA部分肿瘤后，磨除内听道至其最大外侧范围，然后切开IAC硬脑膜并仔细切除内听道内肿瘤。大体全切肿瘤后，采取预防措施以最大程度降低CSF漏风险。包括对所有IAC气房彻底涂抹骨蜡和纤维蛋白封闭剂，然后缝合硬脑膜，额外封闭颅外气房，放回骨瓣，分层对合肌层和头皮。
术后，患者清醒时面神经功能完好，并出现预期的同侧听力丧失。随访MRI显示左侧VS完全切除，术后3年访视时无复发证据（►图5B）。
Case Two: Meningioma
案例二：脑膜瘤
一名70岁女性，有3年眩晕、平衡障碍、头痛和轻度右侧听力下降进行性加重病史。MRI发现一个巨大的3.9厘米、均匀强化的肿块，中心位于右侧颈静脉结节，内听道延伸极少（►图5C）。鉴于其大小、水肿及致残症状，建议通过乙状窦后开颅术进行手术切除。
术中显露CPA后，遇到一个巨大的质硬肿瘤，从天幕延伸至枕骨大孔。尽管肿瘤向下延伸显著，仍可方便地进入枕骨大孔释放CSF，使后颅窝内容物早期松弛。刺激肿瘤后，使用超声吸引器进行广泛的瘤内减瘤，间断停止以推进肿瘤各极的环形分离和移动。识别了上方的III至V脑神经和下方的XII至VII脑神经。尽管术前影像显示肿瘤似乎延伸至IAC，但无需磨除岩骨即可轻易将其从内听道口移除。在颈静脉孔处遗留一小结节状脑膜瘤，以保留迷走神经功能，但所有其他可见肿瘤均被切除，伤口按常规方式关闭。
术后，患者出现轻度声带麻痹，无其他神经损伤证据。随访MRI证实为积极次全切除，预期颈静脉孔上方残留肿瘤（►图5D）。未来随访将包括定期进行连续MRI检查，若观察到显著生长，计划使用立体定向放射外科治疗肿瘤残余。
Case Three: Epidermoid cyst
案例三：表皮囊肿
一名25岁女性，出现耳鸣、头痛、平衡障碍和轻度右侧听力下降，均在3个月内进行性加重。MRI发现一个巨大的T1低信号、T2高信号、弥散受限、无强化的肿块，从上中脑延伸至枕骨大孔，伴有显著的脑干移位和基底动脉部分包绕（►图5E）。鉴于病变体积大且有症状，建议手术切除，并计划行右侧乙状窦后开颅手术。
术中发现一个巨大的表皮样囊肿，充满了CPA（小脑脑桥角）、枕骨大孔以及同侧的脑桥前池和大脑脚池。首先在IAC（内听道）上方操作，对囊肿上极进行减瘤并顺序切除其囊壁，显露上段脑桥脑干和基底动脉及其内侧的穿支动脉。然后将病变从三叉神经、面神经和前庭蜗神经上锐性剥离。随后利用神经间隙减压腹侧脑干，识别展神经并将其从起源处到Dorello氏管全程与肿瘤分离。下组脑神经随后从囊壁上分离，切除向下推进至枕骨大孔的远极。进一步向上移除更多囊肿，显露动眼神经和滑车神经、小脑上动脉，最终到达垂体漏斗。每个神经解剖结构都被仔细分离和保护，减瘤持续进行直至达到大体全切。鉴于表皮样囊肿造成的后颅窝内容物显著变形，在切除结束时，III至XII脑神经均清晰可见且解剖结构完整。
患者术后清醒时神经功能恢复至基线水平，随后同侧耳听力恢复正常。术后MRI证实表皮样囊肿大体全切（►图5F）。术后数周出现短暂的同侧面神经部分麻痹，经口服类固醇治疗后完全缓解。
Fig. 5 Illustrative cases. (A – case one) Preoperative T1-weighted MRI slices in the axial and coronal planes demonstrate a large, heterogeneous, vividly enhancing CPA mass with IAC extension, most consistent with vestibular schwannoma. (B – case one) Comparable postoperative T1-weighted MRI slices in the axial and coronal planes confirm gross total resection of the lesion, as well as a small, contralateral, intracanalicular mass, diagnostic of NF-II (red arrow). (C – case two) Preoperative T1-weighted MRI slices in the axial and coronal planes identify a very large, homogenously enhancing, dural-based CPA mass extending from the tentorium to the foramen magnum and causing severe compression and displacement of the brainstem, consistent with a jugular foramen meningioma. (D – case two) Following resection, a small, anticipated tumor residuum was noted at the jugular foramen, with aggressive subtotal resection of all other tumor. (E – case three) Preoperative T2-weighted axial and coronal MRI identified a very large hyper-intense CPA mass causing dramatic midbrain compression and mass effect. Diffusion-weighted sequences demonstrated marked restricted diffusion, confirming the diagnosis of epidermoid cyst. (F – case three) Postoperative T2-weighted axial, T1-weighted coronal, and diffusion-weighted axial and coronal sequences confirmed gross total resection of the lesion, with interval improvement in midline shift of the midbrain and pons. CN, Cranial nerve; CPA, cerebellopontine angle; IAC, Internal auditory canal; MRI, magnetic resonance imaging; NF, neurofibromatosis.
图5 示例病例。(A – 病例一) 术前轴位和冠状位T1加权MRI层面显示一个大的、不均匀、明显强化的CPA肿块伴内听道延伸，最符合前庭神经鞘瘤。(B – 病例一) 可比的术后轴位和冠状位T1加权MRI层面证实病变大体全切，以及一个小的、对侧的内听道内肿块（红箭头），符合NF-II诊断。(C – 病例二) 术前轴位和冠状位T1加权MRI层面发现一个巨大的、均匀强化的、硬膜基底的CPA肿块，从天幕延伸至枕骨大孔，导致脑干严重受压和移位，符合颈静脉孔脑膜瘤。(D – 病例二) 切除后，在颈静脉孔处可见一个小的预期肿瘤残留，其余所有肿瘤均被积极次全切除。(E – 病例三) 术前T2加权轴位和冠状位MRI发现一个巨大的高信号CPA肿块，导致中脑显著受压和占位效应。弥散加权序列显示明显弥散受限，证实表皮样囊肿诊断。(F – 病例三) 术后T2加权轴位、T1加权冠状位、弥散加权轴位和冠状位序列证实病变大体全切，中脑和脑桥的中线移位间隔期改善。CN, 脑神经；CPA, 桥小脑角；IAC, 内听道；MRI, 磁共振成像；NF, 神经纤维瘤病。
Discussion
讨论
Key Features of the Retrosigmoid Craniotomy
乙状窦后入路开颅术的关键特征
正如本指南通篇详述，乙状窦后入路提供了一个宽敞、安全、快速可达的通道，是绝大多数后颅窝手术的可靠选择。对于那些具有较大CPA成分、主要累及外侧脑干或小脑半球、或以保留听力为目标的病变尤其如此。文献中描述了多种用于乙状窦后显露的皮肤切口变异，包括在开颅骨瓣上的直线切口。资深作者发现本文介绍的切口允许在后内侧进行更宽的开颅，并且由于内听道的解剖角度，能实现最佳的内听道显露。即使对于非常大的肿瘤，我们团队在术中或术后也不使用腰大池引流。如手术入路部分详述，在XI脑神经（副神经脊髓根）后方小心显露并打开枕大池蛛网膜，可在手术早期释放CSF，并在进一步打开硬脑膜之前实现小脑的最佳松弛。这允许在动态牵拉下进行手术，固定的小脑牵拉仅在磨除内听道时用作小脑保护。
Anatomical Comparison to the Presigmoid Approaches
与乙状窦前入路的解剖学比较
CPA手术的决策通常侧重于识别乙状窦后入路与经岩骨前入路的相对优缺点。后者包括常用的岩骨后部切除术（又称经岩骨前-迷路后入路）和经迷路入路，以及其不常见的变体：经壶腹入路（transcrusal）、经耳入路（transotic）和经耳蜗入路（transcochlear）。对于大多数听力功能正常患者的常规手术，许多神经外科医生认为乙状窦后入路是最熟悉——因此也是最安全——的进入后颅窝的方式。此外，由于在手术关键步骤之前基本不需要广泛的岩骨磨除，乙状窦后入路是进入CPA的一种非常高效的途径。
总的来说，乙状窦后入路的这些特点使其成为后颅窝手术的神经外科主要方法。然而，某些情况下可能需要考虑经岩骨前-经颞骨开颅术（经颞叶乙状窦前开颅术）。尽管如此，对于起源于三叉神经内侧或延伸过中线的病变，在乙状窦后显露中，工作距离和光线照射可能成为主要挑战。文献中提出的乙状窦后入路的其他缺点包括：恢复时间稍长、术后长期头痛的风险增加，以及因硬膜内岩骨磨除导致脑积水或化学性脑膜炎的风险增加9-12。然而，这些发现大多源于观察性研究，从患者生活质量角度看，入路之间的临床意义差异似乎微不足道，正如我们先前所示13,14。
经岩骨前入路家族相对于乙状窦后入路提供了更外侧的角度，这在一些更靠前位的病例中有助于减少对小脑和脑干的牵拉需求15。经岩骨前入路的其他潜在优势包括：工作距离更短（尤其适用于岩尖、斜坡或桥前池的病变），以及更大、更浅的开口能最大限度地将光线射入硬膜内手术部位。
在侵袭性较低的经岩骨前入路变体中，理论上可以保留听力。尽管病变性质通常限制了几乎所有VS手术中听力保留的可能性，但对于非VS病变，经颞骨入路相对于乙状窦后开颅术增加了听力损失的风险16-19。此外，经岩骨前开颅术的共同缺点是需要更耗时的骨质解剖，使其效率可能低于乙状窦后入路。而且，通常认为需要大块脂肪移植物进行封闭以试图预防术后CSF漏，这增加了供区并发症的小风险。经岩骨前入路的前下界是颈静脉球，因此对于接近下组脑神经的CPA下部病变，或向枕骨大孔延伸的病变，可能不是最佳显露。解剖变异，如高位颈静脉球（靠近迷路），会显著减小该区域的工作空间，应在术前仔细研究患者解剖结构以选择最佳手术入路（►图6）。经岩骨前入路联合幕上显露和天幕切开为某些病变提供了最佳工作空间9。尽管更激进的经耳入路和经耳蜗入路变体的并发症风险显著增加，但在经验丰富的神经耳科医生手中，岩骨后部切除术或经迷路手术对面神经功能的相对风险，与乙状窦后开颅术联合硬膜内打开IAC相比，是相当的20-25。
Fig. 6 Presigmoid versus retrosigmoid trajectories. (A) Extensive dissection of a neuroanatomic specimen centered on the lateral skull base and sigmoid sinus region highlights the relative trajectories afforded by retrosigmoid (*) versus presigmoid (**) approaches to the CPA. Although the dura forming Trautman’s triangle between the sinus, bony labyrinth, and superior petrosal sinus has been removed, the very high position of the jugular bulb in this specimen would markedly limit a presigmoid approach in a patient with similar anatomy. (B) Comparable dissection of a different neuroanatomic specimen demonstrates how a patient with a low-lying jugular bulb would constitute a more appropriate candidate for presigmoid in addition to retrosigmoid approaches. CPA, cerebellopontine angle.
图6 经岩骨前入路与乙状窦后入路的轨迹比较。(A) 以颅底外侧和乙状窦区为中心的神经解剖标本广泛解剖图，突显了乙状窦后入路（*）与经岩骨前入路（**）到达CPA的相对轨迹。尽管位于静脉窦、骨性迷路和岩上窦之间形成Trautman三角区的硬脑膜已被移除，但该标本中颈静脉球的极高位置会显著限制具有类似解剖结构患者的经岩骨前入路。(B) 另一不同神经解剖标本的可比解剖图展示了颈静脉球低位患者如何成为除乙状窦后入路外，更适合经岩骨前入路的候选者。CPA, 桥小脑角。
Clinical Pearls for Selection of a Retrosigmoid Approach
选择乙状窦后入路的临床要点
上述详述的病例突显了乙状窦后入路的巨大优势在于其多功能性和简便性，使其对颅内和颅外手术具有广泛的适应症。乙状窦后入路的最佳病例包括那些病变主体位于桥小脑角（CPA）、起源于后外侧脑干或小脑半球、内听道口后下方的病例。综合这些因素，为乙状窦后入路作为大多数后颅窝肿瘤（尤其是听力保留可能性存在时）的一线入路提供了有力论据。
复杂颅脑手术中的一些有趣的趋势强化了乙状窦后开颅术非凡的多功能性及其在神经外科手术体系中的核心地位。更具体地说，尽管包括Majid Samii和Robert Spetzler在内的众多颅底和脑血管神经外科领军人物在20世纪80年代和90年代热情地将岩骨后部入路（联合幕上-幕下显露）纳入他们的实践，但他们随后发表了后续经验。在这些更现代的观点中，作者认为对于绝大多数病变，乙状窦后入路是更安全、更高效的入路20,23-29。 正如我们先前所主张的，我们认为岩骨后部切除术在精心选择的情况下仍具有重要作用，但更倾向于对大多数患者使用乙状窦后入路，在我们的实践中其使用率约为9:1（相比岩骨后部切除术）。与我们自身实践的演变并行，其他作者越来越多地证明了内窥镜在CPA手术中的作用，无论是作为显微镜的辅助工具，还是作为主要可视化手段，这一趋势可能进一步增强乙状窦后入路在广泛临床背景下的实用性和活力30-33。最终，我们强调广泛、包容且以解剖为导向的颅底教育的重要性，我们预期这些解剖和指南将为各个培训阶段的个人提供充分的信息，使其能够学习和掌握核心入路技术。
Conclusion
结论
乙状窦后开颅术是复杂颅脑手术的基础入路，并且可以说是后颅窝颅底手术中最通用、应用最广泛的技术。尽管其骨质操作不如经岩骨前-经颞骨入路（乙状窦前经颞入路）那么复杂，但对颅骨标志、硬脑膜静脉窦和硬膜内结构之间解剖关系的细致理解是颅底外科医生手术神经解剖学最重要的支柱之一。依赖基于尸体的教学框架似乎为神经解剖学提供了最可靠、最持久的3D理解，而围绕如本文所述解剖等资源构建的、以入路为导向的外科解剖学课程，对于赋能住院医师和专科医师实现早期手术独立性并真正掌握颅底基础知识至关重要。
原文链接：Graffeo CS, Peris-Celda M, Perry A, Carlstrom LP, Driscoll CLW, Link MJ. Anatomical Step-by-Step Dissection of Complex Skull Base Approaches for Trainees: Surgical Anatomy of the Retrosigmoid Approach. J Neurol Surg B Skull Base. 2021;82(3):321-332. doi:10.1055/s-0039-1700513.