指南与共识
中国重症血液吸附专家指导意见（2025 年）
国家重症医学专业医疗质量控制中心重症肾脏学质控亚专业组
中国急救医学
【关键词】
血液吸附；
脓毒症；
重症急性胰腺炎
2025 年 第 45 卷 第 6 期
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近年来,血液吸附(hemoadsorption，HA)作为体外血液净化领域的重要技术,在脓毒症、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)、中毒、横纹肌溶解(rhabdomyolysis，RM)等重症的救治中展现出独特价值。然而,随着临床应用的不断扩展,该技术也面临诸多挑战:其一,吸附材料种类繁多,作用机制及清除效能差异显著,临床选择缺乏统一标准;其二,现有研究结果存在高度异质性,一方面部分随机对照试验未能证实血液吸附对病死率的改善作用另一方面观察性研究多提示其可降低炎症介质水平并改善血流动力学,不同疾病场景下的治疗时机、膜材种类及抗凝策略尚无规范。为推动血液吸附技术的规范化应用,国家重症医学专业医疗质量控制中心重症肾脏学质控亚专业组组织了国内数位重症医学领域专家,基于最新研究成果与临床实践经验,通过系统回顾国内外血液吸附相关文献,结合已有的治疗经验经多轮深人讨论,历时一年最终形成了本专家指导意见。本指导意见分为总论和各论两部分:总论涵盖血液吸附的基本概念、材料分类、临床应用模式、操作流程、抗凝治疗策略、并发症管理措施等多方面内容,各论包括血液吸附在脓毒症SAP、中毒、RM 等临床场景中的潜在应用价值。本指导意见的制定,旨在为临床工作者提供科学严谨的操作规范与治疗路径参考。
01。
血液吸附在脓毒症中的应用
推荐意见：目前证据尚不足以证明血液吸附与脓毒症病死率改善直接相关，仍需更多大规模临床研究来验证。血液吸附治疗可能为因严重感染导致失控炎症反应的患者从稳定血流动力学和改善器官功能的角度获益。脓毒症血液吸附应在初始Bundle治疗后病情仍未好转的情况下，综合评估器官功能状态［参考序贯器官衰竭评分（SOFA）或血管活性药物的使用量］和炎症指标［如白细胞介素（IL）-6 或降钙素原（PCT）］，尽早启动治疗。
尽管有部分回顾性研究显示血液吸附可以降低脓毒性休克患者的病死率,但目前研究结果存在差异,仍有较多研究未能获得类似结果。在相关的荟萃分析中,多黏菌素B血液吸附柱(PMX)在降低脓毒症病死率方面的研究结果也存在差异,部分研究证据质量较低,无法支持其在临床中的广泛应用。
来自不同国家(美国、德国、中国、日本)的多项研究结果均表明血液吸附可减少脓毒症患者的血管活性药物剂量及降低 SOFA 评分,也有多项研究发现血液吸附可明显降低炎症因子(IL-6、IL-8及IL-10)水平。而其中有两项研究表明,血液吸附在降低炎症因子水平的同时,可减少血管活性药物的使用。另外两项关于儿童脓毒症血液吸附的单中心回顾性研究发现 CytoSorb-HA 与 IL-6、IL-10 等炎症因子水平降低有关。因此,推测对于因严重感染导致失控炎症反应并危及血流动力学稳定的患者,血液吸附可能通过削弱失控炎症反应达到稳定血流动力学和改善器官功能的作用。但也有研究并未得到类似结果、一项血液吸附对脓毒症患者 IL-6清除效果的多中心随机对照试验发现,CytoSorb 吸附 IL-6 后并未导致其血清水平下降,但该结果可能与血液吸附治疗时程偏短有关。一篇纳人 34 项研究的关于 CytoSorb 应用的荟萃分析发现,脓毒症亚组血液吸附组去甲肾上腺素、平均动脉压和 SOFA 评分与对照组比较差异无统计学意义,但其中所有观察性研究均显示中度至重度偏倚风险。
对于脓毒症患者,若在接受初始 Bumdle 治疗后,病情仍未稳定或呈现恶化趋势,则应考虑实施血液吸附治疗。器官功能评估需符合以下任一标准:SOFA 评分≥10 分,或 SOFA 评分在 6h 内增加≥2 分,或正在使用血管活性药物[如去甲肾上腺素≥0.4 μg(kg·min)或同等效价的其他药物]。同时,炎症指标需符合以下任一标准:IL-6>500 pg/ml,或Ⅱ-6 在 6 h内升高超过 100%,若细菌感染时可参考 PCT>10 ng/mL。符合上述条件的患者应尽快开始血液吸附治疗。
关于脓毒症血液吸附治疗的膜材料比较,尚无研究能明确指出何种膜材料效能更优。各种膜材料对脓毒症影响的单独研究也不尽相同,多黏菌素 B 血液吸附对脓毒症是否获益存在争议 CytoSorb 的大多数研究也认为其对脓毒症患者炎症反应及病死率无显著影响。虽然应用血液吸附或 Oxiris 的相关研究显示出能够改善脓毒症患者血流动力学的结果,但大多为单中心回顾性研究,且样本量偏少,故证据质量偏低。
02。
血液吸附在 ＳＡＰ 中的应用
推荐意见：现有证据尚不足以证明血液吸附与 SAP 临床结局的改善直接相关，仍需大样本多中心随机对照试验来验证。血液吸附可能通过清除炎症介质、改善器官功能和血流动力学状态，使 SAP／高三酰甘油血症性急性胰腺炎（HTG-AP）患者获益。SAP 患者血液吸附治疗的启动时机应在综合评估炎症反应、器官功能和血流动力学状态的基础上决定。
SAP 的早期病理生理过程以全身炎症反应综合征为特征，过度释放的炎症介质通过级联放大效应引发多器官功能衰竭，构成早期死亡的主要风险。针对炎症介质的靶向清除成为阻断 SAP 病程进展的重要研究方向。
来自国际及国内的多项研究提示，血液吸附可能改善 SAP 患者的器官功能、炎症因子水平及 ICU 住院时间。德国开展的 PACIFIC 研究（单中心、小样本、单臂研究）发现，CytoSorb 治疗组较历史对照组肾功能有所改善，血流动力学更稳定及 IL－６ 等炎症因子水平更低，但其非随机设计限制了结论可靠性。传统血液净化技术中，连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）通过聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）膜或 AN69 ST 膜等兼具吸附功能的滤器清除炎症介质。因此，组合式血液净化方案（如血液吸附联合高流量血液滤过）逐渐受到关注。国内多项单中心回顾性研究显示，HA－330 吸附器联用其他血液净化模式可能增强炎症介质清除效能，并在改善肾功能方面表现出协同效应。尽管部分观察性研究及小样本探索性随机对照试验提示 SAP 患者可能从血液吸附中获益，研究间存在显著异质性，整体证据质量仍然偏低，现阶段国内外 SAP 诊治指南（IAP／APA，ACG 等）均未将血液吸附纳入推荐方案。《血液净化标准操作规程（2021版）》虽将 SAP 列为血液吸附适应证，但循证证据主要来源于观察性研究。因此，亟需通过设计严谨的大样本临床研究明确血液吸附在 SAP 治疗中的定位。
在 HTP-AP 亚组中，血液吸附展现出独特的双重清除特性。早期探索性研究（Mao 等，2003）首次证实，血液吸附联合血液滤过可显著降低甘油三酯、IL－10 及急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分。后续 Sun 等开展的探索性研究进一步提示该方案可能缩短 ICU 住院时间。然而，目前相关研究均为单中心、小样本探索，其临床疗效仍需多中心随机对照试验验证。
目前尚无关于 SAP 患者启动血液吸附治疗时机的研究，其最佳启动时间尚不清楚。通过对前述血液吸附可以减轻 SAP 患者的炎症反应、改善器官功能和血流动力学研究的启动时机进行分析，并基于 SAP 瀑布样级联炎症反应往往发生在发病初期的致病机制，建议对 SAP 患者进行炎症反应、器官功能和血流动力学状态的综合评估，如达到治疗指征则尽早启动血液吸附治疗。
03。
血液吸附在重症中毒中的应用
推荐意见：对于脂溶性或蛋白结合率高的重症毒物中毒（如有机磷农药、百草枯、毒蕈等），建议在中毒早期（2～4 h）启动血液吸附治疗，尤其当合并多器官功能障碍或毒物血浓度较高时，可考虑联合血液透／滤过。目前血液吸附在重症中毒救治中的最佳启动时机、吸附材料选择及其对远期预后的影响仍需进一步试验。
急性药物或毒物中毒的救治需遵循早期迅速干预原则，血液吸附作为清除脂溶性或蛋白结合率高的毒物的重要技术，已广泛应用于包括丙戊酸、卡马西平有机磷农药、百草枯、敌草快及毒蕈中毒在内的多种重症中毒的抢救治疗。Omar 等开展的首项研究血液吸附（HA230）治疗疑似有机磷中毒的危重症患者的随机对照试验发现，HA230 吸附可缩短 ICU 住院时间，降低 28 天病死率及严重并发症发生率。一项 260 例前瞻性队列研究进一步证实，HA330 吸附可加速胆碱酯酶活性恢复，降低中间综合征发生率及病死率。shi 等的回顾性研究发现，HA230 吸附对急性百草枯中毒患者的毒物清除效果显著，并且反复的血液吸附治疗可以有效抑制反跳现象。另一项 149 例回顾性研究发现，HA330 吸附联合血液透析可能改善生存率。关于血液吸附治疗重症中毒，国内外基于临床实践经验已基本达成共识。
2016 年《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识》推荐，在重度有机磷农药中毒患者中尽早行血液吸附治疗，对于合并肾功能不全、多器官功能障碍综合征（MODS）等情况时考虑联合血液透析或连续性肾脏替代治疗。2013 年《急性百草枯中毒诊治专家共识》推荐，口服百草枯中毒后应尽快行血液吸附，2～4 h 开展效果较好。EXITRIP工作组在网站 http://www./recommendations 发布了常见药物或毒物中毒使用血液净化治疗的推荐，包括总体意见、应用指征、终止时机、血液净化方式选择等。然而，现有循证证据多数来源于质量偏低的观察性研究（病例系列／ 队列研究），仍需大样本多中心随机对照试验优化治疗策略并探索其远期获益。
04。
血液吸附在心脏手术患者中的应用
推荐意见：血液吸附在心脏手术的治疗中，尤其是在体外循环（CPB）引发的炎症反应中具有一定的疗效。通过减少炎症因子（如IL-6、IL-8）的水平，血液吸附有助于缓解术后炎症反应并改善血流动力学。然而，尽管有研究表明血液吸附对改善术后细胞因子水平和短期预后有所帮助，长期效果仍需更多大规模临床研究来验证。
CPB 可诱发炎症因子风暴，是心脏手术患者术后发生器官功能衰竭的重要因素。目前关于 CPB 术中应用血液吸附仍存在争议，多项随机对照试验得出不一致的研究结果。Diab 等开展的一项多中心随机对照试验（REMOVE 研究）纳入了 282 例接受心脏手术的感染性心内膜炎患者，随机分配至血液吸附组（CytoSorb）和对照组，结果表明，血液吸附不能改善术后器官功能衰竭，虽然血液吸附降低了 IL－1β 和 IL－18 水平，但是对临床相关预后指标没有影响。另外两项单中心的 pilot 研究结果显示，CPB 术中行 Cytosorb 治疗与常规治疗在术后炎症因子水平和临床结局方面差异均无统计学意义。He 等开展了一项单中心随机对照试验，纳入了 60 例接受瓣膜置换术的患者，研究发现，血液吸附柱（HA380）可以显著降低 IL－6、IL－8、IL－10水平，同时血管活性药物使用量、机械通气时间和 ICU 住院时间也显著减少。一项单中心的 pilot 研究显示，使用 HA380 可以降低 CPB 术后急性肾损伤（AKI） 的发生。目前关于在 CPB 中应用 HA380 的临床研究有限，期待更大样本量的前瞻性随机对照研究揭示 HA380 在 CPB 中的临床疗效。
05。
血液吸附在 ＲＭ 中的应用
推荐意见：血液吸附在 RM 的治疗中主要通过迅速去除血液中的肌红蛋白，减轻肾脏损伤等并发症的发生，改善患者的临床状态。在临床实践中，应根据患者的具体情况（如肌红蛋白水平、肾功能状态等）合理选择治疗时机和持续时间，以最大限度地提高治疗效果。
RM 是由于肌肉细胞损伤导致肌红蛋白、肌酸激酶（CK） 等物质释放入血，可能引发 AKI 和弥散性血管内凝血（DIC） 等严重并发症。肌红蛋白分子量较大（约 17000 Da），其在血液中积累过多会直接损伤肾小管上皮细胞，且常规肾脏替代治疗（RRT）对其清除效果有限，因此血液吸附成为清除肌红蛋白的有效手段。一项 111 例的回顾研究显示，血液吸附联合连续肾脏替代治疗（CRRT＋HA380）可显著降低横纹肌溶解和 AKI 患者的 ICU 病死率和院内病死率，并对 CK 有清除作用，且未显著增加不良事件。多项研究表明，CytoSorb 能够快速降低肌红蛋白和 CK 水平，改善肾功能恢复，并且在多项研究中显示出良好的安全性。根据横纹肌溶解血液吸附工作组（HRTF）共识结合临床经验，对于 RM 患者，若血清肌红蛋白水平超过 10000 ng／mL（合并 AKI 的患者，肌红蛋白水平＞ 5000 ng／mL），应尽早开始血液吸附治疗，最好在入院 24 ｈ 内。若无法测定肌红蛋白或受限于检测上限（如 3000 ng／ mL），但患者 CK 水平显著升高且伴有典型症状和肾功能异常，也可考虑进行血液吸附。然而，由于缺乏大规模的临床试验数据支持，目前关于血液吸附的最佳应用方案仍需进一步研究。
END.
参考文献
中国重症血液吸附专家指导意见（2025年）[J]. 中国急救医学,2025,45(06):471-475. doi:10.3969/i.issn.1002-1949.2025.06.002