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摘要

神经肌肉接头（NMJ）疾病是一组异质性的获得性或先天性病变，临床表现具有多样性和独特性。诊断通常需结合临床评估、血清学检测、药理学试验及电生理学检查。虽然某些病例诊断较为简单，但与其他神经系统疾病的重叠表现（尤其是单纯眼肌型表现和血清阴性患者）可能使诊断变得具挑战性。过度依赖血清学检测或孤立的电生理学评估可能导致误诊。本文概述了NMJ疾病，讨论了关键鉴别诊断（伪装者）的警示信号，并报告了NMJ疾病可能表现的非典型形式（模仿者）。

引言

神经肌肉接头（NMJ）是运动神经末梢与肌纤维之间的化学突触。许多蛋白质对NMJ的形成、维持和激活至关重要，包括乙酰胆碱受体（AChR）、肌肉特异性激酶（MuSK）、低密度脂蛋白4（LRP4）和聚集蛋白（图1）。NMJ功能障碍由这些组分中的一种或多种失效从而导致骨骼肌无力的典型临床特征。

NMJ疾病可能是获得性或遗传性。获得性病因包括自身免疫性重症肌无力（MG）、Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）和毒素（如肉毒中毒）。先天性肌无力综合征（CMS）是一组由NMJ组分突变引起的遗传性疾病。尽管定位在NMJ，这些疾病表现多样，诊断颇具挑战性。本文综述了其特征性表现、重要鉴别诊断（伪装者）以及NMJ疾病的非典型表现（模仿者）。

图1 神经肌肉接头的示意图

插图显示了神经肌肉接头突触后膜的关键组成部分：乙酰胆碱受体（AChR） 是一种五聚体配体门控离子通道，位于突触后膜的终板皱褶上。MuSK 是一种受体酪氨酸激酶，与 LRP4 形成复合物。在 agrin 的激活下，MuSK-LRP4 复合物 通过 DOK-7 和 Rapsyn 信号通路促使 AChR 在突触后膜聚集。乙酰胆碱酯酶（AChE） 通过 COLQ 锚定在突触后终板，负责乙酰胆碱（ACh）的分解和吸收。缩写说明：ACh：乙酰胆碱；AChE：乙酰胆碱酯酶；AChR：乙酰胆碱受体；LRP4：低密度脂蛋白受体相关蛋白4；MuSK：肌肉特异性激酶；NaV：电压门控钠通道；VGCC：电压门控钙通道。本图由Dr. Sarah El-Wahsh 绘制。

神经肌肉接头疾病

重症肌无力（MG）

MG是典型的突触后NMJ疾病，以波动性骨骼肌无力为特征。它是最常见的NMJ疾病，患病率约为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的4倍。其病因是靶向突触后NMJ组分的自身抗体。对于所有表现为无力但无感觉症状的患者，应考虑MG或肌无力综合征。

疲劳病史通常对MG诊断无特异性；报告称许多无力的患者症状在傍晚加重，而疲劳性体征的出现才提示MG。上睑下垂（通常不对称）是MG最常见的首发症状，见于50%-70%的患者。50%的单纯眼肌型MG患者会在发病后2年内发展为全身型症状；约15%长期保持单纯眼肌型。眼部特征早期突出，但可能随时间推移变得对称或减轻。大多数MG患者表现为眼肌、延髓、肢体或呼吸肌的疲劳性无力。面部和颈部肌肉无力常见，应始终评估。表1列出了MG中描述的实用临床体征。

对于眼肌型症状，疼痛、眼球突出、瞳孔受累和视神经功能障碍是排除MG诊断的警示信号。对于全身型表现，疼痛、显著肌萎缩和明显肢体不对称是警示信号。MG患者的深反射通常正常，但在LEMS和某些先天性肌无力综合征亚型中常减弱或消失。

血清学评估

MG的血清学评估包括检测AChR抗体，约85%的全身型病例和50%的眼肌型病例呈阳性。MuSK抗体见于5%-10%的病例，应在所有AChR血清阴性患者中检测。AChR和MuSK抗体极少共存。与AChR-MG患者相比，MuSK-MG患者通常有更明显的轴性和呼吸肌无力、更少的眼肌症状、更少的无力波动、对吡啶斯的明反应较差（或反常加重），并可能出现早期恶化。抗LRP4和抗聚集蛋白抗体较少见，可能单独存在或与AChR或MuSK抗体共存。约10%的MG患者为血清阴性，其中部分患者仅通过细胞检测法可识别聚集AChR抗体。其他“血清阴性MG”患者可能是肌无力模仿者。胸腺CT或MRI成像是MG诊断的重要步骤。胸腺瘤见于10%-20%的病例，更常见于30-50岁患者，而胸腺增生通常见于年轻患者。

药理学测试

药理学测试使用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如腾喜龙、新斯的明和吡啶斯的明）以暂时改善肌无力。腾喜龙因可用性有限和潜在心脏并发症现已较少使用。吡啶斯的明常用于MG的治疗试验；需注意，MG模仿者可能在用药后报告主观改善，而某些MG患者无反应，因此吡啶斯的明的假阳性和假阴性反应常见。MuSK-MG和某些先天性肌无力亚型患者可能因吡啶斯的明加重症状。

Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）

LEMS是一种突触前NMJ疾病，由靶向突触前终末P/Q型电压门控钙通道（VGCC）的致病性自身抗体引起。90%以上的LEMS患者具有抗VGCC抗体。约半数LEMS患者伴发小细胞肺癌，因此需全面且有时需定期复查排查恶性肿瘤。

LEMS的临床特征为近端下肢为主的无力、自主神经症状和腱反射消失。近端下肢无力导致的蹒跚步态是LEMS的特征，常被误诊为肌病或腰椎管狭窄。腿部疲劳和起步困难可能被误认为锥体外系疾病。与MG不同，LEMS患者在无全身无力时不出现眼外肌或延髓无力。常见自主神经症状包括口干、便秘和勃起功能障碍。其特征性表现为运动后易化：测试肌肉运动10秒后无力短暂改善或消失/减弱的腱反射重新出现。几乎所有LEMS患者在低频（2-5 Hz）重复神经刺激中均显示递减（见电生理学评估部分），因此常被误诊为血清阴性的MG。

毒素

多种天然毒素可导致NMJ功能障碍，最著名的是肉毒杆菌毒素。肉毒杆菌毒素切割SNARE蛋白，通过阻止突触前囊泡释放可逆性阻断NMJ。治疗性肉毒毒素的局部或全身扩散效应可能导致无力，症状持续数周至数月。

肉毒毒素中毒的典型临床特征为弛缓性麻痹伴上睑下垂和复视、延髓功能障碍、肢体和呼吸肌无力、突出的自主神经症状（如瞳孔受累和口干），以及快速起病，无感觉障碍或意识改变。

其他毒性病因包括蛇毒（β-银环蛇毒素）、黑寡妇蜘蛛咬伤（α-拉特罗毒素）、蜱麻痹和有机磷中毒。多种药物（如氨基糖苷类、大环内酯类、β受体阻滞剂和硫酸镁）也可引起NMJ功能障碍。癌症免疫检查点抑制剂治疗可能诱发新发MG或加重已存在的疾病，并与高致死率的三联征（肌炎、心肌炎、MG）相关。过量使用吡啶斯的明（>450-600 mg/天）可能加重肌无力并引发胆碱能危象。

先天性肌无力综合征（CMS）

CMS是一组由NMJ组分突变引起的30多种遗传性疾病。CMS的无力和其他临床特征因受累基因而异，同一基因突变患者间也可能不同。相关特征可包括肌萎缩、面部畸形、脊柱侧弯、肢体畸形（关节弯曲），罕见癫痫和认知障碍。发病年龄不仅限于先天性，越来越多成人被诊断为CMS。对于血清阴性MG患者，若重复神经刺激或单纤维肌电图异常且对免疫治疗无反应，应考虑CMS。对于未确诊的肌病（尤其是幼年起病者），若存在喂养困难、面部无力、呼吸肌无力或反射减弱等与CMS重叠的特征，也应考虑CMS。电生理学可能为特定CMS类型提供线索（见病例5）。基因检测可确诊。CMS的治疗选择包括吡啶斯的明、3,4-二氨基吡啶、口服沙丁胺醇、麻黄碱和氟西汀，具体取决于基因型。

神经肌肉接头疾病的电生理学评估

神经传导研究、肌电图、重复神经刺激和单纤维肌电图等电生理学评估对NMJ疾病的诊断和排除模仿者至关重要（图2）。

重复神经刺激包括对周围神经施加5-10次超强刺激，并从不同肌肉记录复合肌肉动作电位（CMAP）。低频刺激通常在2-5 Hz静息状态下进行。测试肌肉运动60秒后重复刺激可提高约10%的敏感性。在NMJ疾病中，低频重复刺激会导致第一和第四次刺激间的振幅和/或面积逐渐下降（即递减）。递减≥10%视为异常，但比之更小的递减值也被提倡认为有意义。重复神经刺激在全身性MG中的敏感性约为60%-70%，眼肌型MG中更低；LEMS中的敏感性约为97%。无力肌肉中无递减不能排除MG。技术误差常见，操作需经验和谨慎。突触前疾病的特征性电生理学表现为：

• 静息时CMAP振幅普遍降低至正常下限的50%以下。

• 运动5-10秒后CMAP振幅增加≥100%。

• 高频（20-50 Hz）重复神经刺激后CMAP振幅增加≥100%；这种检查过程会引起患者不适，而且由于10秒运动试验的高度敏感性，这种检查临床开展较少。

单纤维肌电图（EMG）评估单个肌纤维的动作电位。主要分析的特征是颤抖（jitter），即两个肌纤维动作电位之间时间间隔的变化。在存在严重神经肌肉接头（NMJ）功能障碍的人群中，会出现突触传递阻滞。单纤维肌电图可以通过自主肌肉激活或通过电针刺激来进行。这是一种技术要求较高的检查，最好在专业中心进行。单纤维肌电图是检测神经肌肉接头功能障碍最敏感的技术，但特异性非常低。异常的颤抖无法区分突触前和突触后神经肌肉接头疾病。此外，颤抖也可能出现在许多神经病变和肌病变中。鉴于其高敏感性和低特异性，单纤维肌电图最有帮助的是排除神经肌肉接头疾病；在临床上无力的肌肉中进行的正常检查结果可以有效排除神经肌肉接头疾病。

神经肌肉接头疾病的模仿者

本节重点介绍NMJ疾病的主要模仿者，并指出应引起警惕的警示信号。

筋膜性上睑下垂（提肌分离）和其他退行性疾病

筋膜性上睑下垂是获得性上睑下垂的最常见原因，由提肌腱膜从睑板上缘分离引起，可为单侧或双侧。危险因素包括高龄、眼睑外伤、手术和使用隐形眼镜。与MG类似，患者可能报告傍晚上睑下垂加重（因Müller肌疲劳）。筋膜性上睑下垂的关键鉴别特征为：上睑皮肤皱褶抬高伴下视时睑缘-皱褶距离增加、下视时上睑下垂持续存在，以及尽管上睑下垂但提肌功能良好（图3）。

下垂眼综合征是老年人中日益被认识的疾病，可伴筋膜性上睑下垂，表现为间歇性复视。其原因为支撑性结缔组织退化导致外直肌向内下移位，引起内斜视和垂直错位。患者表现为远距离视物（如驾驶或看电视）时间歇性或进行性复视，但近距离视物时无复视。

重眼综合征是高近视者的相关疾病，表现为缓慢进展的复视和融合范围缩小。松弛眼睑综合征的特征为上睑松弛导致眼睑易外翻，与阻塞性睡眠呼吸暂停密切相关。

危险信号：上睑皮肤皱褶抬高、下视时睑缘-皱褶距离增加、下视时上睑下垂持续存在、眼睑外伤史（包括频繁揉眼）或隐形眼镜佩戴史、老年人远距离视物复视但近距离无复视、严重近视、阻塞性睡眠呼吸暂停患者上睑松弛。

甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病是一种自身免疫性炎症性疾病，约40%的Graves病患者会出现此病症，但也可见于甲状腺功能减退及甲状腺功能正常者。典型症状包括眼红疼痛、流泪和复视。甲状腺相关眼病最具特征性和最常见的体征是眼睑退缩（>90%的病例），定义为原位注视时上睑缘达到或超过角膜上缘（不伴额肌代偿）。其他临床特征包括眼球突出、限制性眼肌麻痹和视神经病变。眼眶影像学检查常显示双侧眼外肌肌腹增粗，但肌腱附着点不受累，以下直肌和内直肌最易受累（图4）。病情严重时，上直肌和外直肌也可受累。双重病变较为常见，因为在甲状腺相关眼病患者中，重症肌无力（MG）的发病率是普通人群的50倍。

重要警示征象：眼睑退缩（原位注视时上睑缘达角膜上缘）：眼球突出（可伴有睑裂闭合不全）；球结膜水肿（眶压增高征象）；顽固性眼痛（提示活动性炎症）；甲状腺功能异常状态（甲亢/甲减/正常）。影像学特征性表现：眼外肌肌腹梭形增粗（下直肌＞内直肌＞上直肌）；特征性‘肌腱豁免征’（肌腱附着点正常）。

图4甲状腺相关眼病的眼眶MR扫描表现。(A) T1 VIBE脂脂肪抑制序列轴位增强扫描显示双侧内直肌肌腹显著增粗并强化(红色箭头)，特征性表现为’肌腱豁免征’（肌腹受累而肌腱附着点正常）。外直肌增粗及强化程度较轻(黄色箭头)。同时可见不对称性眼球突出(绿色箭头)。(B) T1加权冠状位图像双侧内直肌（红箭头）与下直肌（绿箭头）不成比例增粗伴脂肪浸润改变，以右侧下直肌最为显著。

眼眶炎症性疾病

眼眶肌炎和相关炎症性疾病可影响单侧或双侧眼外肌。其特征为急性痛性复视（因眼肌麻痹和/或限制），可能伴结膜水肿、眼球突出和眼睑肿胀。眼眶肌炎可为特发性或继发于自身免疫（结节病、IgG4相关疾病）、感染（眼带状疱疹、莱姆病）、药物相关（免疫检查点抑制剂毒性）或副肿瘤过程。眼眶MRI通常显示受累肌腹梭形增大伴肌腱强化。

警示信号：眼眶疼痛、眼球突出、MRI显示眼外肌增大伴肌腱受累。

慢性进行性外眼肌麻痹和线粒体细胞病

慢性进行性外眼肌麻痹是一种线粒体疾病，表现为双侧、对称、无痛、进行性、瞳孔回避的上睑下垂和眼肌麻痹，通常在三四岁时发病。患者常无复视且因缓慢进展未察觉上睑下垂。该病可单独发生或伴全身性线粒体综合征。单纤维肌电图通常异常，可能错误导向MG诊断。眼眶MRI可能显示眼外肌对称性萎缩（易被忽视）。基因检测可确诊。

警示信号：缓慢进展的对称性上睑下垂和/或眼肌麻痹、多系统受累。

眼咽型肌营养不良

眼咽型肌营养不良是一种常染色体显性遗传的成人起病疾病，特征为上睑下垂和吞咽困难（因眼睑和咽肌选择性受累）。随着疾病进展，可能出现其他症状如眼肌麻痹以及舌、肢带和面部肌无力。其病因为聚腺苷酸结合蛋白核1（PABPN1）基因外显子1的GCN三核苷酸重复扩增。正常等位基因为10次重复；重复次数从11增至18时疾病更严重且起病更早，若双拷贝均异常则发病更早。

眼咽型远端肌病罕见但临床更独特，表现为类似眼咽型无力但伴前臂和远端下肢无力。面肩肱型肌营养不良的面部无力也可能被纳入MG的鉴别诊断。

警示信号：进行性眼-延髓症状、舌和骨骼肌萎缩、阳性家族史。

强直性肌营养不良

强直性肌营养不良1型（DM1）可能因上睑下垂和面部无力与MG混淆。然而，DM1是一种多系统疾病，具有许多区分特征：临床和电生理性肌强直、颞肌萎缩、远端肌无力、过早白内障和男性额部秃发。DM1为常染色体显性遗传，呈现母系遗传早现现象，病因是强直性肌营养不良蛋白激酶基因的三核苷酸重复扩增。

危险信号：临床和电生理性肌强直、颞肌萎缩、远端肢体无力、过早白内障、阳性家族史。

先天性眼动障碍

多种先天性眼动障碍可能被误认为眼肌型MG，包括先天性眼外肌纤维化、Duane综合征（外展运动神经元缺失/发育不良）和Brown综合征（上斜肌腱-滑车复合体异常导致内收眼上视不能）。先天性眼外肌纤维化患者可能有上睑下垂，常采取异常头位代偿眼肌麻痹。关键鉴别特征为终生且非进展性眼肌麻痹（通常无复视主诉），若儿童期未遮盖可能出现单眼弱视；儿童时期照片可能有助诊断。部分病例有家族史或伴其他先天性异常（如智力障碍、发育性肢体畸形）。

长期隐斜视的代偿失调可能导致间歇性复视而被误认为眼肌型MG。隐斜视可能因年龄增长或伴随疾病导致融合功能进行性丧失而在中年失代偿。代偿失调隐斜视的线索包括儿童期斜视史、儿童期眼遮盖或手术史、异常头位、非优势眼单眼弱视、无眼球运动受限（单独测试每只眼时运动范围正常）和共轭性（眼球偏斜方向不随注视方向改变而改变）。

警示信号：先天性/终生眼肌麻痹、无波动或进展、儿童期斜视/遮盖史、弱视。

急慢性运动神经病（如吉兰-巴雷综合征、运动神经元病）

吉兰-巴雷综合征变异型可能模仿NMJ疾病。Miller Fisher综合征是早期眼肌型MG最重要的鉴别诊断之一——其经典模式为眼球外展和上视无力。可能伴瞳孔异常和上睑下垂。重要线索包括共济失调、无反射和前期胃肠道或呼吸道感染史。多数患者具有抗GQ1b抗体。单纤维肌电图通常异常，可能导致突发起病MG的误诊。

运动神经元病通常可与MG区分，但若报告有波动史、治疗主观反应，或孤立过度解读重复神经刺激或单纤维肌电图异常，可能被误诊为后者。相反，延髓起病的MuSK-MG常在EMG上显示受累肌肉纤颤电位，可能被误诊为运动神经元病。

警示信号：前期感染、进行性而非波动性无力、共济失调、感觉障碍、无反射（无运动后易化）、反射亢进、EMG广泛性去神经支配。

眼动神经神经病变

动眼神经（CNIII）、滑车神经（CNIV）和外展神经（CNVI）病变可导致眼肌麻痹和上睑下垂（CNIII），可能被误认为眼肌型MG。

颅神经病变的运动缺陷通常持续存在而无波动，动眼神经病变者瞳孔可能受累。

神经损伤后异常再生导致的动眼神经联带运动可能极似眼肌型MG，因其可产生多变的眼睑运动（如向下注视时上睑上抬）。眼球运动时也可能出现瞳孔大小的联带变化。关键鉴别特征为异常联带运动具有可重复性。

眼肌神经性肌强直是一种罕见的间歇性复视病因，特征为眼外肌短暂强直性痉挛（持续数秒至数分钟）。发作可自发或在偏心注视后出现。眼肌神经性肌强直通常发生于颅脑放疗或神经压迫后。上斜肌肌纤维颤搐中，极短暂的重复扭转性眼球运动导致阵发性垂直复视。

警示信号：可重复的眼球运动障碍、瞳孔受累、眼外肌短暂强直性痉挛、伴扭转性眼球运动的阵发性垂直复视。

眼睑痉挛和半侧面肌痉挛

眼睑痉挛是一种局灶性肌张力障碍，特征为眼轮匝肌刻板同步性痉挛。痉挛可能导致眼睑持续变窄或闭合，模仿上睑下垂。相关特征可包括其他部位肌张力障碍、震颤、睡眠和认知障碍。少数病例报告眼睑痉挛与MG相关。

相比之下，半侧面肌痉挛是一种周围神经超兴奋性疾病，特征为单侧（罕见双侧）、间歇性、不规则、强直和/或阵挛性面肌收缩。间歇性不自主闭眼是常见主诉，可能被误认为疲劳性上睑下垂。体格检查常发现典型的半侧面肌收缩。以异常跖反射闻名的Joseph Babinski描述了半侧面肌痉挛中的另一现象：因额肌和眼轮匝肌共同收缩导致的同步扬眉和闭眼。这一“另一个Babinski征”是半侧面肌痉挛常见且高度特异性的体征，不见于眼睑痉挛、面部抽动或自主收缩。

警示信号：短暂痉挛或眼睑强直性收缩、其他部位肌张力障碍或震颤、单侧面肌收缩、“另一个Babinski征”。

脑干疾病（如脱髓鞘、卒中）

眼球运动的中枢性疾病可能因多变的上睑下垂、复视和眼肌麻痹被误认为NMJ功能障碍。突发起病的可重复性缺陷应警惕血管性或脱髓鞘病因。脑干原发性CNS淋巴瘤可能表现为亚急性上睑下垂和复视伴自发缓解，最初被误认为吡啶斯的明反应。眼肌型MG可能因慢速内收扫视与核间性眼肌麻痹（假性核间性眼肌麻痹）临床无法区分。动眼神经中央尾侧亚核（中脑背侧的单中线结构）病变导致双侧上睑下垂。评估其他疲劳性无力体征是与MG临床鉴别的关键。

警示信号：突发症状无进展或波动、缺乏其他NMJ功能障碍的临床特征。

模仿者：NMJ疾病的非典型表现

本节讨论NMJ疾病可能表现的一些特殊形式，并指出应引起怀疑的线索。

头下垂

头下垂是MG常见且公认的临床特征。然而，头下垂极少作为MG的唯一首发表现（尤其是MuSK阳性MG），易与运动神经元病、帕金森病和肌炎等其他鉴别诊断混淆。波动性颈部无力且休息后改善应警惕MG。需注意，重复神经刺激的递减并非NMJ疾病特异性，也可能见于其他NMJ传递受损的疾病（如运动神经元病）。

线索：颈部无力伴波动性或休息后改善。

远端无力

MG起病时远端肌无力罕见，表现为手骨间肌、肱三头肌或踝背屈肌的对称或不对称无力（导致足下垂）。报道病例无感觉症状或肌萎缩，且无力呈波动性。常规神经传导研究和针极肌电图有助于排除更常见的神经肌肉疾病（如嵌压性神经病）。随时间推移，许多初始表现为远端无力的患者发展为全身性肌无力特征，强调了随访的重要性。远端无力是某些CMS亚型（如聚集蛋白突变相关）的特征，可能被误认为远端肌病。手指和腕伸肌无力是慢通道CMS的特征。

线索：波动性远端无力无肌萎缩或感觉障碍。

肢带肌无力

不伴眼-延髓受累的单纯肢带肌无力是自身免疫性MG的非典型表现。相反，LEMS通常表现为肢带肌无力。多种CMS（尤其是肌肉活检显示管状聚集者）可在成年期表现为肢带肌无力。对于所有未确诊的肢带型表型，应考虑成人起病CMS。异常重复神经刺激有时可能是肢带型表现中NMJ疾病的唯一线索。

线索：肢带肌无力伴自主神经症状（LEMS）、肌力和反射的运动后易化（LEMS）、肌肉活检管状聚集（CMS）、异常重复神经刺激（MG、LEMS、CMS）。

病例5 60岁男性自童年起即存在非进展性近端肢体无力。幼年时期，其行走能力即呈现波动性障碍，需频繁休息并依赖轮椅代步。患者同时存在夜间低通气症状，需无创呼吸机辅助。经全面检查后，其曾被诊断为’非5q型脊髓性肌萎缩症’。数十年后，患者再次转诊至神经科：神经电生理检查：发现特征性重复运动诱发电位（图5）。重复神经刺激试验：尺神经出现异常递减反应。全外显子组测序：检出COLQ基因双等位变异（c.718G>T(:)1026C>G），确诊为先天性肌无力综合征。治疗转归：口服沙丁胺醇后，患者步态及运动耐力显著改善。

中枢性眼球运动体征和视力下降

眼肌型MG可模仿任何中枢性眼球运动障碍（如核间性眼肌麻痹或一个半综合征），因选择性眼外肌无力所致。眼球震颤可能因漂移眼外肌的矫正性扫视或分离性眼球震颤（模仿核间性眼肌麻痹）而出现。通常存在疲劳性上睑下垂；此及其他眼肌型MG体征几乎总在病程中出现。

与传统观点相反，眼肌型MG极少伴传入性视觉异常。睫状肌疲劳可能导致近视力下降。尽管内直肌无力导致集合功能受损，调节过度仍可能引起单眼或双眼远视力下降（假性近视）。然而，视力下降在MG中非常罕见，应排查其他病因。若无其他明确病因，应考虑上述机制。

线索：中枢性眼球运动体征伴疲劳性上睑下垂、眼肌麻痹背景下的视力下降。

双重病变

MG可能与其他中枢或周围神经系统疾病共存。文献报道包括MG与运动神经元病、帕金森病、眼咽型肌营养不良、强直性肌营养不良、肢带型肌营养不良、线粒体肌病甚至CMS共存。在已确诊其他神经系统疾病的患者中，若出现新发非典型症状（如运动神经元病中的上睑下垂或波动性无力），应评估NMJ功能障碍。MG与其他神经肌肉疾病共存的机制尚未完全阐明，可能与受损肌纤维中自身抗原的免疫致敏有关。根据我们的经验，肌无力症状在受第二种病理影响的肌肉中可能症状更重。例如，叠加MG可能导致已有颈腰椎神经根病患者的局部肢体无力加重，或术后膈神经损伤患者的呼吸肌无力不成比例。

线索：其他神经系统疾病患者新发非典型或波动性无力。

结语

由于众多模仿者和非典型表现，NMJ疾病的诊断颇具挑战性。神经科医生必须了解体征和相关检查的诊断价值与局限性，以避免漏诊或误诊NMJ疾病。最终，结合临床表现、体格检查、抗体检测、影像学、电生理学及治疗反应的综合解读，才能得出可靠诊断。NMJ疾病是一组极具致残性但诊断和治疗回报丰厚的神经系统疾病，需保持高度警惕以确保及时准确诊断。

关键点

• 对于所有表现为无力但无感觉症状的患者，应考虑神经肌肉接头疾病（NMJ）。

• 许多疲劳性无力的临床体征单独使用时既不敏感也不特异。

• 重复神经刺激对NMJ功能障碍相对特异但不敏感；相反，单纤维肌电图对NMJ功能障碍非常敏感但非特异。

• 始终考虑指向NMJ诊断以外的警示信号，并在需要时追加检查（如眼眶MRI、基因检测）。

• 警惕血清阴性重症肌无力的诊断，尤其对治疗无反应者；此类患者多存在其他（常为遗传性）诊断。

<完>