❀ 以下内容来自湖北省人民医院举办的《 新辅助治疗后病理标本规范化取材诊断及最新研究进展培训班》，主讲为李杜娟老师，感谢省人民的无私奉献！❀
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明确诊断/病因： 不明原因肝功能异常、黄疸、肝硬化、门静脉高压。 帮助确定可疑的诊断（DILI、AIH、PBC、NASH/ASH等）。 -
指导治疗： 明确肝损伤严重程度：包括炎症活动度、纤维化、脂肪变性。 制定治疗策略。 监测治疗应答或治疗期间疾病进展。 -
评估预后。
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经皮肝穿刺活检（PLB） -
经颈静脉肝穿刺活检（TJLB） -
内镜超声引导下肝穿刺活检 -
腹腔镜肝楔形活检（距肝被膜近，纤维化评估要距被膜2mm）
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6个汇管区以下，不能用于准确评估肝纤维化分期 -
结节性肝硬化，尤其是大结节型或不全分割型硬化，在肝穿刺时容易被低估（可能呈现正常肝组织） 肝脏组织学
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肝小叶是肝脏的基本结构单位 -
中央静脉、汇管区、肝板、血窦、胆小管 -
肝腺泡是肝脏基本功能单位 -
以相邻门管区连线起点，向临近的两个中央静脉延伸，形成橄榄形区域 -
从汇管区到中央静脉依次分为1带、2带、3带。
表1 我国的一个慢性肝炎分级分期标准
⭐ 那么对于慢性肝炎，我们一定要做这个慢性一方面就病因的诊断，再一个就是要做分级和分期的评估，那么分级的话就是炎症、活动度。炎症活动度它又包括两个方面，一个就是汇管区和周围就是界面的炎症，一个就是小叶内的。这种炎症，那这两个的话不是相加，我们怎么评估？我们是以重者为重，比如说对于一个病例，它如果是按汇管区，它是一个中度界面性炎是个 G3，小叶内这是个 G2，那么它的严重活动度是什么？以重者为重就是 G3。
⭐ 以上两个评分标准基本一致，主要区别在于 表1 中S4支持早期的肝硬化，如果已经是一个结节性肝硬化，失代偿期的，不能放在慢性肝炎 S4里面，但是如果是Scheuer评分的话，是可以的，因为它里面的S4可以是一个可能的早期肝硬化，还包括了明确的肝硬化。所以如果是用Scheuer评分，如果要说慢性肝炎S4，应该标注一下，是不是一个结节性肝硬化，否则临床会说我就已经是结节性肝硬化了，你还慢性肝炎S4，其实这个评分里面是可以包括了的。
肝细胞脂肪变性实际上现在已经明确了它叫脂肪性肝病叫 SLD 或者 FLD。那原来我们做脂肪性肝病的诊断，其实我们要放，要么就是酒精性的，要么非酒精性这两个类型的分类，但这个分类非常简单，或者说非常的没有太大的病因上的意义。那非酒精的原因太多了。也是2023年美国为首的这个多学会，他们重新将脂肪性肝病进行了分类分型。
首先是酒精性的，这是一类，然后非酒精性的又分出来很多类，那包括第一个就是代谢相关的，也就是我们原来说的非酒精性里面的相当大的部分，那代谢相关。比如说肥胖，比如说糖尿病，它这样相关的一个脂肪性肝病，再一个就是有一类患者，它除了有脂肪肝这种代谢相关，同时它的饮酒量也比较大，所以就是这种混合型的。还有一些特定原因，它虽然肝细胞发生了脂肪变性，但它都既不属于这种酒精性的，也不属于这种非酒精性的这种代谢的，而是比如说药物肝或者是它是丙肝或者是韦森病等等。有特殊病因的这种脂肪变性，仅仅是一种继发性的一种改变，这样一种情况，还有一种不知道什么原因，所以现在是美国提出来的这种新的分类细化了有利于这种病因的诊断和进一步的精准的治疗。当然，我们国家也是完全接纳和接受了这个标准。在2024年在这个脂肪肝的防治指南中也明确的指出来这个分型，所以我们对于脂肪肝病的话，我们现在要接受这个新的分型。
气球样变，大炮越大，体积越大，这种气球样变，它的损伤是越严重，同时它里面有一些这种早期或者形成不良的 melody 小体，这是真正形成的小体。
气球样变它为啥那么重要，因为气球样变是影响脂肪性肝炎炎症进展包括纤维化，最主要的因素。几乎你看到气球样变的周围你要做网染的话，多多少少都会有窦周纤维化。所以这个气球样变是非常重要的。
Steatosis-脂肪变性 NASH-MAFLD(代谢相关脂肪性肝病)
⭐ 目前关于代谢相关的脂肪性肝炎，它目前病理的诊断评分系统有两个系统，一个叫 NAS 系统，一个叫 SAP系统。现在我们国内推荐的使用 SAP系统。其实这两个系统他们共同的评价的指标：脂肪变，气球样变、炎症、纤维化这四个指标都要进行分级的评估。这四个指标里面什么最重要，最能影响这个病变的进展和程严重程度，就是首先第一个就是气球样变，再一个就是炎症，反而脂肪变性没有那么重要。所以对于欧洲 SAF/FL IP，他们提出这个 SAF系统的话，他就强调，如果你要诊断脂肪性肝炎的话，必须有大泡脂肪变性，必须要气球样变，要有小叶性的炎症，也就是说你只有大泡脂肪变，你只有小叶性炎症，没有气球样变是不能诊断这种脂肪性肝炎的。
自身免疫性肝炎（AIH）
所以这些特征单个的话它都不特异，再一个就是我们要知道现在新的认识就是小叶中心性坏死，目前认为是AIH 一个新的组织学的特征。
⭐ 那么界面性炎我们都知道，那这个 AIH 的话必须是中-重度的，单独的这一个中-重度的界面炎也不是说 AIH是特有的，其他都可以有。
⭐ 然后淋巴浆细胞浸润，淋巴细胞浸润，首先可以在汇管区也可以在小叶内，那么汇管区的话，它主要是用在界面的地方。浆细胞呈簇状的浸润更有价值，如果很散，数量虽然多也不行，它是能成簇，比如说三五个，最好是大于五个的浆细胞簇，它是分布在界面的地方，汇管区周边界面的地方就非常有价值。
界面区浆细胞簇状聚集，CD38阳性。
最后一张图显示小叶中心性的坏死，而且有也有比较多的淋巴细胞浆细胞成簇的聚集，现在也是AIH 的一个特征。然后就是 IgG ，浸润的浆细胞 IgG 明显的会比 IgM 多，这个更支持AIH。
PPC 的话正好相反，它主要是 IgM 会多于 IgG，所以也可以做一下这免疫球蛋白的染色。
【穿入现象】原来认为是一个很好的指标，一定要让我们报告中报，其实这个现在不是那么重要了。穿入现象不是AIH很敏感的指标，不特异，新共识不认为穿入现象是AIH典型特征。
【肝细胞玫瑰花结结构】早期认为它也是AIH个典型特征，它当时主要是和慢性病毒性肝炎相比的更常见于AIH，但这个结构其实就是一个炎症的活动相关的改变。它也可以见于 PPC 和药物性肝损伤，所以现在新版的AIH 的诊断标准把玫瑰花结结构也删除了，也不认为它是AIH的典型特征。
【小叶中心性的坏死】那一般以前像我们看到这个中央静脉周围的这种坏死，我们可能首先考虑是药物性肝损伤，但是现在就发现它也可以见于 AI H，而且有一部分AIH 就是只有小叶中性性的坏死，没有界面性炎其他的特征。而且有这种特征的AIH往往是一个疾病，急性疾病，而且临床上的抗核抗体低水平也是比较低，然后淋巴细胞界面炎也比较轻，所以从刚才我们讲的那个评分上的话，可能要扣分，因为你达不到那个分，他要扣五分，所以这一部分有这样特征的。以前是漏诊了，现在也都意识到这个问题，它也是 AIH个形态学特征，它有可能是一个早期的或者是急性发作的这种表现。
那关于这个小叶中心性的坏死，不要就是一看到就一定是AIH，它依然是药物性肝损伤的一个特征，这两个是要鉴别的，而且对临床的角度来说，你要去诊断药物肝还是AIH，那这个差别大了，所以我们新的形态特征要掌握，同时我们要注意鉴别。
⭐ 在2022年就发表了这样一个共识，也就更新了，把原来的刚才说的玫瑰花结结构、穿入现象都删掉了，保留了界面性炎和淋巴浆细胞浸润，另外增加了一个汇管区的炎症和小叶内的炎症。
AIH诊断标准英文版
AIH诊断标准英文版翻译
现在的新的共识就是要给予一个汇管区的炎症和小叶内的炎症，这两个方面来有一个评估。那么 AIH的诊断的结论，就是极可能、可能、不可能 。
注意以下几点：
其实AIH和药物肝在肝穿的时候就非常难鉴别，那么其中有一些病人，他就是有一些用了药以后，就出现了自身抗体的升高。像自免肝一样，抗核抗体、抗平滑肌抗体都升高了。另外，免疫球蛋白也升高了，从临床的角度很像AIH，但是这种患者，他往往有一个药物作为一个触发的因素，他这个就和AIH 不一样。那么组织学上，我们看着也很像 AIH。对于这样的一个病人，现在有一个就叫做药物诱发的自身免疫样肝炎，和 AIH这种自然的经典的AIH是不同的。因为它治疗不同，如果用糖皮质激素，它用半年效果非常好，而且停药以后它不复发。但是对于AIH你如果用半年，你甚至几年用你都在长期的用，你一停，它就复发，会进展，所以它的治疗上不一样。那么对于这种情况的话也是需要鉴别，但是鉴别真正的靠病例或者说单靠临床都很困难，有的时候，对于这类病人临床也是先按照AIH来治疗，如果半年以后，效果很好能停，那可能就是药物诱导的自身免疫样肝炎。
这个病的话，虽然效果好，但是你如果用别的药，它有可能会再复发，其他的药物有可能再诱发这样的症状，所以它也可以呈现出慢性。那么从病理这个角度去鉴别的话，它毕竟还是药物引起的，它的本质还是药物。这里面还是兼顾的，有很多药物性肝损伤的特征，比如说我们看到有比较多的是中性粒、嗜酸性粒细胞的浸润，还有胆汁的淤积，所以这个你可能更多的要考虑是个药物诱发的自身免疫性肝炎。
原发性胆汁性胆管炎
原来叫原发性胆汁性肝硬化，实际上 PPC 如果一期的话，它完全没有肝硬化，所以这个命名是不准确的，容易误导的，所以这个是叫原发性胆汁性胆管炎。没有新的进展，诊断治疗几乎都差不多。
I期小叶间胆管的损伤和肉芽肿形成是 PPC 最典型的形态特征的改变。
I期：胆管上皮酸性变特别明显，然后这个胆管周围有淋巴浆细胞，还有嗜酸性粒细胞混合性的浸润，再一个就是损伤的胆管周围看到一个肉芽肿，那这两幅图是 PPC 最典型的形态特征。
II期：小叶间胆管都去哪里了，看不到了，都是这种条索的管腔不明显的细胆管，不是真正的胆管，它是一种反应性的，你做一个CK19它都是细胆管，而不是小叶间胆管。
III期：明显的有纤维化，有小叶间动脉，但是没有与它伴型的小叶间胆管，所以这个就是纤维化期伴有小胆管的缺失。
IV期：肝硬化和肝炎后的肝硬化不一样，这个肝硬化是成拼图一样的像七巧板一样的拼图，再一个就是这里面有水肿。
IV期：有胆盐的沉积，胆汁性肝硬化我们会看到周围纤维间隔，周围的肝细胞胞浆有羽毛样变性很淡染，同时有你要做铜染色是阳性，所以这个也是 PBC 或者 PSC胆汁性肝硬化的一个特征。
原发性硬化性胆管炎（PSC）
肝穿非常少，主要是胆管的纤维化闭锁，然后狭窄闭锁。它的发生跟 PBC 不一样，它可以是肝外的胆管，可以是肝内的大胆管，也可以是肝内的小胆管，就是各级都可以。那么如果是大胆管的话，不需要做肝穿临床做一个造影，就是 CREP ，它就呈现出串珠样改变，这个临床就很能够诊断，但是对于小胆管，肝内的小胆管的话必须要做肝穿，但是也比较少，我觉得临床工作中我遇到的也没有几例，所以这个大家就了解一下，我觉得可能遇见几率也比较低，它经常会出现这种嗜中性粒细胞抗体的升高。
做SMA染肝星状细胞，CD68染kuffer细胞。
免疫组化，特殊染色，我们都要有一个正确的解读，你不能说阴阳，而是你比如说浆细胞，你要提示，这个浆细胞主要分布在汇管区、界面的地方，还是小叶内，然后这个masson网染提示的是哪里的，是窦周的纤维化？还是纤维间隔形成？都要有一个合理的解释，解读综合上面的这些特征，然后再结合着临床。
对于慢性肝炎，像 AIH、 PBC 、PSC这个都要进行一个分级分期，慢性肝炎它都有那个评分的这种分级分期的标准，对于急性的药物性肝损伤，它是急性肝炎，那我们这个地方也需要我们要写上这个炎症活动度及纤维化的分析， G 多少 S 多少也给临床一个参考。如果对于确实很疑难的，也可以跟临床沟通，然后给出一个他想排除的诊断。