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本条提出少阴病阳虚水泛，三焦气水不利的证治与方药。

患少阴病二三日不愈，肾阳更加衰竭，阴寒更加严重。所以到了四五日，脾肾阳虚，筋脉失养，出现腹痛。这是虚寒性的腹痛，触诊应当喜温喜按。肾阳虚衰，膀胱气化失司则小便不利。小便不利的结果导致水湿内停，流溢四肢则出现四肢沉重。经脉受阻，气血运行不畅则肢体疼痛。脾肾虚寒，中气下陷则自下利。水湿内停，三焦气化失司，气水关系失调则出现多种或然证：如水停上焦，肺失肃降，则咳嗽；肾阳虚，不能固摄津液，则可能出现小便反利。其色必白，提示虚寒；水停下焦，水湿下注大肠，可使下利更甚；如果寒饮停于胃中，胃气不和，还可见呕吐。这些症状都是肾阳虚，水气内停所致，因此应当用真武汤温补肾阳，化气行水。

关于真武汤的方解已在第82条的太阳兼变证中讨论过，彼处使用真武汤治疗太阳病误汗伤阳，疾病沿表里经传变，导致少阴病肾阳虚，出现心悸，头目眩晕，筋肉跳动和昏昏欲倒的症状。而本条是脾肾阳虚，气化失司的水气泛滥，病机相同，则治法和方药亦相同。这两条可以结合起来研习，以加深对真武汤适应证的全面理解。

关于或然证的治疗，如有咳嗽，加干姜、细辛温肺散寒和五味子收敛肺气；小便利，则无需使用茯苓；如果下利，减去阴寒的芍药，加干姜温补脾肾阳气；水寒犯胃，胃气上逆，则加倍使用生姜，增强和胃降逆止呕的功效。原方有“去附子，加生姜”，恐怕有误，因为去附子之后本方恐怕就不能被称为真武汤了。

本条讨论少阴寒化证寒湿阻络，身痛和骨节痛的证治与方药。

本条包含两组症状：手足寒和脉沉是少阴寒化证的表现。脉沉主里证，本条脉沉应当沉而微弱或微细，这是命门火衰，阳气不足，鼓动乏力的表现。阳气虚弱，不能温养四肢，故手足寒冷。这是本条的主证和本证。第二组症状是身体痛、骨节痛。如果单看这两个症状，第35条太阳伤寒也有这些症状，为寒邪侵犯太阳经脉，经气运行不畅所致，是麻黄汤的主证。但是本条的身体痛和骨节痛是寒湿留着于肌肉筋骨之间所引起。本条与第35条之间存在外寒和内寒的区别。它们属于本条的副证和标证，治疗当用附子汤温经散寒，除湿止痛。

附子汤使用两枚附子温补肾阳，祛散寒邪，通经止痛，为本方的君药。人参大补元气，助附子以壮元阳，是方中的臣药。白术健脾燥湿，补中益气；茯苓健脾除湿，淡渗利水；芍药和营血，通血痹，三者相合，除湿和营通络，共为佐药。后世的参附汤就是从本方衍化而来的。

附子汤与真武汤相比，在药物上只有一味之差，但两方在主治和功效上有较大的差异，请见表8-2。

表8-2  附子汤与真武汤的比较

《伤寒论》中的许多处方都有人参、白术、茯苓、甘草和一些温药，它们具有温补脾胃，温肾壮阳，健脾除湿，化气利水等功效，如附子汤、理中汤等。但是将这四味药物合在一起，组成一个新的处方，即四君子汤，是在《伤寒杂病论》问世几百年之后的事情。四君子汤首见于宋代《太平惠民和剂局方》(公元1085年)一书中。之所以称为“四君子汤”，是因为方中的四味药物皆具有补益的作用，且药性温良平和。受《伤寒论》制方理论的启发，笔者创制“新加四君子汤”应用于临床，收效甚佳。请见表8-3。

表8-3  传承张仲景的制方理论创立新加四君子汤

方剂名称	来源	药物组成
桂枝去桂加茯苓白术汤	第28条	芍药，甘草，生姜，白术，茯苓，大枣。
桂枝人参汤	第163条	桂枝，甘草，白术，人参，干姜。
茯苓桂枝白术甘草汤	第67条	茯苓，桂枝，白术，甘草。
附子汤	第305条	附子，茯苓，人参，白术，芍药。
真武汤	第316条	茯苓，芍药，生姜，白术，附子。
理中汤	第386条	人参，干姜，甘草，白术。
四君子汤	《太平惠民和剂局方》公元1085年	人参，白术，茯苓，甘草。
新加四君子汤	本书作者	人参，白术，芍药，茯苓，甘草。

在分析张仲景的制方理论和用药经验的基础上，尤其是受到仲景在“小建中汤”中重用芍药温中补虚，和里缓急，健脾益胃的启发，笔者在临床上创制“新加四君子汤”，即四君子汤加芍药，使处方发挥比原方更好的疗效。白芍酸苦，微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳和调和营卫的作用。芍药虽然属于阴药，但也有益气健脾的功效，如《神农本草经》说芍药：“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气。”金代张元素《珍珠囊》曰：白芍“泻肝补脾胃……其用有六：安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻痢，四也；和血脉，五也；固腠理，六也。”清代汪昂在《本草备要》中提出白芍“补血，泻肝，益脾”。笔者认为四君子汤加芍药，可以补脾胃之气，滋脾胃之阴，柔肝缓急，预防肝木过旺，克伐脾土。

另外，在白术、炙甘草、人参等温性的药物当中加入微寒的芍药，也有助于平衡阴阳，体现出吴鞠通在《温病条辨》中提出的“治中焦如衡（非平不安）”的用药原则。笔者在近四十年的临床治疗用药中，凡需要使用四君子汤的时候，都在四君子汤中加入芍药，取得非常好的临床治疗效果。

再来看看另一个在临床上经常使用的处方“四物汤”。虽然该方也首载于《太平惠民和剂局方》，但是在张仲景的《金匮要略》中已经具有四物汤方的雏形。比如当归散和当归芍药散便已然包含四物汤中的三味药物。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》治疗妇人崩漏、胞阻及胎动不安的“芎归胶艾汤”则包含四物汤的所有四味药物。值得注意的是，当归散和当归芍药散都有白术。在当归散中白术用于安胎，而在当归芍药散中，白术的功效是健脾除湿，协助茯苓和泽泻利水消肿。关于上述各方的组成和功效，请见表8-4。

表8-4  传承张仲景的制方理论创立新加四物汤

根据张仲景的制方理论和笔者长期的临床实践，四物汤加白术能增强补血的功效，同时生血不碍湿。首先，脾胃为气血生化之源，补血必先健脾，白术健脾益气，使气血生化有源。其次熟地黄养血滋阴，补精益髓，但其性黏腻，有碍脾胃的运化，凡气滞痰多，脘腹胀满，食少便溏者忌服。笔者在临床上也经常见到血虚气弱的病人在服用四物汤原方之后出现食欲减退、腹胀，甚至泄泻的症状。临床上在使用的时候虽然可将熟地黄换成生地黄，但养血补血的临床疗效受到一定的影响。如果在四物汤中加入白术燥湿健脾，促进脾胃的运化功能，则熟地黄滋腻的副作用会得到有效的制约，使用中不会有后顾之忧。在《金匮要略》中与四物汤的组成相类似的当归散和当归芍药散也有白术，尽管在两方中白术用于安胎和除湿，但都与健脾有关。综上原因，新加四物汤在四物汤原方的基础上加入白术，既补益气血生化之源，同时也避免四物汤的滋腻碍湿的副作用，可谓一举两得，从而传承和发扬仲景的制方理论。

在中药上千年的应用历史中，唐宋之前的传统处方大多含有温热的药物，药性偏温、偏燥、偏热，后世医家们将《伤寒论》《金匮要略》经方里的热性药物删去，使整个处方的药性更加温和平顺，成为我们今天经常使用的一些方剂，如前面讨论的四君子汤、四物汤，以及六味地黄汤（出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，即金匮肾气丸去桂附）、济生肾气丸，等等。由此可见，《伤寒论》和《金匮要略》中的经方的确可以称为“方剂之鼻祖”，这对我们今天学习《伤寒论》，活用、妙用经方，掌握组方用药的技巧，提高方剂加减化裁的能力，增强经方的治疗效果具有重要的指导意义。