术后恶心呕吐（PONV）是围手术期常见并发症，未预防时发生率达20%-30%，高风险人群可升至80%，不仅加重患者不适，还可能引发脱水、伤口裂开、吸入性肺炎等严重问题，延长住院时间。以下从发生原因、风险评估、治疗策略三方面展开详细解析。
PONV的诱因主要分为患者自身因素、麻醉相关因素、手术相关因素三类，不同因素通过影响中枢呕吐反射或胃肠道功能共同诱发症状。
（一）患者自身因素
患者基线特征是PONV的核心风险源，部分因素经大量临床研究证实与发生率直接相关：
性别：女性发生率为男性的2-3倍，可能与激素水平（如月经周期波动）及基因多态性相关，属于强推荐、高质量证据支持的危险因素。
吸烟状态：非吸烟者风险显著升高，因吸烟可能通过诱导肝酶活性、降低多巴胺受体敏感性减少PONV，为强推荐、中等质量证据。
病史：有PONV史或晕动病史者，中枢呕吐阈值较低，风险显著增加，属于强推荐、高质量证据。
年龄：成人中＜50岁患者风险更高，可能与神经反射随年龄减弱有关；儿童则呈年龄相关性特征，3岁以上风险随年龄增长每年递增0.2%-0.8%，5-9岁达峰值，婴幼儿因呕吐中枢发育不完全，发生率较低（良好实践声明，GPS）。
（二）麻醉相关因素
麻醉用药和方式直接影响PONV发生率，部分药物的催吐作用具有明确剂量依赖性：
麻醉药物：
吸入麻醉药（含一氧化二氮N₂O）：可通过激活中枢5-HT₃受体、多巴胺D₂受体，引发胃肠道扩张，显著增加PONV风险，且作用呈剂量依赖性，术后2-6h尤为突出，为强推荐、中等质量证据。
阿片类药物：无论种类如何，均会通过刺激化学触发带、延迟胃排空诱发PONV，风险随剂量增加而升高，且术后镇痛泵中药物的叠加暴露会进一步提升风险，属于强推荐、中等质量证据。
肌松拮抗剂：与舒更葡糖钠相比，新斯的明的拟胆碱作用可能增加PONV风险，为强推荐、中等质量证据。
麻醉方式：全身麻醉较区域麻醉（如硬膜外麻醉、神经阻滞）风险更高，因全身麻醉更易涉及上述催吐药物，且对胃肠道蠕动抑制更明显，属于强推荐、高质量证据。
（三）手术相关因素
手术类型、时长通过影响麻醉用药量或直接刺激胃肠道，间接增加PONV风险：
手术时间：时间越长，阿片类药物、吸入麻醉药用量越多，PONV风险随之升高，如手术时间＞60min会显著提升风险（部分评分量表已将其纳入评估指标）。
手术类型：腹部手术、妇科手术（尤其腹腔镜）、减重手术、斜视矫正术、耳鼻喉科手术等风险较高，因这类手术可能伴随气腹、迷走神经反射或直接胃肠道刺激，为中等质量证据支持的危险因素。
精准评估是制定治疗策略的前提，指南推荐根据患者年龄（成人/儿童）选择专用评估工具，实现风险分层管理。
（一）成人评估工具：简化Apfel评分
该评分基于4个等权重危险因素，操作简便、验证数据充分（23项研究支持），具体如下：
危险因素：女性、PONV/晕动病史、非吸烟、术后使用阿片类药物。
风险分层：
0-1项危险因素：低风险，发生率约10%-21%；
2项危险因素：中风险，发生率约39%；
3-4项危险因素：高风险，发生率约61%-79%。
（二）儿童评估工具：儿童术后呕吐预测评分（POVOC评分）
因成人评分中的“吸烟史”等因素不适用于儿童，专用评分聚焦4个儿童特异性指标：
危险因素：年龄≥3岁、手术时间≥30min、术中使用阿片类药物、PONV/晕动病史。
风险分层：
0项危险因素：低风险，发生率约9%；
1-2项危险因素：中风险，发生率约10%-30%；
3-4项危险因素：高风险，发生率约55%-70%。
治疗遵循“预防为主、分层干预”原则，分为药物治疗、非药物医疗措施、生活预防措施及联合疗法，需根据患者风险等级选择方案。
（一）药物治疗：一线核心干预手段
药物通过阻断中枢或外周呕吐相关受体发挥作用，不同类别药物的适应证、用法及证据强度存在差异：
1. 5-羟色胺3（5-HT₃）受体拮抗剂
地位：围手术期防治PONV的一线用药，强推荐、中等质量证据支持。
作用机制：阻断中枢延髓呕吐中枢化学感受区及胃肠道神经末梢的5-HT₃受体，抑制恶心呕吐信号传递。
代表药物：
长效类：帕洛诺司琼（半衰期长），建议麻醉诱导前给药，覆盖术后6-24h高风险期（弱推荐、低质量证据）；
短效类：昂丹司琼、格拉司琼（半衰期3-6h），建议临近手术结束时给药，快速缓解术后早期症状（GPS）。
效果：显著降低PONV发生率，提高完全缓解率（无呕吐+无需补救止吐药），不良反应以轻度头痛、便秘为主。
2. 皮质类固醇
地位：成人与儿童均适用的高效药物，强推荐证据。
作用机制：抑制中枢和外周5-HT、前列腺素合成，刺激内啡肽释放，同时减少术后阿片类药物需求（间接降低PONV风险）。
代表药物与用法：
成人：无禁忌证者使用地塞米松或甲泼尼龙（强推荐、中等质量证据）；
儿童：3岁及以上者手术开始前使用地塞米松，降低术后24h内发生率（强推荐、高质量证据）。
注意事项：短期单剂量使用耐受性良好，但需警惕高血糖、伤口愈合延迟风险，肥胖、代谢疾病患者需权衡利弊。
3. 神经激肽1（NK1）受体拮抗剂
地位：成人中高风险患者的重要选择，弱推荐、中等质量证据。
作用机制：结合中枢呕吐中枢及胃肠道神经末梢的NK1受体，阻断P物质引发的呕吐反射和炎症反应。
代表药物：福沙匹坦、阿瑞匹坦，单用效果优于部分传统药物（如昂丹司琼），甚至与部分三联疗法相当，且能降低恶心呕吐相关管理成本。
局限：儿童应用证据不足，需进一步验证疗效与安全性。
4. 多巴胺受体拮抗剂
地位：中高风险成人患者的补充选择，部分药物证据强度较高。
作用机制：拮抗中枢化学感受区及胃肠道的多巴胺D₂/D₃受体，调节胃肠动力，抑制呕吐反射。
代表药物与用法：
氨磺必利：5mg剂量用于中高风险成人，显著降低PONV发生率（强推荐、中等质量证据），5-10mg可提高缓解率（弱推荐、高质量证据），安全性高，无明显锥体外系副作用；
氟哌利多：低剂量（0.625mg）用于排除重症肌无力、QT间期延长等禁忌证的患者，降低呕吐（POV）发生率（弱推荐、中等质量证据），需严格控制剂量，避免心源性猝死风险（美国FDA曾对大剂量＞25mg发“黑匣子”警告）。
5. 其他药物
抗胆碱能药：戊乙奎醚（0.01mg/kg，最大≤0.5mg）用于排除青光眼、前列腺增生的患者，通过阻断M₁/M₃受体降低发生率（弱推荐、中等质量证据），镇静、视物模糊等不良反应较少；
抗组胺药：茶苯海明、赛克利嗪用于排除闭角型青光眼、癫痫的剖宫产患者，通过阻断组胺受体抑制呕吐中枢（弱推荐、中等质量证据），需注意镇静副作用对术后恢复的影响；
阿片受体拮抗剂：纳洛酮用于阿片类药物过量导致呼吸抑制的成人，通过拮抗μ受体降低PONV发生率（弱推荐、低质量证据），不影响镇痛效果。
（二）非药物医疗措施：安全辅助干预
适用于存在用药顾虑或需减少药物副作用的患者，部分措施可与药物协同增效：
1. 穴位刺激
作用机制：调节迷走神经活性，平衡神经递质（如5-HT、β-内啡肽），改善胃肠动力，常用合谷、内关、足三里穴位组合。
推荐方案：建议使用穴位刺激（如经皮穴位电刺激TEAS、电针）降低PONV发生率、提高缓解率（弱推荐、极低质量证据；GPS），尤其适用于胃肠手术、全身麻醉患者。
2. 耳穴刺激
作用机制：通过刺激耳廓迷走神经、三叉神经分支，激活迷走神经-脑干通路，调节胃肠逆蠕动及神经递质平衡。
推荐方案：建议使用耳穴刺激降低恶心（PON）发生率（弱推荐、极低质量证据），可联合药物用于腹腔镜、妇科手术患者，具有非侵入性、成本低的优势。
3. 术前口服碳水化合物饮料
作用机制：缓解术前口渴、饥饿、焦虑，触发胰岛素释放改善术后代谢，间接降低PONV风险，且不增加反流误吸风险（胃排空时间1.0-1.5h）。
推荐方案：无禁忌证患者术前2h适量口服，老年患者建议200ml，儿童5ml/kg，糖尿病、肥胖患者不推荐（弱推荐、极低质量证据）。
（三）生活预防措施：低成本基础干预
通过调整术后生活方式或环境，辅助减少PONV发生，部分措施有明确临床证据支持：
咀嚼口香糖：激活口腔-迷走神经反射，加快胃肠蠕动，降低呕吐（POV）发生率（弱推荐、中等质量证据）；
音乐疗法：降低β-内啡肽水平，调节边缘系统活动，缓解焦虑，间接降低PONV发生率（弱推荐、极低质量证据）；
心理正向引导：避免负面心理暗示，减少焦虑相关的神经反射异常，降低PONV风险（弱推荐、低质量证据）；
体位调整：采用“头高位”，减少胃内容物反流风险，降低PONV发生率（弱推荐、低质量证据）；
不推荐措施：擦浴护理对预防PONV无明显获益，不建议作为常规措施（弱推荐、低质量证据）。
（四）联合疗法：中高风险患者首选
因单一药物对PONV的预防效果有限（尤其高风险人群），指南推荐联合不同机制的干预手段，实现“1+1＞2”的效果：
1. 药物二联/三联疗法
适应证：所有手术患者建议使用1-2种止吐药（因风险评分无法完全预测PONV）；中高风险患者必须采用二联或三联疗法（GPS）。
药物组合：从5-HT₃受体拮抗剂、皮质类固醇、NK1受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、抗胆碱能药、抗组胺药中选择2-3种，常用方案如“地塞米松+昂丹司琼”“地塞米松+甲氧氯普胺+昂丹司琼”。
优势：覆盖多类呕吐相关受体，减少单一药物剂量，降低副作用发生率。
2. 药物+穴位刺激联合疗法
适应证：存在用药顾虑（如药物禁忌、担心副作用）的中高风险患者（GPS）。
优势：药物靶向阻断受体，穴位刺激调节神经-胃肠功能，机制互补，尤其适用于儿童、产妇等特殊人群。
1. 核心逻辑：PONV治疗需先通过简化Apfel评分（成人）、POVOC评分（儿童）明确风险等级，低风险患者可优先采用生活措施+单一药物，中高风险患者需联合药物或“药物+非药物”方案。
2. 证据优先级：药物治疗中，5-HT₃受体拮抗剂、皮质类固醇为一线强推荐药物，证据质量最高；非药物措施可作为补充，但需结合患者意愿和医疗资源选择。
3. 特殊人群关注：儿童、老年、糖尿病、肥胖患者需调整方案（如儿童避免使用NK1受体拮抗剂，糖尿病患者慎用皮质类固醇），确保获益大于风险。
具体全文如下：