丁剑秋、郑远伟：我国社区养老服务设施的建设问题分析与国际经验借鉴，中国医院建筑与装备。全文约6200字，建议收藏阅。本文已开启“快捷转载”
根据《中国民政统计年鉴》，自“十三五”规划实施以来，我国社区养老服务设施的数量和床位规模快速增长，截至2022年底，社区养老床位达311.1万张，较2014年增长了约4.4倍。然而，迅猛发展的背后，社区养老服务设施的实际效用存在严重问题。
既有文献指出，已建成的设施存在服务供需失衡、空间配置不当、运营难以为继等诸多问题。例如：班小辉、成海军等总结出设施存在服务内容少、覆盖面窄、服务供给与老年人实际需求不匹配等现象；程晓青等调研了北京市的社区养老服务设施后发现设施空间大量闲置；人大代表孙维在提案中提到，社区型设施盈利能力弱，过度依赖政府补贴，缺乏自我“造血”能力。据民政部统计，2022年全托型社区养老服务设施的床位空置率高达77.3%。这一数据也从侧面说明，社区养老服务设施实际效用不足是普遍问题，亟待改进。
为了解决这些问题，有必要深入剖析其成因。鉴于服务供给、空间配置、运营管理等问题均与社区养老服务设施的规划建设相关，本文拟结合笔者近年来参与实践和调研的经验，基于项目实践的视角，按照规划建设流程依次分析造成当前社区养老服务设施实际效用不足的可能原因。在此基础上，借鉴国际先进经验，提出针对性的改进建议，以期为贯彻积极应对人口老龄化国家战略提供参考。
从规划建设的流程看，社区养老服务设施须要经历项目策划、空间设计、服务导入等阶段。下面结合实践项目的决策过程，按照建设阶段分别探讨社区养老服务设施投入运营后出现问题的原因。
（一）前期策划阶段：建设内容不明确
项目策划阶段一般须要明确社区养老服务设施的功能定位和服务内容，即须要“建什么”。然而，在现有政策和标准要求下，社区养老服务设施存在服务内容不明确、体系架构不清晰等问题，这些现实情况导致社区养老服务设施在前期策划阶段难以明确具体的建设内容。
首先，不同类型设施的服务内容不够明确。
表1梳理了从“十五”到“十四五”期间社区养老功能和设施类型的变化过程，可以发现，随着社区养老功能从简单的文体活动向专业化、多样化和综合化转变，服务设施的类型也日益丰富。然而，每类设施应具备的具体功能，以及同类设施在不同发展阶段的取代或继承关系，现阶段还没有清晰的界定。
以“社区日间照料中心”为例：2011年开始施行的《社区老年人日间照料中心建设标准》要求该类型设施主要针对半失能老人提供基础日间照料服务；到了2016年，《社区老年人日间照料中心服务基本要求》（GB/T33168―2016）将服务对象扩展至自理和半自理老人，同时增加了服务内容；2021年6月发布的《“十四五”积极应对人口老龄化工程和托育建设实施方案》进一步提到要建设带护理型床位的日间照料中心。
这些标准和政策文件目前都处于有效状态，导致在实际建设“社区日间照料中心”时，服务对象、功能设置等没有统一标准，有可能会对后续的运营服务带来不利影响，造成服务供需不匹配。
其次，不同层级设施的体系架构不够清晰。
如表2所示，现阶段的社区养老服务设施主要依据相关规划标准，按照15分钟和5分钟生活圈两个层级进行配置。
依据《城市居住区规划设计标准》（GB50180―2018）的条文说明：15分钟生活圈对应居住人口5万~10万人，全国街道平均规模为10万人；5分钟生活圈对应居住人口0.5万~1.2万人，全国社区平均规模约为0.83万人。
考虑到生活圈可以与行政管辖层级进行简单换算，社区养老服务设施可以简单分为街道级和社区级：街道级设施一般包括养老院、老年养护院等类型（不同地区的设施类型在此基础上有所变化，例如上海市老城区的街道级设施也包括区域养老服务中心、为老服务综合体等类型），主要提供专业照护服务；社区级设施则包括托老所、社区日间照料中心等，主要提供基础生活照料服务。在实际规划建设过程中，这两个层级的设施到底是兼容关系还是并列关系，时常引起争议。
从老年人实际需求看，能提供更高层级服务的街道级设施显然能兼容社区级设施，娱乐、康复等活动空间可以合并设置，街道级设施的床位也能用于短期入住服务。但在现有规划配置要求中，两者属于并列关系，部分城市还单独列出了两级设施的面积指标要求，例如《北京市居住公共服务设施配置指标》要求：托老所按照90㎡/千人配置，最小规模为800㎡；机构养老设施按照240~400㎡/千人进行配置，最小为100床，一般建筑规模为3000~5000㎡。这就导致两级设施同时存在时，应该如何分配面积指标、如何确定建设内容，很容易成为棘手难题。例如，北京市某社区养老服务设施在建设时，按照当地规划要求计算须配置1200㎡的托老所（托老床位不少于10张）和3200㎡的机构养老设施（养老床位不少于100张）。
笔者在参与该项目咨询时看到，前期策划方案拟将建筑一、二层设置为托老所，三层及以上设置为养老院，两部分各自独立，分别设置了床位和活动空间。这种布置形式虽然满足了规范要求，但从运营的视角看，既不利于组织集体活动，也不利于工作人员照护老人，还存在大量利用效率不高的空间。如果按照该方案建设，后期很有可能出现实际效用不足等问题。
简而言之，尽管当前社区养老服务设施已有初步的层级划分，但细究发现，现有体系还存在服务内容不明确、结构关系不清晰等问题，这些问题很有可能对项目前期策划造成误导，导致投入运营后出现服务供需不匹配、空间资源配置要素模糊等矛盾。
（二）方案设计阶段：相关标准不完善
方案设计阶段须要根据前期策划定位，合理组织空间的功能布局，为每类空间分配合理的面积，即明确“怎么建”的问题。在这一过程中，相关国家标准提供了主要的设计依据。表3梳理了与社区养老服务设施建设相关的专用标准、配套标准和建设管理标准，尽管总体上标准类型比较丰富，但仔细分析后发现，现有标准体系仍然存在一些“漏洞”，具体体现在以下两方面。
其一，相关标准的适用性存在不足。
一方面，现有标准不足以覆盖表1提到的很多社区养老服务设施类型，例如上海等城市出现的区域养老服务中心、为老服务综合体、嵌入式社区养老院等，在现有建筑规范中难以找到对应的设计依据。
另一方面，现有建设标准大多有明确的适用范围。例如：《建设工程抗震管理条例》适用于“养老机构”；《养老机构管理办法》规定“养老机构”是床位数在10张以上的机构；《建筑设计防火规范》（GB50016―2014）主要针对“老年人照料设施”；《老年人照料设施建筑设计标准》（JGJ450―2018）适用于总床位数不少于20床的设施。然而，很多社区养老服务设施的规模都在20床以下，特别是旧改类项目，小规模设施占比更高。
上述情况意味着很多设施在具体建设时可能面临“无规可依”的局面，不确定应遵循哪些消防标准或抗震标准，而在很多地方，满足消防和抗震标准是设施通过建设审批、获得财政补贴的依据，这就造成很多社区养老服务设施建设须要“特事特批”。
其二，相关标准的科学性有待验证。
特别是部分发布时间较早的建设标准，受当时发展阶段的限制，很多指标要求与近几年的实践情况存在一定出入。例如：2010年发布的《社区老年人日间照料中心建设标准》，要求日间照料中心的房屋建筑面积为750~1600㎡；到了2018年，修订后的《城市居住区规划设计标准》（GB50180―2018）和《城镇老年人设施规划规范》（2018年版）（GB50437―2007），将日间照料中心的建筑面积调整为350~750㎡；3个标准均为现行标准，这两个指标要求同时存在。
除了标准指标的冲突，林婧怡等对全国“日间型设施”（相当于日间照料中心）进行调查的结果显示，该类设施的建筑面积中位数仅为300㎡，即一半以上的设施规模都未达到标准规定的下限要求。综上，现有社区养老服务设施建设标准存在覆盖不全面、要求不交圈等问题，反映到项目实践中，这些标准的“漏洞”有可能使得项目规划建设缺乏依据，出现功能配置不合理、空间绩效下降等问题。
（三）服务导入阶段：软件硬件不兼容
社区养老服务设施硬件建设完成后，就需要运营团队介入，为设施导入适配的养老服务。然而，笔者在调研时了解到，很多社区养老服务设施的硬件不具备市场化运营的条件，即从设施建成那一刻起，就很难通过自身运营实现盈亏平衡，只能依赖政府持续“输血”。
这种难以市场化经营的困境在很大程度上与设施规模有关。据多家运营方反映，社区养老服务设施功能复杂，人力成本相对较高，日间照料服务的盈利点较少，一般须要依靠托养床位来“造血”。然而，社区型设施大多为改造项目，面积普遍偏小，建筑限制条件多，难以设置足够的床位。
以笔者调研的上海某街道的综合为老服务中心为例，该中心由某大学宿舍楼改造而来，总建筑面积为2145㎡，床位数为24张。该中心采用“六站合一”模式，设有长者照护之家、老年日间服务中心、卫生服务站、护理站、居家养老服务站和认知症照护专区，是上海市近年来重点发展的“枢纽型社区养老综合体”的代表性项目。但是从实际运营情况看，由于设施功能多，须要聘用较多的工作人员，还要花钱为周边社区居民举办活动，除餐饮板块之外其他部分全部处于亏损状态。据院方测算，按照目前的收费标准（按不同身体条件，月收费在4000~7300元之间），即使24张床位全部住满，也只能勉强维持盈亏平衡。按照该设施的经验推测，国内相当一部分社区养老服务设施的规模都难以支撑其市场化运营。
除位于老旧城区的社区养老服务设施容易出现规模受限的困境之外，笔者在调研过程中还了解到，部分地区在新建社区的建设过程中，对运营服务需求了解不充分，划分面积指标的方式过于机械，给后期运营留下“隐患”。
例如，天津某地区根据控制性详细规划指标，将社区养老服务设施的面积指标平均分配，导致每个5分钟生活圈内的新建社区养老设施配置面积规模均为1500㎡。这一面积用作日间照料设施显得过大，容易导致空间闲置浪费；如果用作托养型设施，只能设置30~40张床位（按照床均面积35~50㎡计算），远远达不到70~100张床位的经济规模。也就是说，即使是新建社区，很多社区养老服务设施在规划建设阶段也缺乏对实际运营需求的考虑。
综上，部分社区养老服务设施的规划建设与运营服务需求存在严重脱节，由此造成建筑硬件“先天不足”，很难支持后期持续运营。“硬件”和“软件”不兼容，很有可能是造成项目盈利能力弱、高度依赖补贴的重要原因之一。
结合原因追溯可以发现，社区养老服务设施投入运营后出现的效用不足问题，在规划建设阶段就已经埋下隐患。针对建设内容不明确、相关标准不完善、软件硬件不兼容等问题，笔者结合国际上的相关经验，从以下3个方面提出改进建议。
（一）构建以老年人需求为导向的设施体系
社区养老服务设施功能复杂、组合方式多变，衔接了不同层次的养老需求，也能与多元的社区服务功能有机融合。前文分析表明，按照行政层级将设施划分为街道级和社区级两个层级，容易出现建设内容不明确、结构关系不清晰等问题。究其原因，主要是现有体系架构没有和老年人的真实需求形成对应关系。结合国际相关经验，笔者认为应当以社区老年人的需求为指引，按照从健康到失能的不同服务需求等级，利用地区的公共服务资源（包括医疗、服务、文体设施等），通过建设分级分类的社区养老服务设施，构建完整的社区养老综合服务网络。
以日本地域统合照料体系的建设经验为例，该体系以地区老年人的养老需求为核心，充分利用地域资源，在30分钟生活圈（一般为中学片区）范围内满足其综合服务、介护服务、医疗服务等需求，形成居宅服务型（居家）、入住服务型（机构）、地域密接型（社区嵌入）设施，把服务渗透到社区中，帮助老年人实现“在地安老”（图1）。
在该体系中，社区养老服务设施除了居家介护设施（主要提供上门服务、日间照料、短期托养、咨询协调等服务）和入住类设施，还根据当地老年人的需求设置一些综合型设施，例如小规模多功能居家介护设施、认知症应对设施等。也就是说，日本地域统合照料体系立足老年人需求，通过让不同类型的养老资源在社区内相互配合，形成了功能复合、类型多元、灵活适应的社区养老服务设施体系。
（二）采用法规和指南相结合的标准架构
社区养老服务设施的建设标准不仅要协调建筑硬件建设（如规划、结构、消防等），还要指导养老服务的供给。由于建设标准、服务标准、监管要求的制定主体不同，再加上社区养老服务设施类型在持续更迭和变化，现有按照建筑类型或监管内容划分的标准体系，难免会出现覆盖范围不全、条文科学性不足等“漏洞”。
结合国际相关经验，笔者建议依据《工程建设标准体制改革方案（征求意见稿）》的要求，对现有标准的架构进行优化，形成强制性执行的“法规”和推荐性参考的“指南”相结合的新模式：强制性法规规定建筑和服务的底线要求；推荐性指南则结合不同地区的养老发展水平，按照设施类型分别介绍空间设计的要点和运营服务的要求，以便让设计方和运营方充分理解标准意图。
以英国的“涉老”建筑标准体系为例，该体系由强制性法律法规和自愿性导则标准构成，法律法规侧重于阐述重大的技术原则和带有普遍性的技术问题，各类指南/导则/标准则提供了养老设施的建筑设计与服务管理等多方面的引导（图2）。此外，英国各相关部门间法律法规虽然各有侧重，但均以设施的使用目的或服务内容来进行建筑或设施分类，并可被建筑技术法规和建筑标准所引用。
（三）空间设计充分考虑设施的运营需求
对于社区养老服务设施这类强运营型建筑，良好的空间设计是可持续运营的基础。空间设计的好坏，不仅关系着运营服务的效率，还影响着社区养老服务设施的盈利模式。结合国际经验，社区养老服务设施可以从以下两个维度考虑建筑硬件与运营服务软件的关系。
其一，设施在规划建设阶段应选择适宜的规模、合理的布局，空间设计能够提高运营管理效率、降低服务人员的工作负担；其二，设施的规划建设须要充分利用社区资源，与其他服务设施统筹建设，通过共享资源，减少前期投入，或为设施提供新的盈利点，以便于设施持续生存。
以笔者调研过的荷兰阿克罗波利斯生命公寓（Apartment for life,AFL）为例，该生命公寓倡导通过适应性的环境设计及连续的养老服务支持，满足老年人在不同阶段的养老需求，尽可能让老年人持续居住。该生命公寓在建筑内部整合了多类社区养老服务资源，比如生活服务设施（社区商业、咖啡厅等）、社区为老服务设施（居家养老服务呼叫中心、日间照料中心等）、认知症照料组团等（图3）。
值得一提的是，这些养老服务资源的供给主体比较多元，大多数也面向周边社区的老年人开放。这种整合社区资源形成“综合体”的做法，既方便公寓的老年人就近获得服务支持，也确保各类服务设施能够持续运营，避免了单一功能设施难以存活的困境。
贯彻“在地老化”理念，让老年人在熟悉的社区环境中安享晚年，不仅是老年人的热切期盼，也是我国积极应对人口老龄化的重要举措。社区养老服务设施作为提供居家社区养老服务的关键平台，能够满足老年人需求且确保可持续运营，对于完善我国“三位一体”养老服务体系具有重要意义。
面对现阶段存在的服务供需不平衡、空间配置不当、运营难以为继等问题，本文通过分析，从设施体系构建、标准架构优化、设计运营协同等维度提出改进建议。随着人口老龄化程度的加剧，推动居家社区养老服务高品质发展显得尤为迫切，希望本文的见解能够为促进社区养老服务设施良性发展提供有益参考。
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