如遇到高速机动车撞伤，高处跌落，斗殴的外伤患者，要警惕肠道创伤（十二指肠、小肠、结肠）。为什么这种伤最容易被漏诊？对于患者和家属来说，了解这些知识有多重要？
不像肝脏或脾脏破裂通常伴随大量出血和休克，肠道创伤的危险性并不在于失血，而在于症状隐匿、病情进展快。
大部分腹部肠道创伤患者同时伴有其他部位的重伤，如颅脑损伤、骨折、胸部损伤等。剧烈的头部疼痛或肢体疼痛常常会抢走患者对腹部轻微不适的注意力。
一旦肠道被穿破，后果比实质脏器出血更复杂。
穿孔→脓毒血症→腹部脓肿→腹膜炎→休克→死亡
CT读片要点：
1.必须用腹窗和肺窗看
2.肠壁增厚>3mm(75%为透壁性损伤)
3.肠壁强化程度高于腰大肌，或与血管相仿；强化+壁增厚+游离液体，高度提示穿孔
4系膜渗出(“缆绳征”)
小肠出血：肠系膜脂肪条状软组织密度渗出影
前哨血块征：位于出血区>60HU的肠系膜血肿
5.腹腔内/腹膜后游离液体：腹腔积血或肠内容物，尤其是水样密度的肠袢间液体
在肠系膜及肠襻间的多边形积液；血肿(>60HU)，未凝血液(35～50HU)
6.肠内容物，外渗的对比剂
7.肠外气体：腹膜腔内及腹膜后气体
25岁的男性被机动车撞伤，增强CT横断位示腹腔内游离气体(右图)另外还有腹膜腔内游离液体，邻近十二指肠降段示腹膜腔外游离液体。增强CT很难诊断十二指肠撕裂，及时诊断和治疗非常重要，延误诊断会导致发病率及死亡率显著上升。
(左图)服华法林患者腹痛，上消化道造影显示十二指肠远端肠腔变形狭窄，符合壁内出血，抗凝剂恢复至治疗剂量后自行缓解。(右图)男孩钝性伤后查增强CT示，十二指肠降段及水平段壁内混杂密度肿块→伴肠壁增厚。壁内血肿导致十二指肠降段壁内肠腔狭窄。
(左图)19岁男性，被摩托车撞伤后增强CT示游离气体，高密度肠管以及肠内膜密度增高，符合血肿。术中探查见空肠穿孔。(右图)71岁老年女性，被机动车撞伤后严重腹痛，增强CT示在肠壁增厚管腔塌陷的结肠旁见肠管外游离气体。注意末端回肠肠壁增厚。
(左图)58岁男性，机动车撞伤腹痛，增强CT示肠系膜撕裂致活动性动脉对比剂外渗。术中见撕裂的肠系膜动脉。(右图)22岁男性，自行车钝伤后增强CT示肠系膜血肿(34HU)。没有肠管损伤征象，患者未手术就自愈了。
(左图)62岁老年女性被机动车撞伤，受到安全带压伤后腹痛，增强CT示腹壁血肿。(右图)同一患者的增强CT示肠系膜血肿合并活动性出血。术中发现邻近的肠管损伤。
(左图)24岁男性，机动车撞伤后查增强CT示左下腹腔积血、伴对比剂外渗，提示活动性出血→,这是肠道损伤的典型征象。(右图)冠状位重建示肠系膜上动脉分支损伤伴大面积对比剂外渗。肠系膜损伤需要手术治疗，并切除部分小肠肠段。
给患者和家属的建议：外伤后务必主动告知撞击部位，不忽视任何腹部不适，理解临床医生观察的重要性。
在肠道创伤的诊断上，临床医生和影像医生的配合至关重要。临床医生不认真查体和问病史，过度依赖CT，是一种极度危险的临床行为。CT是诊断工具，但不能代替医生的判断和观察。
本文病例内容来源《急诊影像诊断学（第2版本）》