微精选

一、研究对象

连续性纳入2020年1月至2022年12月入住郑州大学第一附属医院神经内科的豆纹动脉区RSSI患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）发病至入院时间≤72 h；（3）完成头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，序列包括T₁加权成像（T₁-weighted imaging，T₁WI）、T₂加权成像（T₂-weighted imaging，T₂WI）、液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列、DWI、表观弥散系数（apparent diffusion coefficient）等；（4）DWI序列显示与临床症状相关的豆纹动脉区单发梗死，梗死灶MAD≤20 mm；（5）完成责任血管HR-MRI检查；（6）完成磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）中的任一项检查。排除标准：（1）血管影像学检查可见责任侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段狭窄≥50%；（2）同侧颈动脉狭窄≥50%；（3）明确的心源性栓塞或主动脉弓来源的栓塞证据或其他非动脉粥样硬化性血管病变，如动脉炎、烟雾病、动脉夹层等；（4）影像质量差，影响评估。

本研究为横断面研究，已获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批号：2022-KY-1334-002）。所有患者均签署了知情同意书。筛选流程如图1所示。

RSSI：近期皮质下小梗死；MCA：大脑中动脉

图1  本研究的筛选流程图

Figure 1  Screening flowchart of this study

二、基线资料收集

入院时收集患者如下临床资料：年龄，性别，既往病史包括高血压病［静息状态下2次以上血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或正在服用降压药物］、高脂血症（总胆固醇≥5.2 mmol/L或甘油三酯≥1.7 mmol/L，或正在服用降脂药物）、糖尿病（糖耐量检测餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或正在服用降糖药物）、冠心病、脑卒中史，吸烟史，饮酒史；血生化指标包括血常规、空腹血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、血尿素氮、肾小球滤过率等；此外还包括颈部血管超声、超声心动图、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分等。

三、影像学评估

1.影像学参数：所有患者均使用Prisma扫描仪（西门子公司，德国）进行常规MRI和HR-MRI检查。HR-MRI采用可变翻转角的三维SPACE（Sampling Perfection with Application optimized Contrast using different flip angle Evolution）序列技术，应用最大强度投影重建方法对三维时间飞跃（time-of-flight）图像进行重构，在垂直于大脑中动脉的平面上进行HR-MRI扫描。主要参数如下：层厚0.55 mm；层数240；重复时间/回波时间：900 ms/15 ms；视野：230 mm×230 mm；体素：0.6 mm×0.6 mm×0.6 mm；采集时间：446 s；在注射对比剂（0.1 mmol/kg，钆喷酸葡胺注射液，拜耳公司，德国）后5 min进行对比增强高分辨率血管壁成像扫描。

2.RSSI病灶影像特征：依据既往研究报道的标准轴面影像模板评估病灶影像特征，基于轴位DWI序列，将豆纹动脉供血区自穿支口发出至远端分为6个层面^［15］（图2），记录RSSI病灶的最低受累层面（lowest slice involved，LS）、总受累层面数（total number of slices involved，TNS）和MAD。

图2  头颅轴位弥散加权成像上代表豆纹动脉供血区的6个标准层面及高分辨磁共振成像显示大脑中动脉（MCA）斑块位置（图片来源于笔者单位）。A：豆纹动脉供血区的6个标准层面；B~F：MCA斑块位置。B：将MCA管腔的横截面分为上、下、前、后4个象限；C：后上壁斑块（箭头）；D：前部斑块（箭头）；E：上壁斑块（箭头）；F：下壁斑块（箭头）

Figure 2  A serialized axial level of diffusion weighted imaging with 6 representative levels in the lenticulostriate artery (LSA) territory and the locations of middle cerebral artery (MCA) plaques detected by high resolution magnetic resonance imaging (The pictures are from the author’s hospital). A: Six representative levels in the LSA; B: Dividing the cross-section of the MCA lumen into four quadrants: superior, inferior, ventral, and dorsal; C: Dorsal superior wall plaque (arrow); D: Ventral wall plaque (arrow); E: Superior wall plaque (arrow); F: Inferior wall plaque (arrow)

3.狭窄程度评估：所有患者均进行血管影像学检查（MRA、CTA、DSA任一种）评估责任侧MCA狭窄程度。狭窄程度的评估基于WASID（warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease）标准^［16］。轻度狭窄：狭窄率<50%；中度狭窄：50%≤狭窄率≤69%；重度狭窄：70%≤狭窄率≤99%。确切的狭窄程度测量按照NASCET方法^［17］：狭窄率=（1-DsDn
）×100%（D_s为狭窄处的最小管径，D_n为狭窄近端的正常管径）。

4.MCA斑块评估：根据对比增强前后的T₁WI-SPACE序列评估责任侧MCA的M1段是否存在斑块。如图2所示，依据MCA管腔的横截面，所有的偏心性斑块分为上、下、前、后4个象限，斑块最大厚度所在象限，即为斑块的位置，如果所累及的象限斑块厚度相似，则认为相应管壁均受累^{［18, 19］}。由于大多数豆纹动脉起源于大脑中动脉主干的后上壁^［20］，因此，当MCA主干与自身近端、远端或对侧MCA血管壁相比，后上壁增厚伴或不伴强化，即为存在斑块^［21］。根据有无斑块将患者分为斑块组及无斑块组，并进行基线资料比较。

5.脑白质病变评估：基于FLAIR序列，根据Fazekas评分评价脑白质高信号（white matter hyperintensities）情况^［22］。脑室旁白质高信号：0分：无病变；1分：帽状或者铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则高信号延伸到深部白质；深部脑白质高信号：0分：无病变；1分：点状病变；2分：病变开始融合；3分：病变大面积融合。两者评分相加≥3分定义为重度脑白质高信号。

所有影像学资料均经两名统一培训、对研究内容不知情的医生进行独立评估。当评估出现差异时，通过协商一致解决。

四、统计学分析

使用MedCalc.v22.023软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，余数据分析均采用SPSS 21.0统计学软件进行。

使用Shapiro-Wilk检验评估计量资料的正态分布情况，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x¯±s
）表示，组间比较使用独立样本t检验；非正态分布的计量资料使用中位数（四分位数）［M（Q₁，Q₃）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验。通过计算Cohen′s kappa（κ）进行影像学评估的一致性检验，κ均>0.8，表示影像学评估一致。针对RSSI病灶特征对MCA斑块的预测效能，绘制ROC曲线，获取曲线下面积（area under the curve，AUC）及最佳截断点。将单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素分析，对纳入多因素分析的变量进行共线性诊断，容差均>0.1，膨胀因子均<10，变量不存在共线性，进入多因素分析。采用二元多因素Logistic回归分析，使用向后逐步条件法剔除。P≤0.05为差异有统计学意义。