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Perilymphatic Fistula（外淋巴瘘）

• 定义：外淋巴瘘是指膜迷路与鼓室之间存在异常的通道。

• 常见原因：最常见的原因是卵圆窗或圆窗破裂导致的外伤后瘘，例如直接外伤、气压伤或镫骨手术后的医源性瘘。这些情况会导致由于镫骨足板骨折、镫骨脱位或环韧带损伤而损伤卵圆窗。圆窗损伤则由窗缘骨折或膜破裂引起。镫骨足板损伤在横断骨折中更为常见。此外，经外耳道的创伤可导致镫骨足板骨折和镫骨脱位，从而在卵圆窗处形成外淋巴瘘。

• 临床表现：持续性眩晕、平衡失调以及与波动性感音神经性或混合性听力损失相关的表现，可能提示存在外淋巴瘘。

• 影像学表现：在CT上，相关骨折可能不明显。相反，可能出现迷路气肿，这表明由于卵圆窗或圆窗受损，中耳与膜迷路之间存在异常连接。此外，中耳可能出现无法解释的液体积聚，尤其是在卵圆窗或圆窗附近。在对比增强的T1加权磁共振图像上，可在瘘口处观察到膜迷路的节段性增强。

图22. 一位 66 岁混合性颞骨骨折男性的外淋巴瘘。该患者伴有脑挫伤、眼球震颤、左耳听力损失和左面瘫，临床怀疑存在迷路管瘘。轴位 CT 图像显示中耳有少量液体（箭头）。未发现明显的气鼓室或其他迷路或耳囊异常。

• 处理：虽然眩晕通常会自行缓解，但许多人认为外淋巴瘘是一种外科紧急情况。早期发现有助于进行手术修复以保留听力。

CSF Leakage（脑脊液漏）

• 定义：骨折延伸至鼓室盖，可能导致骨质缺损，从而引起脑脊液漏。

• 常见原因：脑脊液漏通常与创伤有关，但也可以是术后或由于先天性骨壁缺损引起的。自发性脑脊液耳漏时，常伴有鼓室盖的缺损。

• 临床表现：通常表现为中耳积液伴有传导性听力损失。脑脊液漏可通过β-2转铁蛋白阳性来诊断。脑脊液耳漏有时是搏动性的，并且可能发生在鼓膜穿孔的情况下，而当鼓膜保持完整时，可能会出现脑脊液鼻漏。

• 影像学表现：在影像学检查中，应仔细检查鼓室腔和/或乳突气房内的任何液体积聚。采用锐利重建核、厚度为1毫米或更薄的薄层冠状CT是评估颅底骨质缺损的最佳方式。在Stone等人的研究中，薄层CT在所有脑脊液耳漏患者中描绘出鼓室盖或乳突盖的骨质缺损的比例为71%。临床上，脑脊液漏患者中约有10%或更少的人会发展为脑膜炎。如果存在，脑膨出（中枢神经系统组织通过骨折和硬膜撕裂处的疝出）是已知的后遗症，MRI是最佳的诊断工具。尽管大多数患者通过保守治疗（有或没有抗生素）进行管理，但持续性漏液需要手术修复。

Carotid Canal Fractures（颈动脉管骨折）

• 定义：颈动脉管位于岩尖处。颈动脉管壁的骨折可能导致管腔中断，可在骨核CT图像上检测到。有时在CT或MRI上也可看到管内有气体。

• 临床意义：头部外伤伴有相关颈动脉管骨折的患者中，颈内动脉（ICA）损伤的发生率为35%。这一比例是没有颈动脉管骨折的头部外伤患者的两倍多。

• 进一步检查：由于颈动脉管骨折的存在是进一步评估ICA的指征，因此需要进行CT血管造影和/或MR血管造影以评估动脉损伤。ICA的损伤可能导致严重狭窄，并可能引发缺血性梗死。通常无法识别假腔；相反，所见的只是真腔的不规则狭窄。管壁内的血栓在对比增强的CT图像上表现为低密度新月形病变，在T1加权MR图像上表现为高信号新月，在T1和T2加权MR图像上表现为层状结构，如果壁内有低信号的高铁血红蛋白和含铁血黄素层。需要注意的是，在T1加权MR图像上，ICA的高信号可能与血栓形成和血流缓慢都有关，而附加的弥散受限发现有时有助于诊断血栓。T2加权MR图像显示受伤ICA的血流空洞消失。在CT和MR血管造影上，假性动脉瘤表现为ICA直径的局灶性增加。

• 处理：ICA损伤的治疗通常采用抗凝保守疗法。根据损伤的严重程度，可能会进行血管内治疗，通常会放置支架。因为颈动脉管骨折暗示了ICA损伤的可能性，这可能需要药物治疗或血管内支架植入以防止脑梗死，放射科医生应建议进行CT血管造影或MR血管造影的进一步检查。

图 25a. 一名 7 岁男孩的静脉损伤，伴有右侧斜行颞骨骨折和左侧颧骨骨折。（a）轴向 CT 图像显示骨折线延伸至乙状窦远端和颈静脉球（箭头）。（b）轴向增强 CT 图像显示静脉系统中断（箭头）。（c）右侧颈内动脉静脉期数字减影血管造影显示颈静脉球狭窄（箭头），颈部上部颈静脉显示不良。对侧静脉系统显示良好。

图 26. 一位 37 岁男性因枕部撞击伤伴左侧颞骨混合性骨折出现乙状窦血栓形成。CT显示左侧乙状窦异常高密度（白色箭头），与后颅窝 EDH 等密度（箭），提示静脉窦血栓形成。对侧静脉窦仅显示通常可见的少高密度（黑色箭头）。T2图像（未显示）显示血栓形成的左侧乙状窦无血流信号。

图27a. 一例58岁女性右侧颞骨纵行骨折伴硬膜外血肿（EDH）类似乙状窦损伤的情况。 (a) 轴位CT显示乙状窦区有空气密度影（箭头），提示可能存在损伤。 (b) 轴位增强CT显示硬膜外血肿中有空气（箭头），介于颅骨和正常增强的乙状窦（箭）之间。乙状窦完整；未见撕裂，仅见硬膜外血肿压迫。 (c) 冠状位T1图像有助于确认外侧硬膜外血肿的高信号（箭），其跨越小脑幕。内侧偏移的乙状窦正常血管流空显示较低信号（箭头）。

乙状窦（Sigmoid Sinus）和颈静脉球（Jugular Bulb）损伤

1. 病理特征

• 横行骨折：可能起源于颈静脉孔，导致静脉损伤。这种损伤可能表现为静脉狭窄，这是由于血栓形成，或者表现为出血，这是由于静脉撕裂。

  

• 骨折表现：累及乙状窦和颈静脉球的骨折可以在骨窗CT图像上看到（见图25a）。在这些情况下，可能还会看到窦内或颈静脉球内有气体。

2. 影像学表现

• 急性静脉血栓：在非增强CT表现为高密度（见图26）。

• CT成像：轴位CT图像可以显示骨折线延伸至乙状窦远端和颈静脉球（见图25a）。增强CT可以显示静脉系统的中断（见图25a中的b部分）。

• 数字减影血管造影：可以显示颈静脉球的狭窄以及颈部上部静脉的显示不良（见图25a中的c部分）。

3. 诊断方法

• 最佳诊断方式：静脉增强CT和CT静脉造影是最佳的诊断方式（见图25）。可以用于评估静脉系统的血栓性闭塞或狭窄，以及颅内出血的外渗。

• MRI表现：在MRI图像上，可能看不到正常的血液流空在静脉窦和颈静脉球中。但需要注意的是，即使在健康个体中，血流空洞也不是一个一致的发现，因为正常的硬脑膜窦和颈静脉球有时会因为流动相关伪影而显示出不均匀的信号。

• MR静脉造影：在评估狭窄或闭塞区域的缺陷方面更准确。在解释MR静脉造影结果时，应记住窦和颈静脉球的大小是变化的，并且蛛网膜颗粒可能在硬脑膜窦中表现为局部充盈缺损。

• 传统血管造影：在不明确的情况下，可以进行传统血管造影，观察静脉相的发现，以评估急性狭窄、闭塞、充盈缺陷和/或外渗。

4. 临床意义

• 静脉闭塞的影响：上述的窦闭塞可能导致脑静脉梗死，而静脉壁撕裂可能导致急性颅内出血。

• 硬膜外血肿（EDH）的误诊：特别是在窦附近的颅骨骨折情况下，可能会出现与窦损伤相似的硬膜外血肿（EDH）。这种血肿可能位于颅骨和硬脑膜窦之间（见图27）。为了避免误诊，增强CT是最佳的诊断工具，它可以区分正常增强的硬脑膜窦和相邻的非增强EDH。

图 28. 一位 79 岁男性左侧颞骨混合性骨折的鼓室板骨折。CT显示耳道前壁的分离（箭头）。此损伤还涉及耳道前方的左侧颞下颌关节。耳道内血肿和鼓室内积血。

图29. 25岁男性的CT图像显示外耳道前壁有一条骨折线（箭头）。骨折影响颞下颌关节，关节腔内可见气体（箭头头）。

图 30. 一名 12 岁男孩的颞骨纵向骨折延伸至蝶骨。CT显示颞骨乳突部存在骨折（箭头）。蝶窦外侧壁骨折（箭头）与蝶窦内积血（*）相关。也可见左侧耳道前壁和后壁的骨折。

图 31. 一名81岁男性左侧颞骨纵向骨折，颅内多发性损伤，受伤后2周死亡。轴位CT图像显示左侧颞区EDH(白色箭头),由脑膜中动脉分支损伤所致。脑挫伤，伴有右侧颞叶出血(黑色箭头)和基底池蛛网膜下腔出血(白色箭头)，也是由于小脑幕撞击所致。也可见右侧颞叶和右侧天幕表面的硬膜下血肿。

EAC和颞下颌关节损伤

• 耳道（EAC）骨折：外耳道（EAC）骨折在纵向颞骨损伤中很常见，通常会导致耳出血。颞下颌关节的关节窝受累会导致咀嚼肌痉挛，即张口困难。鼓板位于外耳道和关节窝之间。鼓板由颞骨的鼓部形成，与鳞部通过一系列连续的裂隙分开，包括外侧的鳞鼓裂和内侧的岩鼓裂。它构成了外耳道的前壁、底壁以及部分后壁。

• 鼓板骨折：在用于评估颞骨创伤的薄层CT图像上，鼓板骨折很常见，鼓板受累常导致外耳道狭窄和张口困难。颞下颌关节的骨折线和关节腔内的气体可以在骨窗CT图像上看到。由于外耳道前壁存在鳞鼓裂，因此与对侧进行对比很重要，以避免误诊。这类骨折通常采用保守治疗。临时外耳道填塞可能有助于预防外耳道狭窄。当皮肤成分被困在骨折中时，可能会形成获得性胆脂瘤。

骨折延伸至中央颅底

• 颅底骨折：有时骨折会延伸至中央颅底和中颅窝。蝶骨骨折以及窦内出血和气液平面在骨窗CT图像上得到展示。颈动脉管的水平部和垂直岩部以及海绵窦也可能受累，导致颈动脉损伤。此外，卵圆孔可能受损，导致穿行的三叉神经V3支受损。还可能伴有咽旁间隙积气。

其他严重的颅内损伤

• 颅内损伤关联性：高达90%的颞骨骨折病例会伴有颅内损伤，包括由于脑膜中动脉损伤导致的急性硬膜外血肿（EDH）、创伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑挫伤、脑水肿、脑疝和/或气颅。因为这些损伤有时是致命的，所以对颅内内容物进行仔细检查尤其重要。

结论

• 准确诊断的重要性：为了准确诊断颞骨创伤患者的损伤，放射科医生应该熟悉颞骨的正常和异常表现，并掌握重要结构中可能发生的并发症相关知识。首选的影像学检查方法是多层螺旋CT和多平面重建。这种影像检查应该使用锐利重建核来评估颞骨中各种小结构中骨折的精确位置，并寻找异常的液体或气体。MRI有助于描绘迷路中的细微出血。此外，CT血管造影、MR血管造影和MR静脉造影可以评估受损的血管结构。放射科医生应该告知医生严重且需要治疗的并发症，并建议进行必要的进一步检查。