在复杂规则性下
我们创造价值
打开今日头条查看图片详情
在医保监管趋严（尤其是DRG/DIP 支付改革）的背景下，病历已从 “医疗记录” 升级为 “医保报销的法律依据”。医生稍不注意，就可能因病历书写漏洞触发 “医保陷阱”—— 轻则费用拒付，重则医院罚款、个人信用受损，甚至涉嫌 “欺诈骗保”。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
一、病历书写中最常见的“医保陷阱”
打开今日头条查看图片详情
医保审核的核心逻辑是 “合理性、必要性、真实性”，陷阱往往围绕这三点展开：
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
1. 诊断与治疗 / 检查 “不匹配”—— 必要性不足
· 陷阱场景：
诊断 “上呼吸道感染”（普通感冒），却开了胸部 CT（无高热、胸痛、咳黄痰等下呼吸道感染指征）；诊断 “高血压”，用了抗真菌药。
· 后果：
医保认定 “过度医疗”，直接拒付该检查 / 药物的费用。
· 真实案例：
某医院因 “支气管炎患者开头部 MRI” 被医保拒付 约12 万元，理由是 “检查与诊断无相关性”。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
2. 病程记录 “缺关键依据”—— 无法证明合理性
· 陷阱场景：
用了高级抗生素（如碳青霉烯类），但病程没写 “药敏结果阳性” 或 “光谱抗生素（如头孢呋辛）治疗 3 天无效”；手术患者术后持续用止血药，但没记录 “引流液颜色 / 量”（无法证明需要止血）。
· 后果：
医保认为 “无用药依据”，拒绝支付相关费用。
· 真实案例：
某科室因 “碳青霉烯类抗生素未记录药敏结果”，被医保追回约 23 万元违规费用。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
3. 医嘱与病历 “自相矛盾”—— 真实性存疑
· 陷阱场景：
医嘱写 “一级护理”（需每 1 小时巡视），但病程记录里患者 “自行下床活动、生活能自理”；开了 “胰岛素皮下注射”，但病历没记录 “血糖监测值”（如空腹血糖 8.9mmol/L）。
· 后果：
医保怀疑 “虚记服务”（如多收护理费），重则按 “骗保” 处罚。
· 真实案例：
某医院因 “一级护理患者实际自理” 被医保罚款约 5 万元，并纳入 “医保失信名单”。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
4. 自费项目 “未签知情同意”—— 违规收费
· 陷阱场景：
使用医保目录外的进口支架 / 靶向药，未让患者签《自费项目知情同意书》；开展 “美容性缝合”（医保不报销）却未提前告知。
· 后果：
患者投诉 + 医保要求 “退一赔三”，甚至追究法律责任。
· 真实案例：
某医生因 “未签自费同意书用进口药”，被患者起诉，法院判决医院赔偿 8 万多元。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
5. 电子病历 “复制粘贴”—— 真实性缺失
陷阱场景：
复制其他患者的病历，导致 “既往史” 写 “肺癌” 但实际是 “支气管炎”；复制旧病历，导致 “今日体温 39℃” 但患者已退热 3 天。
后果：
医保发现 “病历不实”，直接拒付整单费用（甚至追溯既往病历）。
真实案例：
某医院因 “复制粘贴导致诊断错误”，被医保追回半年内 30余万元报销款。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
6. DRG/DIP 下 “编码与病历不符”—— 新支付陷阱
· 陷阱场景：
患者实际是 “2 型糖尿病伴周围神经病变”，但诊断编码只写 “2 型糖尿病”（导致分组到低权重组，医院少收 3000 元）；或为了高权重组，虚增 “糖尿病肾病 V 期”（无肾功能不全的检查证据）。
· 后果：
“低编” 亏医院，“高编” 被认定 “欺诈骗保”（追回资金 + 罚款）。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
二、医生必须养成的“防陷阱习惯”
打开今日头条查看图片详情
习惯 1：建立 “诊断 – 治疗 – 记录” 的闭环
· 开任何检查 / 药物前，先问自己：“我的诊断能支撑这个决策吗？”（如开 CT 需有 “咳嗽＞2 周、咯血、高热不退” 等指征）；
· 开完后，立即在病程里写 “决策依据”（如 “患者咳嗽伴右侧胸痛 3 天，血常规白细胞 12×10^9/L，考虑肺炎，予胸部 CT 明确”）—— 用记录证明 “合理性”。
习惯 2：「实时记录」，拒绝 “补记”
· 治疗 / 检查完成后24 小时内写病程（尤其是手术、特殊用药、病情变化时）；
· 避免 “出院前集中补病历”—— 容易遗漏关键信息（如忘记写药敏结果），或因记忆模糊导致记录不实。
习惯 3：每日核对 “医嘱 – 病历 – 费用清单” 三一致
· 每天查 1 次医嘱：护理级别与患者自理能力是否匹配？用药与诊断是否对应？
· 核对费用清单：有无 “多记项目”（如患者没做的理疗却收费）？自费项目是否已签同意书？
· 例：开 “胰岛素” 必须同步记录 “空腹血糖 8.9mmol/L”—— 确保 “用药有依据”。
习惯 4：自费项目 “先签字，再操作”
· 任何医保目录外、超范围的项目（进口药 / 耗材、试验性治疗），必须让患者 / 家属签书面同意书（口头同意无效！）；
· 同意书要写清楚：项目名称、费用、医保不报销的原因（如 “进口支架，费用 3 万元，医保无此型号，需自费”）—— 避免后续纠纷。
习惯 5：电子病历 “复制 + 修改”，而非 “直接复制”
· 复制模板 / 旧病历后，逐句修改：姓名、诊断、症状、检查结果等，确保 “符合当前患者”；
· 避免 “模板化套话”（如 “患者一般情况可”），要写具体（如 “患者精神好，进食佳，体温 36.5℃”）。
习惯 6：主动学医保政策，别 “凭经验”
· 每月抽 10 分钟学当地医保新文件（如 “药品目录调整”“DRG 分组细则”）；
· 不确定的问题，立即问医保办（如 “这个药能报销吗？”“这个诊断编码对不对？”）—— 不要怕麻烦，错了更麻烦。
习惯 7：DRG/DIP 下，诊断要 “完整 + 准确”
· 不仅写主诊断，还要写并发症 / 合并症（如 “2 型糖尿病伴周围神经病变” 比 “2 型糖尿病” 权重更高），但必须有病历支持（如 “肌电图提示周围神经损伤”）；
· 避免 “分解住院”（同一疾病周期内多次住院）—— 医保会认定 “重复收费”。
习惯 8：电子病历 “复制后逐句修改”
· 复制模板 / 旧病历后，必须修改：姓名、诊断、症状、检查结果等，确保 “符合当前患者”；
· 拒绝 “模板化套话”（如 “患者一般情况可”），要写具体（如 “患者精神好，进食佳，体温 36.5℃”）。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
友情提示
打开今日头条查看图片详情
医保审核的底层逻辑，其实是 “用病历证明医疗行为的合理性”。医生只要做到：
· 每一个决策都有 “医学依据”；
· 每一个依据都有 “病历记录”；
· 每一个记录都 “真实准确”；
能避免 90% 以上的医保问题。
打开今日头条查看图片详情
打开今日头条查看图片详情
END
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}