子宫内膜异位症和腺肌症,子宫肌瘤专辑,第(99)篇。
子宫内膜异位症和腺肌症的发病率在临床超乎想象,临床病例多到几乎所有妇产科问题均或多或少与子宫内膜异位症和腺肌症,以及相关黄体功能不足,慢性炎症,免疫衰老,线粒体损伤,氧化应激,纤溶与ECM损失,癌变机制等相关。
子宫内膜异位症和腺肌症临床灾难普遍的原因在于几个方面:
(1)腺肌症导致子宫大出血或AUB,以及生殖生育问题,以及反复种植失败,复发流产或产科大月分流产时,或产后月经恢复早,长期出血而贫血时,才会检查超声发表典型子宫腺肌病的形态和肌层回声,影像虽然典型,但几乎没有看到临床病例中能获得更早诊断。主要影像检查只能报告典型或严重病例,对轻微或早期甚至中期病变都难以报告。因为临床医生与影像检查相关的专业体系长期滞后,缺乏学术跟踪。不断被误导,认知陈旧,对腺肌症相关表型证据链,病理生理,以及从宫内开始,青春期就会有表型的长期表现,基本无感。这源于无知与套路化持续。
临床医学的落后与基础学术研究相比,在我们看到的80年代以来的四十多年中,差距越来越大,临床医生的基础医学,分子病理生理学,分子药理毒理学,分子生物与医学遗传学知识几乎空白。看到绝多数高校,医院,专业人员几十年学习进步缓慢甚至没有明显进步,几天,几周,几月,几年,十年,几十年没有学习。真不愿意说出这些,但现实可能比上述只会更甚而不会更轻。
在学习进步之前,诚意是首要的,而缺乏诚意的原因,看到许多临床乱象,这提示心术修行更为重要。因为看到个别医生在临床或检查中无法客观报告,甚至因局部利益而扭曲、误导患者。此类心术不正的医疗人员,不可能获得真正的专业与学术进步。
(2)腺肌症诊断相关的子宫内膜结合带及其相关病理生理意义等等,在临床普遍缺乏认知。这显示了国内外学术诚意的巨大差异。
(3)子宫内膜异位症的无创及时诊断更为困难,部分原因在于2005 年欧洲人类生殖与胚胎学学会(ESHRE)关于子宫内膜异位症的指南的严重误导,指出:腹腔镜下对可疑病灶的观察是确诊子宫内膜异位症的“金标准”,这导致误导二十多年来,相对于表型证据链和病理生理特征,大量内异症延迟诊断7~10年以上或一直难以获诊断。因此,近年来,这种腹腔镜金标准论调,已被时代和临床实践摒弃。任何形式主义和套路说辞,均不符合科学向善,只是不堪回首。
(4)影像学对浅表子宫内膜异位症诊断的不确定性和高专业要求,在临床及早获得诊断率极低。(21)浅表子宫内膜异位症的超声诊断标准建议。腺肌症诊断的不确定性及相关规范的隔离与临床认知落后,也是主要原因。(75)子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征。
(5)专业严谨的诊断规范与学术进展的传播不符合信息时代特征,在信息混繁的现状下,真正专业严谨系统性的学术知识,传递困难。多数人无法与光同尘,即无法传递学术之光明。
至今还有为数不少的医生或专家,因为认知落后与心胸狭隘,仍在不断掩盖或误导子宫内膜异位症和腺肌症相关生殖、产科、衰老等问题的及早诊断与治疗,或传递错误、落伍、曲解的低认知信息。
(15)子宫腺肌症影像诊断:肌层与子宫肿块,子宫形态超声评估(MUSA)
(27)子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类(MRI和超声)图文
(12)巧克力囊肿(子宫内膜异位囊肿)超声检查:评估、复发,表现与诊断准确性
(19)子宫腺肌病诊断与分类的最新进展与子宫内膜异位症的MRI成像与 #Enzian 分类的相关性:适用性及结构化报告
(84)盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像(MRI):对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性
(16)经阴道超声作为深部子宫内膜异位症的一线检查方法:图解说明文
(17)深部子宫内膜异位症的经阴道超声检查:图解说明及(IDEA)小组共识意见宫旁组织的超声评估
(20)经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见
这是发表在 Gynecol Obstet Invest. 2020;85(2):107-117.的一篇Review文章。
子宫内膜交界带的形态特征及功能:文献综述
摘要
子宫内膜交界带(JZE,junctional zone endometrium)是一层致密的平滑肌细胞层,细胞外基质很少。JZE 位于最靠近子宫内膜的子宫肌层内侧,在 T2 加权磁共振成像(MRI)和二维/三维经阴道超声(TVUS)扫描中能最好地观察和评估。MRI 图像上 JZE 厚度增加>12 毫米与子宫肌层和子宫内膜下病理状况(如子宫腺肌病)有关,并被认为是胚胎着床的不良预后因素。促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)已被提议用于治疗子宫腺肌病和大于 7 厘米的子宫肌瘤,总体症状改善和疾病进展减缓归因于 GnRHa 治疗后 JZE 变薄。JZE 的收缩性和收缩频率受卵巢激素周期性活动以及 JZE 附近病理变化(如子宫肌瘤和息肉)的影响。然而,在妇科检查中,由于缺乏指南且过程耗时,TVUS 并不评估 JZE 的收缩性。目前的数据表明,子宫内膜交界区(JZE)是未孕子宫解剖结构和功能的重要组成部分。当有更多证据时,JZE 的形态特征、厚度和收缩性可能被用作诊断和预测正常及异常子宫功能、早期妊娠以及可能的子宫内膜癌早期检测的标志物。应进一步研究用于测量 JZE 的新工具以填补这一临床空白。
关键信息:子宫内膜交界区(JZE)是未孕子宫解剖结构和功能的重要组成部分。子宫内膜交界区的厚度(JZET)和收缩性可能被用作诊断和预测正常及异常子宫功能、早期妊娠以及子宫内膜癌早期检测的标志物。应进一步研究用于测量子宫内膜交界区的新工具。
关键词:子宫内膜交界区成像;子宫内膜交界区;子宫内膜交界区与不孕症;子宫内膜交界区收缩性。
尽管有研究发现,使用三维经阴道超声(3D-TVUS)测量 JZE 的观察者间变异小于±4 毫米[9],但其仍不是一种精确测量 JZE 厚度的成像方法。然而,在本研究中,3D-TVUS 图像并非由观察者直接获取,因此难以对观察者间的变异性和结果的可重复性得出结论。磁共振成像(MRI)T2 切片为获取 JZE 提供了方案;但在超声成像方面,缺乏针对 JZE 成像和厚度测量的标准方案,许多出版物中所采用的方法也各不相同。Exacoustos 等人[55]建议在二维经阴道超声(2D-TVUS)扫描中使用冠状面来获取 JZE,然后转换为 3D/4D 体积,但这一建议仍在研究中。图 2 展示了 MRI 和经阴道超声扫描中 JZE 外观的清晰分界。
图 2. MRI 和 TVUS 上 JZE 外观的清晰界定。a. 3D-TVUS 冠状面和 MRI 矢状面显示正常JZE。b. MRI 显示重度子宫腺肌病患者的JZE增厚。c. 3D-TVUS 冠状面显示子宫腺肌病患者JZE增厚且边缘不规则。
表 2. JZE 改变了 AM 的收缩性
JZE:子宫内膜交界区;IHC:免疫组织化学;AM:子宫腺肌病;SMC:平滑肌细胞;SS:统计学显著;IM:子宫内膜肌层;OM:子宫外膜肌层;TEM:透射电子显微镜;OTR:催产素受体;PP:增殖期;SP:分泌期;SSD:统计学显著差异。
讨论
JZE 的形态学特征表明其对非妊娠子宫具有特殊(有用)的特性及功能。子宫内膜的周期性变化和着床潜能均受卵巢激素活动的影响,这可能与 JZE 的收缩性有关。从发生学角度来看,JZE 可能是原始子宫外层的衍生物,源自苗勒管。向外延伸,JZE 与子宫内肌层相邻,再向外则是源自间充质组织的子宫肌层,即新子宫,其具有特定的分娩任务。此前有研究认为,在妊娠期间,子宫肌层收缩是由靠近双侧子宫角的两个起搏点发起的,且它们的同步对于宫颈扩张和分娩进程至关重要[56]。Young 最近提出,子宫似乎具有多个由机械应力控制的分散功能起搏点[57]。然而,JZE的收缩功能似乎从新生儿出生后的头几天就开始发挥作用,并且可能在大约 5% 的女婴中导致明显的新生儿子宫出血,这可能是受母体激素的影响[58]。在儿童时期,JZE 可能处于静止状态,而在初潮时又重新活跃起来,直到绝经时其收缩频率降低甚至停止[58]。
子宫收缩模式的变化可能会导致生殖障碍。例如,在体外受精治疗中,胚胎着床前子宫收缩频率过高与较低的妊娠率相关,这可能会导致胚胎从子宫腔内排出[25, 27, 30, 34-36]。在宫腔内人工授精中,子宫收缩较强且频率较低时成功率更高[38]。子宫收缩模式在子宫疾病中也会发生变化(见表2),并且会影响妊娠结局。在患有子宫肌瘤的不孕女性中,子宫蠕动频率较低者有 34%实现了妊娠,而蠕动频率较高者则为 0%(p < 0.005)[36]。子宫收缩可能在体外受精胚胎移植后异位妊娠和异位着床率较高中起一定作用[28, 37]。
在患有多囊卵巢综合征(PCOS)的女性中,多囊卵巢综合征(PCOS)患者的蠕动现象不如无 PCOS 的女性常见,而且 PCOS 患者的蠕动频率高于无 PCOS 的女性[59]。
子宫收缩的 JZE 模式可能与子宫异常的模式相似,这可能会被误解,从而导致子宫腺肌病或子宫肌瘤的错误诊断[32]。大多数此类解释问题在重复图像序列时会完全解决[32](表 2)。
JZE 的可见性因生殖状态、年龄、月经周期阶段和激素避孕药的使用而异。与子宫壁的其他层一样,JZE 的厚度受激素刺激的影响,在月经期测量到的最大 JZE 厚度[21, 30]。JZE 受激素的影响与子宫内膜相似。由于子宫内膜和 JZE 细胞具有共同的苗勒氏管起源,因此 JZE 中雌激素和孕激素受体的表达呈周期性变化,与子宫内膜中的变化相似[10, 60]。这就是为什么子宫外肌层在月经周期中不会像其他两层那样在激素刺激下表现出类似的厚度变化[21]。基多等人[29]发现,在 T2 加权磁共振成像(MRI)中,JZE在卵泡期和排卵前期比月经期薄,在卵泡期和排卵前期比黄体期厚。JZE 的最大 ADC 值在排卵前期最低(1.19×10-3 平方毫米/秒),在月经周期中第二低的 ADC 值出现在月经期(1.23×10-3 平方毫米/秒)[29]。这项研究排除了避孕药使用者,从而排除了激素避孕药作为混杂变量。然而,样本量非常小,仅在月经期测量了 ADC 值;此外,卵泡期未通过扩散加权成像进行研究。尽管如此,其他研究发现,JZE和子宫内膜体积在排卵期均增加,而在月经周期的黄体期JZE则不太规则[25, 61]。
在初潮前,JZE可能表现为一条淡线,但与子宫外肌层(outer myometrium)难以区分[21, 62]。Brown等人[6]发现,在磁共振成像(MRI)上,绝经前女性的 JZE 比绝经后女性更明显。Kiguchi等人[39]也得出了类似的支持性结论,他们发现绝经前女性的平均 JZE 厚度(0.45 厘米±0.17 标准差)高于绝经后女性(0.36 厘米±0.03 标准差)。绝经前女性 JZE 的平均可检测性评分(4.4;p < 0.001)高于绝经后女性(读者 A 评分为 1.5;读者 B 评分为 2.1;p < 0.0001)。在绝经前女性中,JZE 厚度随年龄增长而增加(r = 0.36,p = 0.02)。JZE 厚度可一直增加到 41 至 50 岁,之后开始减少[39, 63]。未发现检测 JZE 的能力与绝经后年数之间存在相关性(r = 0.40,p = 0.74)[39]。本研究的优势在于排除了正在接受激素替代疗法或使用宫内节育器的女性,这些因素可能对 JZE 的测量造成干扰。此外,在月经周期的增殖期和排卵期对 JZE 进行了成像,因为先前的研究表明,在黄体期观察到的蠕动不如月经周期的其他阶段频繁[39, 64]。
绝经后女性的 JZE 不太明显,由于子宫外肌层细胞外部分纤维性退化导致平滑肌细胞逐渐脱水,其外肌层的磁共振成像(MRI)信号与 JZE 的低信号相似[21]。在绝经前女性接受新辅助化疗后,也发现了子宫外肌层纤维脱水和退化类似的影响。JZE 在 MRI 上难以观察到,子宫的外观与绝经后子宫相似[65]。绝经前女性接受新辅助化疗后子宫的变化归因于化疗对卵巢的毒性作用,这可能导致激素变化从而影响 JZE 的厚度[65, 66]。尽管本研究对激素对 JZE 的影响提供了一些提示,但该研究因样本量极小而受到限制[65]。此外,MRI 图像并非在月经周期的特定阶段拍摄,因此难以全面评估化疗对卵巢毒性作用引起的激素变化对 JZE 的影响。
JZE 在妊娠期也不易被清晰显示,其信号与子宫外肌层的信号相似。分娩后 15 天,JZE 的可见度逐渐增加,产后 6 个月时完全可见[21, 67]。在磁共振成像(MRI)中,非哺乳期女性的 JZE 厚度看起来较薄。在哺乳期女性中,月经期女性的 JZE 厚度比闭经女性的厚[68]。然而,这项研究需要在更大样本量的情况下重复进行,以调查在普通人群中是否能得出类似的测量结果。三维经阴道超声(3D-TVUS)显示 JZE 的清晰度随产次增加而降低(比值比 0.53;p = 0.001)[69]。
结论
3D-TVUS 和 MRI 技术的最新进展鼓励对正常和异常子宫条件下JZE进行进一步研究。JZE 厚度的正常范围仍在研究中。尽管已建议将 2D-TVUS 中的子宫冠状面切面作为获取 3D 图像的第一步,但 2D-TVUS 切面的获取过程以及 3D/4D 成像尚未标准化,而且 JZE 图像的轮廓不平滑,既不均匀也不呈线性[54, 55]。然而,MRI JZE 图像的可重复性和质量更好,被认为是评估子宫腺肌病患者 JZE 的最佳技术。在 MRI 中评估 JZE 的学习曲线似乎更短且已标准化,因为使用 T2 加权切面能更好地显示子宫,但成本和可用性被认为是主要缺点。对于 JZE 厚度大于 12 毫米的病例,可给予促性腺激素释放激素类似物治疗 3 至 6 个月,然后重新评估 JZE 厚度,再进行胚胎移植。JZE 收缩性在妇科和产科病理过程中的作用应进一步研究。尽管过去几年对 JZE 在妇产科疾病中的作用进行了大量研究,但现有证据的可靠性较低。尚未开展随机对照试验,仅有少数荟萃分析提供的证据。我们所审查的研究样本量较小,且缺乏随访数据。通过更大样本量重复这些独特研究可能会增强证据的可靠性。我们建议开展一项国际协作项目,以更好地、更可靠地定义 JZE,从而有助于更好地理解子宫疾病,特别是子宫腺肌病的发病机制以及相关疼痛和不孕症的管理。
参考文献(略)。
(1)子宫肌瘤中的氧化应激与抗氧化剂:病理生理学及临床意义
(2)植物化学物质抗氧化活性从自噬和细胞凋亡的视角调节以治疗癌症
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Archimetrosis:一种疾病的演变及其现存的表现
(78)子宫因素在复发性流产中的重要性:一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究
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(81)子宫腺肌病:诊断、治疗及生育能力相关研究进展
(82)子宫腺肌病患者子宫蠕动情况:迈向功能评估的一步
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(85)急性盆腔疼痛:磁共振成像的图解综述
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(92)排卵障碍FIGO新分类综述,PRO 和 CON
(93)АРХІМЕТРА:获得的子宫内膜和子宫肌层病理学的可视化方面
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(96)子宫腺肌病概览:经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述(链接)
(97)适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解
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本文:(99)交界带子宫内膜的形态特征及功能:文献综述
(100)美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告:关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识
(101)非妊娠期女性子宫憩室的超声检查:一种改良的Delphi法程序
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(105)先天性子宫畸形的生殖影响及管理(2024 年第二版)BJOG – 2025
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