（87）妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现

子宫内膜异位症和腺肌症，子宫肌瘤专辑，第（87）篇。

这是发表在 Life (Basel). 2023 Oct 9;13(10):2025.的一篇Review文章。

妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现

摘要

在女性患者中，急性盆腔疼痛可能由妇科、胃肠和泌尿系统疾病引起。由于诊断可能性多样，对这些患者的正确评估可能具有挑战性。在非妊娠女性中，急性盆腔疼痛最常见的妇科病因是盆腔炎、卵巢囊肿破裂、卵巢扭转以及子宫肌瘤变性或扭转。另一方面，在妊娠患者中，自然流产、异位妊娠和胎盘疾病是导致急性盆腔疼痛最常见的妇科疾病。超声（US）通常是首选诊断技术，因为它对大多数常见病因具有较高的敏感性，且无辐射暴露。如果超声检查结果不明确或最初未怀疑妇科疾病，可进行计算机断层扫描（CT）。磁共振成像（MRI）是一种非常有用的二线技术，可在超声或 CT 检查后进一步明确诊断。本图谱综述旨在回顾急诊科中可能表现为急性盆腔疼痛的妇科疾病谱，并描述采用不同影像学技术获取的这些妇科疾病的影像学表现。

关键词：急性盆腔疼痛；计算机断层扫描；诊断放射学；妇科；磁共振成像；超声检查。

1. 引言

急性盆腔疼痛（acute pelvic pain， APP）定义为持续时间少于3个月的下腹部或盆腔疼痛[1]。在女性患者中，急性盆腔疼痛可能是由妇科、胃肠道和泌尿道病变引起的。由于诊断可能性多种多样，对这些患者进行正确评估可能具有挑战性。非孕妇急性盆腔疼痛最常见的妇科病因是盆腔炎、卵巢囊肿破裂、卵巢扭转以及子宫平滑肌瘤的变性或扭转[2,3,4,5]。另一方面，自然流产、异位妊娠和胎盘疾病是导致妊娠患者急性盆腔疼痛的最常见妇科疾病（表 1）[4,6,7]。应始终考虑非妇科原因，如急性阑尾炎、膀胱炎、憩室炎和肾结石[8]。

（85）急性盆腔疼痛：磁共振成像的图解综述

（86）急性产科疾病的影像学表现：图解式综述

表 1. 急性盆腔痛的妇科病因。

非孕妇	孕妇
卵巢扭转卵巢卵泡破裂/出血盆腔炎（PID）子宫肌瘤变性/扭转子宫内膜异位症子宫内膜异位症囊肿破裂卵巢过度刺激综合征妇科癌症卵巢静脉血栓形成	宫外孕子宫破裂子宫扭转胎盘疾病自然流产

通常与 APP 相关的妇产科疾病的另一种常见临床表现是阴道出血。它可能有多种原因，从良性疾病到严重的医学疾病。从临床角度来看，阴道出血可分为月经出血、绝经后出血和经间期出血[9]。每种疾病都可能由不同的病理状况引起，包括荷尔蒙失调、感染和炎症、流产、异位妊娠和妇科恶性肿瘤[10,11,12,13,14]。

对于出现 APP 的患者，诊断基于病史、临床和实验室检查结果以及诊断影像学。确定患者的妊娠状况对于帮助诊断至关重要。超声通常是一线诊断技术，因为它对大多数常见病因都很敏感，而且没有辐射暴露[15,16]。如果超声检查结果不明确，如果最初未怀疑有妇科疾病，或者超出超声检查可达到的视野，则可进行CT[15,17]。磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）是一种非常有用的二线技术，可用于超声或CT后进一步表征[18,19]。

在此基础上，本图文综述旨在（1）总结孕妇和非孕妇可能表现为急性盆腔疼痛的妇科实体范围;（2）识别和描述使用不同成像技术获得的这些妇科疾病的最具特征的成像结果;（3）概述妊娠和非妊娠患者差异背后的急性盆腔疼痛患者最合适的治疗;（4）提出急诊科（ED）急性盆腔疼痛影像管理流程图。

2. 鉴别诊断

2.1. 卵巢扭转

卵巢扭转（Ovarian torion， OT）也称为附件扭转或输卵管-卵巢扭转，是一种紧急情况，当卵巢围绕其血管蒂扭转时发生，通常伴有部分输卵管[20]。它被认为是一种相对常见的疾病，占所有妇科外科急症的 3%。它发生在所有年龄段的女性中，但最常见于育龄妇女。扭转通常与囊肿或良性卵巢肿瘤的存在有关，大小大于 5 厘米被认为是危险因素。然而，由于卵巢过度活动，它可能在没有潜在卵巢病变的情况下发生。怀孕期间发生 OT 的风险也会增加，最常见的是在怀孕的第 6 周和第 14 周之间。OT通常表现为急性和重度单侧下腹痛，并伴有其他症状，如恶心、呕吐和发热[20,21]。如果怀疑扭转，必须立即诊断，以避免梗死和保护卵巢功能[22,23]。

超声联合彩色多普勒是首选的一线成像，结果取决于扭转的持续时间和严重程度。典型的表现是在异常位置发现的卵巢增大（>4 cm）、水肿和异质性，例如，从内侧或颅侧移至子宫底。卵巢通常呈高回声中央基质，伴有外周移位的卵泡（卵泡环征）[24]。可能会看到潜在的卵巢病变。在多普勒评估中，通常观察到血管血流减少或消失，并且扭曲的血管蒂可以被视为漩涡征。经常观察到游离流体（图1）[25-26]。

图 1 一名 8 岁患者因右下腹疼痛数小时就诊急诊科，超声检查发现卵巢扭转。经腹超声检查（a、b）显示右侧卵巢明显增大（长轴：42.9 毫米；短轴：34 毫米），位置异常处于中线。卵巢回声略强，周边可见许多小囊肿（黄色箭头）。盆腔内有少量游离液体，内含微小回声（红色箭头）。在多普勒超声检查中未发现血流信号（未显示）。

虽然在怀疑 OT 时不将 CT 作为一线技术，但通常在患有非特异性盆腔疼痛和呕吐的女性患者中进行。此外，如果 US 没有显示卵巢异常或由于患者疼痛而受限，则有助于排除 OT。CT 扫描通常显示异常位于子宫前方中线的大盆腔肿块。在无造影剂扫描期间，由于内出血，卵巢可能出现高密度（>50 Hounsfield 单位）。在对比增强图像中，可检测到卵巢扭曲的椎弓根[27,28]。它也可以看作是子宫和受累卵巢之间的三角形增强软组织。外周毛囊移位、附件附近的脂肪搁浅和少量游离液体也是常见的发现（图 2）[26]。

图 2 一名 12 岁女性因急性下腹痛伴呕吐行检查，发现左侧卵巢扭转。轴位（a）、矢状位（b）和冠状位（c、d）增强 CT 图像显示左侧附件增大、水肿，向中线及子宫前方移位（黄色箭头），卵巢卵泡外移。盆腔内有少量游离液体（蓝色箭头）。在冠状位上，扭曲水肿的卵巢血管蒂（红色箭头）很容易被发现。

MRI 通常在紧急情况下不可用。然而，它可能有助于进一步评估其他技术所见的模棱两可的发现，以及表征潜在的卵巢肿块[26]。如果存在出血性梗死，则受累卵巢在MRI期间显示T1高信号，对比度增强低或无增强，并且可以在扩散加权成像（diffusion-weighted Imaging， DWI）序列上显示弥散受限。也可能存在代表高铁血红蛋白的 T1 薄高信号环。此外，水肿性扭曲的蒂可以看作是一个异质结构，位于子宫和增大的卵巢之间，具有高T2信号（图3）[28,29]。

图 3 一名 39 岁急性盆腔痛患者的左侧卵巢扭转。轴位 T2 加权（a）、T1 加权脂肪抑制增强前（b）和增强后（c）钆剂盆腔磁共振图像显示位于道格拉斯窝的左侧卵巢增大（黄色箭头），伴相邻血管蒂扭转（“漩涡征”，蓝色箭头）。卵巢在 T1 上呈周边高信号，延伸至血管蒂（正铁血红蛋白环），增强后无强化。左侧卵巢有一个大的囊性病变，T1 和 T2 均呈内部高信号（红色箭头），T2 上有低信号的倾斜沉积物，提示为出血性囊肿。患者接受了腹腔镜左侧附件切除术，病理证实为卵巢扭转，可能由出血性囊肿引起。

2.2. 卵巢囊肿出血/破裂

功能性（卵泡和黄体）卵巢囊肿急性出血或破裂是年轻女性APP最常见的病因之一[30]。在严重的情况下，它可能与失血性休克和低血压有关，因此可能危及生命。临床上，它可能与异位妊娠重叠，应通过评估血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平来排除。在急性出血的情况下，根据超声评估，囊肿与卵巢基质相比是等回声的。它可以模仿增大的卵巢，而在彩色多普勒超声检查中可能会看到外周血管分布增加的厚而不规则壁（“火环”）[31]。在囊肿破裂的情况下，可以检测到慢性出血、隔膜和液体沉淀物水平。在 CT 评估中，出血性囊肿通常是具有高密度区域的异质性病变。如果出血性囊肿破裂，Douglas囊中通常可见高密度腹水，有时见于上腹部（图 4）[16,32]。在 MRI 期间，出血性囊性病变通常在 T1 加权图像上显示高信号，在 T2 加权图像上显示中低信号。在出血性囊肿破裂的情况下，腹腔血可视为游离腹膜液，其特征是信号强度低和高，具体取决于血凝块形成的程度[5]。

图 4 破裂的黄体囊肿。一位 28 岁女性因右侧急性盆腔疼痛行 CT 检查，轴位（a）、矢状位（b）和冠状位（c）图像。人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测结果为阴性。图像显示右侧附件区有一个低密度囊性病变，囊壁增厚且强化（黄色箭头）。后壁可见局限性中断。盆腔内也有游离液体。患者接受了保守治疗。

2.3. 盆腔炎

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）是APP最常见的病因之一，通常发生于年轻和性活跃的女性[4,33]。PID包括多种疾病，如子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess， TOA）和盆腔腹膜炎[34]。临床症状范围非常广泛，从无症状感染到腹痛、不适、发烧、阴道流血、排尿困难或困难。PID 通常是由可能累及子宫内膜、输卵管、卵巢和腹膜的上行性性传播感染引起的。最常见的受累病原体是沙眼衣原体或淋病奈瑟菌[35]。PID 病原体在产生输卵管损伤和不良后遗症（如不孕症或异位妊娠）的发展中起着重要作用。因此，早期诊断和治疗对于保持生育能力和避免慢性盆腔疼痛和宫外孕风险增加等长期后果至关重要，因为抗生素治疗的有效性取决于从症状出现到开始治疗的间隔[36]。诊断基于临床和实验室参数，但影像学检查起着至关重要的作用，尤其是在非典型临床表现的情况下[36,37]。

正常输卵管通常无法在影像学检查中区分出来。在输卵管炎的情况下，管腔闭塞导致脓性分泌物滞留和输卵管肿胀（输卵管脓肿）。在超声检查期间，通常在附件区域看到具有高回声内容的管状结构。CT 和 MRI 可以更好地观察扩张的管子。输卵管为一种增强对比的宫旁肾小管结构，具有增厚的壁和不完整的隔膜（“齿轮征”）[38,39,40,41]。

当炎症过程从输卵管演变到卵巢时，就会产生一种称为输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess， TOA）的疾病[42]。尽管超声检查被认为是诊断 PID 的首选方法，但通常需要对比增强 CT 来确认脓肿的诊断、评估腹膜疾病的程度、评估可能的并发症、计划治疗和排除非妇科原因。此外，多平面序列有助于扩大管管的管状形态的可视化。TOA的典型影像学表现是双侧、中央低密度、多房、厚壁附件病变（图5）。将输卵管脓肿识别为曲折的管状病变对于 TOA 的诊断至关重要。常见表现包括游离积液、盆腔腹膜炎和充满液体的子宫腔[38,43]。

图 5 一名 44 岁女性因发热、白细胞增多及急性盆腔疼痛就诊，其双侧输卵管卵巢脓肿。CT 轴位（a）和冠状位（b）盆腔扫描显示厚壁、周边强化、多囊性及管状结构（黄色箭头），手术时证实为双侧输卵管卵巢脓肿。

相反，MRI很少需要诊断PID，更有可能用于更好地描绘子宫和附件结构，鉴别诊断不明确的附件病变，以及区分PID与其他病理过程。在 MRI 期间，TOA 通常在 T1 加权序列上出现低信号，在 T2 加权序列上出现高信号。由于存在出血或肉芽组织，通常会检测到沿脓肿腔内壁的 T1 高信号边缘。然而，MRI 结果取决于血液的存在和肿块的蛋白质含量。MRI也是区分脓脓和血脓的有用工具，因为后者通常不表现出脓壁增厚，并且由于存在血液制品，T1加权图像上的信号强度较高[38]。

在盆腔炎期间，大约 4% 的病例可能会由于肝包膜和上覆腹膜发炎并形成粘连而发生右上腹痛（肝周炎）。这种情况称为Fitz-Hugh-Curtis综合征，在CT成像中表现为肝包膜增厚和增强、动脉期一过性肝灌注异常、门静脉周围水肿和右侧结肠旁沟炎性搁浅[44,45]。

2.4. 复杂子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤是极其常见的良性且通常无症状的妇科肿瘤。然而，它们可能会出现多种并发症并引起APP[46,47]。

红色变性，也称为肉变性，是可累及子宫肌瘤的4种主要变性类型之一，是妊娠期最常发生的类型，尤其是在妊娠中期和晚期，以及大肌瘤（>5cm）的情况下[48]。

红色变性主要继发于病灶内动脉破裂或静脉血栓形成，导致平滑肌瘤出血性梗死。这种情况通常表现为 APP、发烧和恶心。在 US 和 CT 成像上，红色退行性肌瘤可能表现为大而不均匀且界限明确的壁内肿块，具有囊性区域，梗死区域缺乏多普勒信号/血流。MRI 检查可能在 T1 加权图像上显示外周高强度边缘，这是由于血液制品中的高血红蛋白的 T1 缩短作用，这些血制品局限于平滑肌瘤周围的血栓形成和扩张的血管结构。在钆增强脂肪抑制的T1加权序列中，红色变性平滑肌瘤不显示对比增强（图6）[47,49]。

图 6 一位 31 岁女性，流产后出现腹痛和阴道出血，其子宫肌瘤发生红色变性。T2 加权成像（a）显示子宫增大，肌壁内及带蒂的子宫肌瘤发生变性，信号强度不均（黄色箭头）。T1 加权序列（b）可见病变中央信号强度较低的区域周围有外周高信号环（红色箭头），这是子宫肌瘤红色变性的典型表现。静脉注射造影剂后未见病灶内强化（（c），蓝色箭头）。

子宫平滑肌瘤的变性或扭转通常发生在浆膜下肌瘤和有蒂肌瘤中，是APP的罕见但可能危及生命的原因。症状的严重程度主要取决于旋转程度：如果蒂扭转是部分的并且自发松开，则症状通常较轻;然而，完全扭转会导致静脉淤滞，伴有水肿和充血，然后导致动脉供血受压。动脉网络阻塞导致出血性坏死。如果不治疗，可能会发生大量出血或腹膜炎[50]。US、CT 和 MRI 都是对肌瘤扭转有用的成像工具。最典型的影像学表现为子宫旁肿块，伴有椎弓根扭曲、血管血流消失和轻度游离腹液（图 7）[50,51]。

图 7 一名 36 岁女性因急性腹痛和盆腔痛就诊，其子宫肌瘤发生扭转。超声（a、b）显示正常子宫（黄色箭头）周围有多处扩张血管。此前的磁共振成像（c）显示有一个大的带蒂子宫肌瘤（蓝色箭头）。CT 扫描（d）显示有两个带蒂肌瘤；右侧肌瘤相对低密度，结肠旁沟内有游离液体（红色箭头）。手术结果证实为子宫肌瘤扭转。

平滑肌瘤（子宫肌瘤）感染是子宫肌瘤的一种罕见并发症，但与高发病率和死亡率相关。它可能发生在绝经后妇女、妊娠期、产后，或作为子宫动脉栓塞治疗平滑肌瘤的并发症[52,53]。其临床症状通常包括发烧和PAA。脓肌瘤的诊断很棘手，因为它表现隐匿，缺乏报告的影像学和临床典型表现。然而，当怀疑感染时，CT评估时肌瘤内是否存在空气是一个至关重要的发现（图8）。MRI 可能显示具有不均匀的中央高信号成分的子宫肿块，提示存在血液制品、坏死组织和脓性液体。病变内的空气成分在T1、T2和DWI上显示出低信号强度[54]。

图 8 一位 80 岁糖尿病史且曾接受过类固醇治疗的女性因发热、白细胞增多及腹部绞痛一周前来急诊就诊。此前的 X 光片（a）显示子宫肌瘤钙化。轴位 CT 扫描（b）显示肌瘤内有气体（黄色箭头），提示肌瘤感染。患者接受了子宫切除术（c），病理结果证实为子宫肌瘤脓肿。

2.5. 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症定义为子宫腔外存在功能性子宫内膜组织，是慢性和周期性盆腔疼痛的常见原因[55,56]。不过，它也可以与APP一起呈现。子宫内膜异位症最常见的急性并发症有肠道病因，如梗阻、穿孔和子宫内膜异位症纤维化植入物引起的急性阑尾炎。其他急性子宫内膜异位症表现包括子宫内膜异位症破裂、子宫内膜异位症合并感染、PID伴输卵管卵巢脓肿和尿路梗阻[57,58,59,60]。MRI被认为是诊断子宫内膜异位症的参考标准影像学检查方式[61,62]。然而，当在急诊室发生子宫内膜异位症的急性并发症时，CT 通常是首选的影像学检查方式。

在紧急情况下出现胃肠道或尿路并发症的情况下，子宫内膜异位症很少被影像学检查确定为病因，即使在已知的子宫内膜异位症伴肠道或泌尿道受累的情况下应怀疑子宫内膜异位症。育龄女性患者的提示区存在固定放射性、轻度增强、浸润性和纤维化病变，可能有助于医生做出正确诊断[57,58]。MRI检查中，病灶内T1加权脂肪饱和序列上存在高信号区域，可提示子宫内膜异位症的诊断[44]。

子宫内膜异位症的破裂是一种罕见的并发症。CT 体征与黄体囊肿破裂相似，伴有自发致密的卵巢肿块和腹水。MRI 通常显示扭曲的子宫内膜异位症和游离腹膜液，T1 信号较高。在子宫内膜异位症重复感染的情况下，CT 通常显示非特异性低密度囊性附件，伴有相邻脂肪绞合。在MRI检查中，子宫内膜异位症的重复感染表现为病灶壁增厚和增强，已知子宫内膜异位症的大小增大，T1中特征性高信号和T2中阴影征的丧失，以及DWI中弥散的明显受限[58]。

2.6. 复杂卵巢畸胎瘤

成熟卵巢畸胎瘤，也称为皮样囊肿，是绝经前女性中最常见的良性肿瘤[63]。虽然畸胎瘤通常无症状，但可能会出现多种并发症，例如附件扭转、破裂、恶变或感染。自发性畸胎瘤破裂的发生率被认为在0.3%-2.5%之间[64]。脂肪含量排入腹腔可引起无菌性腹膜炎。当影像学显示囊肿壁不连续、畸胎瘤形状不规则、瘤外脂肪结节和腹水时，可以怀疑卵巢畸胎瘤破裂。CT是检测腹膜内脂肪结节最灵敏的技术，腹膜内脂肪结节常见于肝表面周围（图9）[64,65]。

图 9 一名 38 岁女性因盆腔疼痛和发热就诊，发现卵巢畸胎瘤破裂。CT 轴位（a、b）、冠状位（c）和矢状位（d）图像显示盆腔内有一个较大的肿块（黄色箭头），由脂肪和液体组成，囊壁不连续（红色箭头），内部有类似牙齿的钙化（绿色箭头）。还观察到膈下脂肪种植灶（蓝色箭头）（e、f）。附件切除术后，组织学检查证实为右侧成熟畸胎瘤。

2.7. 卵巢过度刺激综合征和黄体过度反应

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是用于体外受精的卵巢刺激疗法的副作用。极少数情况下，也可能在妊娠期自发发生[66]。OHSS 的特征是卵巢囊性增大，由于毛细血管通透性和卵巢新生血管生成增加，液体从血管内转移到第三间隙。它通常是一种自我模仿性疾病，表现为盆腔疼痛，但在极少数情况下，由于低血容量性休克而演变成危及生命的急症[67]。影像学检查显示双侧卵巢增大，有多个大小不一的滤泡囊肿，呈“辐轮”状排列。也可能存在腹膜积液和胸腔积液[68]。

黄体过度反应（HS）是一种与 OHSS 具有许多共同临床和发病特征的疾病。这两种实体的特征都是双侧黄体化卵巢囊肿簇，在超声检查期间表现出特征性的“辐轮”外观，并伴有彩色多普勒测速仪的生理流动[69]。然而，OHSS 几乎完全与促性腺激素治疗诱导排卵有关，而 HL 发生在怀孕期间，特别是在妊娠中期和晚期。患者可能没有症状，也可能出现 APP、呼吸困难或男性化迹象等症状。严重卵巢肿大很少存在卵巢破裂、OT和腹膜积血的风险[70]。

2.8. 妇科恶性肿瘤

盆腔恶性肿瘤，最常见的是卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌，可诱发不同强度和持续时间的疼痛。妇科癌症在晚期可突然发作，侵犯邻近结构，导致多种并发症，如肠穿孔、血栓形成、肠或输尿管梗阻（图 10）[71,72,73]。

图 10 一名 58 岁女性因腹痛和血尿就诊急诊科，患有晚期子宫颈癌。CT 轴位（a）、矢状位（b）和冠状位（c）非增强图像显示盆腔肿块（蓝色箭头）及输尿管梗阻（黄色箭头）。患者进一步接受了 MRI 检查（d-f），显示宫颈肿瘤（蓝色箭头）侵犯双侧宫旁组织和输尿管（黄色箭头）、阴道和膀胱。子宫腔也出现梗阻和扩张（红色箭头）。

2.9. 宫外孕

异位妊娠（exotopic pregnancy， EP）是受精卵植入子宫腔外，由于存在大量出血的风险，是一种可能危及生命的妇科急症，是孕早期孕产妇死亡的主要原因，其发生率占所有妊娠相关死亡的5-10%[74,75].易感危险因素是既往 EP、输卵管结扎术、铜宫内节育器（IUD）和人工授精。EP 最常发生在输卵管（97%），尤其是靠近壶腹。尽管如此，它只能发生在子宫颈（图 11）、卵巢、既往剖宫产瘢痕或腹腔内[76]。EP破裂伴腹腔内大量出血通常发生在妊娠10至14周后。破裂的迹象是严重的 APP，伴有阴道出血，甚至失血性休克。由于存在危及生命的出血风险，这种情况的早期诊断至关重要。除了妊娠试验外，经腹和经阴道超声检查都是必不可少的，并显示子宫腔空，子宫内膜蜕膜化（“蜕膜囊征”）。应密切评估卵巢区域，因为在输卵管 EP 中经常检测到复杂的附件外囊肿/肿块或扩张的输卵管。通常，还观察到大量游离腹膜液和/或腹膜血。超声检查时，妊娠囊表现为环状病变，具有无回声中心和宽阔、高回声、血管过多的边缘（输卵管环征）[77]。然而，在一些情况下，超声不能明确排除 EP，MRI 可能会通过提供更大的视野和更准确的解剖定位来提供帮助。附件周围肿块、输卵管积血和腹腔血是MRI最常见的表现[78,79,80]。

图 11 一名 33 岁患者因急性盆腔疼痛和严重阴道出血到急诊科就诊，其宫颈异位妊娠破裂。磁共振成像矢状位（a）和轴位（b）T2 加权像以及矢状位 T1 加权早期对比增强脂肪抑制像（c）显示子宫腔空虚，宫颈管内异位妊娠破裂（黄色箭头）。该患者接受了子宫动脉栓塞治疗。术前图像（d）显示宫颈异位妊娠区域有高血供，主要由右侧子宫动脉供血。栓塞术后（e）动脉造影显示完全停滞。

2.10. 子宫扭转和子宫囊

怀孕子宫扭转是一种罕见的情况，定义为绕子宫长轴旋转超过 45 度，最常发生在子宫峡部水平，即子宫体和子宫颈之间的过渡。在生育期和怀孕的各个阶段，所有年龄组都观察到子宫扭转。胎儿先露异常、原有大的平滑肌瘤和子宫畸形被认为是危险因素[81]。CT 和 MRI 可以做出准确的术前诊断，它们显示子宫体的轮生结构。子宫扭曲通常在峡部或宫颈和/或阴道上部区域观察到。子宫腔通常充满液体，子宫血管出现充血。MR T2加权图像还可能显示子宫峡部水平的扭曲蒂，并出现漩涡征[82]。

子宫囊形成是一种罕见的妊娠并发症，定义为子宫底异常前后旋转引起的一过性囊状结构或子宫囊外囊[83]。如果不进行诊断和治疗，这种情况会导致子宫破裂、自然流产、宫内胎儿死亡、胎盘滞留和产后出血。在紧急情况下，超声是最重要的诊断技术，因为它可以揭示囊状结构，与子宫的其他部分相比，其壁薄而拉伸。MRI可作为超声检查无定论的二线影像学检查[84]。

2.11. 子宫破裂

全层子宫破裂通常发生在怀孕期间，尤其是在既往有剖腹产疤痕的情况下。患者表现为APP和血流动力学不稳定[85]。超声和 MRI 都是诊断子宫破裂的有用成像工具。通常，它们描绘羊膜囊的突出部分、腹膜内胎儿部分、宫外血肿、血腹和/或腹腔游离液（图 12）[86]。

图 12 一名 33 岁患者在妊娠 37 周时因急性盆腔疼痛和子宫异常收缩到急诊科就诊，其有两次既往子宫刮宫史。磁共振成像 T2 加权矢状位（a）和冠状位（b）图像显示子宫底部壁完全破裂，妊娠囊突出（黄色箭头）。

2.12. 胎盘疾病

胎盘疾病包括各种实体，例如位置、血管和着床异常。超声评估是胎盘评估的一线技术。然而，当超声检查结果不明确时，MRI是评估胎盘疾病的有效技术[7,87]。胎盘早剥通常表现为阴道出血和 APP，并导致三种类型的血肿：胎盘后血肿、绒毛膜下血肿和羊膜下血肿。MRI 在评估胎盘出血方面优于美国，因为它具有更宽的视野和准确的软组织特征。需要T1、T2和弥散加权序列来评估宫内血肿并估计出血年龄[88]。

此外，MRI可用于评估胎盘绒毛粘附异常（胎盘植入、植入和植入）[89]。既往剖宫产和胎盘位置异常（即前置胎盘）是胎盘植入的两大危险因素。在这些条件下，胎盘被拴住，无法平滑地分层成均匀的厚度。胎盘缘不规则、子宫隆起、正常子宫轮廓丧失和交界区中断是胎盘着床障碍的常见MRI表现[90,91,92,93]。也经常观察到 T2 加权的深色胎盘内带，其厚度比正常隔膜更大、更不规则。这些条带代表与胎盘梗死一致的纤维组织致密区域[94]。前置胎盘通常相关，这是由于胎盘栓系阻碍了妊娠期间胎盘的正常迁移（图13）。

图 13 一名 33 岁患者妊娠 36 周时的胎盘植入。矢状位（a、b）T2 加权磁共振图像显示前置胎盘（蓝色箭头）覆盖子宫内口。胎盘轮廓不规则，边缘呈圆形，胎盘内有一处暗带（黄色箭头）。薄的低信号子宫肌层边界未见中断。病理检查证实为胎盘植入。

3. 急性盆腔疼痛的管理

影像学检查的主要作用是区分保守治疗的 APP 病因与可能危及生命的原因（即异位妊娠和囊肿破裂）或需要手术的紧急情况（即卵巢扭转和阑尾炎）。

超声检查是首选的影像学检查方式，因为它允许通过诊断来诊断泌尿道（即结石和肾盂肾炎）、胃肠道（即阑尾炎、憩室炎、梗阻、穿孔和炎症性疾病）或妇科疾病。然而，US 是一种依赖于操作员的技术，并且经常受到肥胖和气象等技术限制。

当超声检查结果模棱两可，或者由于患者不适而无法进行超声检查时，CT 在评估女性 APP 患者中起着至关重要的作用。根据其可用性，MRI 也是一种有价值的诊断选择。然而，在急性情况下，它通常主要用于孕妇或年轻患者，因为它提供出色的空间和对比度分辨率，而不会使患者暴露在电离辐射下。因此，对于产龄期女性患者，必须评估血清β-hCG水平[1,2,3,7,95]。

图 14 通过实用流程图总结了出现急性盆腔疼痛的患者的管理。

图 14 女性急性盆腔疼痛管理流程图。US，超声；HCG，人绒毛膜促性腺激素；CT，计算机断层扫描；MR，磁共振；PID，盆腔炎性疾病。

4. 结论

许多妇科疾病可能表现为急性盆腔疼痛，包括盆腔炎、子宫和卵巢疾病、子宫内膜异位症和异位妊娠。诊断影像学在诊断 APP 的病因以及区分可能危及生命和生育能力的疾病与可以保守治疗的疾病方面起着至关重要的作用。通过超声、CT 和 MRI 获得的最常见影像学检查结果的知识，可以进行早期和正确的诊断，并帮助临床医生制定正确的治疗计划。

参考文献（略）。

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黄尚志（北京协和医学院）；姚宏（重庆医大二院）；黄昱（北京大学遗传学系）；刘雅萍（北京协和医学院，北京协和医院）；闫有圣（北京妇产医院）；王立峰（）；任雪（会遗传遗传）；陈菲云（会元遗传）；王若光（若光医学中心）。

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子宫内膜异位症和腺肌症、子宫肌瘤专辑—目录

（1）子宫肌瘤中的氧化应激与抗氧化剂：病理生理学及临床意义

（2）植物化学物质抗氧化活性从自噬和细胞凋亡的视角调节以治疗癌症

（3）膳食植物化学物质的化学多样性及其化学预防机制

（4）天然抗氧化剂减轻重金属诱导的生殖毒性：潜在机制与生物标志物

（5）天然抗氧化化合物，抗氧化剂对女性不孕症的改善作用，

（6）内质网应激与氧化应激之间的相互作用：聚焦于蛋白质二硫键异构酶和内质网氧化酶 1

（7）水飞蓟素作为一种天然抗氧化剂：当前证据及展望综述

（8）核桃（Juglans regia L.）鞣花单宁的生物效应及抗氧化活性的机制研究：系统综述

（9）子宫内膜异位症与营养：治疗视角

（10）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考

（11）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用

（12）巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）超声检查：评估、复发，表现与诊断准确性（链接）

（13）子宫肌瘤超声检查评估：基准专业要求的图文报告（链接）

（14）子宫腺肌病：是一种疾病，或子宫衰老过程导致的症状，还是两者兼而有之？（链接）

（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）（链接）

（16）经阴道超声作为深部子宫内膜异位症的一线检查方法：图解说明文（链接）

（17）深部子宫内膜异位症的经阴道超声检查：图解说明及（IDEA）小组共识意见宫旁组织的超声评估（链接）

（18）超声在子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿鉴别诊断中的作用：纹理分析的角色（链接）

（19）子宫内膜异位症的磁共振（MRI）成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告（链接）

（20）经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见（链接）

（21）浅表子宫内膜异位症的超声诊断标准建议（链接）

（22）超声放射学会关于子宫内膜异位症常规盆腔超声检查的共识（上）（链接）

（22）超声放射学会关于子宫内膜异位症常规盆腔超声检查的共识（下）（链接）

（23）交界区增厚：子宫内膜肌层单位紊乱（链接）

（24）卵巢子宫内膜异位囊肿对不孕症影响的叙述性综述

（25）青少年严重痛经需要进行无创超声检查以早期发现子宫内膜异位症/子宫腺肌症

（26）修订版 MUSA 共识所定义的子宫腺肌病超声特征的可重复性如何？

（27）子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类（MRI和超声）图文（链接）

（28）继发性痛经的多模态影像学表现

（29）子宫腺肌病超声分类与评分系统建立及磁共振成像经典图解综述

（30）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育力方面的最新进展

（31）从诊断到生育：优化子宫腺肌病治疗以促进生殖健康

（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较（链接）

（33）子宫腺肌病子宫与正常子宫收缩力的定量超声测量：一项多中心前瞻性研究

（35）子宫腺肌病患者术前磁共振成像对深部浸润型子宫内膜异位症的评估

（36）子宫肌层与宫颈比值：在地区医疗环境中，一项简单的超声测量能否提高子宫腺肌病的诊断水平？（链接）

（37）异常子宫出血：介入放射学管理中鉴别诊断及不常见病例的图示综述

（38）青春期月经失调：诊断与治疗的挑战

（39）子宫内膜异位症的多种面孔（表现形式）

（40）异常子宫出血：为人熟知的一面与不为人知的一面

（41）子宫腺肌病和子宫内膜异位症是同一疾病过程的不同表现吗？

（42）子宫内膜异位症中抑制细胞迁移和侵袭的分子机制：药理学研究进展（综述）

（43）子宫内膜异位症理论成因的新视角：综述性评论

（44）过氧化物酶体增殖物激活受体在子宫内膜异位症中的作用

（45）子宫腺肌病/子宫内膜异位症的体外受精患者呼吁临床关注

（46）铁死亡在女性不孕症中的研究进展

（47）揭开卵泡液的复杂面纱：对其成分、功能及临床意义的洞悉

（48）NF-κB 作为薄型子宫内膜的炎症生物标志物：在反复种植失败中对活产的预测价值

（49）子宫内膜干细胞：协调子宫内膜动态再生及其在多种子宫内膜疾病中的意义

（50）子宫内膜容受性与妊娠结局

（51）抗氧化剂用于女性不孕症

（52）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考

（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述

（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子

（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用

（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关

（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床

（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常

（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险

（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述

（62）子宫腺肌病异位及在位子宫内膜的激素受体谱：一项系统综述

（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断

（64）子宫腺肌病对妊娠的影响

（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略

（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路

（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系

（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述

（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用

（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理

（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响

（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实

（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）

（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型

（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征（链接）

（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）

（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，

Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现

（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究

（79）子宫因素在复发性流产中的影响

（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险

（81）子宫腺肌病：诊断（超声表现分类、典型非典型影像表现）、治疗及生育能力相关研究进展

（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步（链接）

（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系

（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性（链接）

（85）急性盆腔疼痛：磁共振成像的图解综述

（86）急性产科疾病的影像学表现：图解式综述

本文：（87）妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现

（88）愤怒腹膜的多种表现

（89）子宫腺肌病：藏于迷宫之内；腺肌病与宫颈弹性成像特征，及其子宫僵硬：哪个是因？哪个是果？

（90）子宫异常出血及治疗选择，月经大量出血，缺铁与缺铁性贫血亟待解决的问题

（91）育龄妇女和女孩缺铁和缺铁性贫血证据差距及月经，孕期及产后

（92）排卵障碍FIGO新分类综述，PRO 和 CON

（93）АРХІМЕТРА：获得的子宫内膜和子宫肌层病理学的可视化方面

（94）超声在子宫内膜异位症精准影像学发展中的作用

（95）典型及非典型子宫腺肌病的影像学表现谱系（链接）

（96）子宫腺肌病概览：经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述（链接）

（97）适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解

（98）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述

（99）交界带子宫内膜的形态特征及功能：文献综述（链接）

（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识

（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序

（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法

（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展

（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展

（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG – 2025

~~，等。

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