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子宫内膜异位症和腺肌症，子宫肌瘤专辑，第（84）篇。

千圣皆过影，良知是吾师。

任何人，任何事，只要能见光明，阳光，就是最少的藏奸。在任何没有监督下坚持诚意，相信光明，真实如一，都是最难得。

诚意，真实，光明，这是世界平安之根，人类文明与进步的光辉。也是世间最珍贵又最普通之基，如水和光一样。

盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性

这是发表在Abdom Radiol (NY). 2024 Sep;49(9):3241-3250.的一篇观察研究文章。

摘要 

目的：本研究旨在探究 #Enzian 分类法在磁共振成像（MRI）评估子宫内膜异位症中的应用价值，重点关注不同阅片者之间的意见一致性、诊断准确性以及子宫腺肌病与深部子宫内膜异位症（DE，deep endometriosis）【深部浸润性子宫内膜异位症（deep inmertrative endometriosis， DIE）】之间的相关性。 

方法：本研究为经机构审查委员会批准的单中心回顾性研究，纳入了 2017 年 2 月至 2022 年 6 月期间因子宫内膜异位症接受 MRI 检查的 412 名女性。两名经验丰富的放射科医生独立使用 #Enzian 分类法对 MRI 图像进行分析，并评估是否存在子宫腺肌病及其类型。45 名患者的手术 #Enzian 分类作为评估术前 MRI 结果的金标准。通过统计分析评估不同阅片者之间的意见一致性及诊断准确性。 

结果：除腹膜受累（0.39）外，大多数部位的意见一致性为中等到极好（Cohen 的 Kappa 值为 0.75 – 0.96）。术前磁共振成像（MRI）显示，对于大多数区域，其准确性大多较高（0.84 – 0.98），敏感性（0.62 – 1.00），特异性（0.87 – 1.00），阳性预测值（0.58 – 1.00）和阴性预测值（0.86 – 1.00）也大多较高，但腹膜病变除外（分别为 0.36、0.17、1.00、1.00、0.26）。与内膜异位症相比，具有外在腺肌症磁共振特征的女性中，深部子宫内膜异位症（DE）一致性的患病率更高，这一趋势明显（p = 0.067）。 

结论：mr#Enzian 在各种子宫内膜异位症区域中显示出较高的阅片者间一致性以及良好的诊断准确性。在当前子宫内膜异位症治疗模式向药物治疗转变的背景下，MRI 的作用尤为重要。在 mr#Enzian 分类中纳入腺肌症类型的信息，可能会提高诊断准确性，并为治疗计划提供信息。 

图形摘要

关键词：#Enzian 分类；腺肌症；深部子宫内膜异位症；子宫内膜异位症；磁共振成像。

引言

子宫内膜异位症被定义为子宫腔外存在子宫内膜样组织，其患病率约为 10%，是一种常见的妇科疾病，多发于育龄女性[1, 2]。传统上，子宫内膜异位症主要有三种主要表型：卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA，ovarian endometrioma）、浅表腹膜子宫内膜异位症（SPE，superficial peritoneal endometriosis）和深部子宫内膜异位症（DE，deep endometriosis）[3]。子宫内膜异位症的临床表现，如痛经、性交痛、盆腔痛和不孕，其表现形式和复杂程度各不相同[4]。因此，子宫内膜异位症的诊断仍然具有挑战性，往往会导致长达 10 年的诊断延误[5]。然而，及时准确的诊断对于有效管理和改善患者预后至关重要。尽管临床评估和手术评估一直是诊断子宫内膜异位症的主要手段，但磁共振成像（MRI）作为一种有价值的非侵入性工具，已逐渐用于提高疾病检测和评估范围的准确性。

为了辅助子宫内膜异位症的诊断和分期，已提出了多种分类系统和评分方法。最初，建立了诸如修订版美国生殖医学学会（rASRM）分类等手术分类方法[6]。尽管 rASRM 分类已被用于磁共振成像（MRI）报告，但它并未涵盖深部子宫内膜异位症[7]，而这种病症可能会导致严重的临床症状和痛苦。Enzian分类[8]主要是为评估深部子宫内膜异位症而开发的，适用于手术、经阴道超声（TVUS）和磁共振成像（MRI）评估。最近，该分类由 Keckstein 等人[9]进行了修订，现称为#Enzian 分类，它对子宫内膜异位症的不同表现形式，如浅表型、卵巢型、深部型和盆腔外型，以及盆腔粘连进行了全面评估[9]。本研究旨在评估 #Enzian 分类法在磁共振成像（MRI）子宫内膜异位症评估中的实用性，重点关注不同阅片者的一致性、诊断准确性以及子宫腺肌病与深部浸润型子宫内膜异位症（DE）之间的相关性。不同阅片者之间的一致性对于做出一致且可靠的诊断至关重要，而诊断准确性对患者的管理决策和改善预后有着重大影响。此外，了解子宫腺肌病与 DE 之间的相关性有助于优化管理策略。最终，本研究旨在进一步增强我们对 #Enzian 分类法在 MRI 评估子宫内膜异位症中的实用性的理解。

方法

在这项回顾性单中心研究中，确定了 2017 年 2 月至 2022 年 6 月期间在我院接受与子宫内膜异位症相关的 MRI 评估的 18 岁或以上的连续患者。排除标准是既往子宫切除术和不完整的患者数据，即外部转诊的患者没有有关症状或病史的精确信息。该研究得到了当地伦理委员会（苏黎世州伦理委员会）的批准，并放弃了知情同意。

根据现行指南，使用专用盆腔MRI协议在3.0或1.5特斯拉MR扫描仪（Siemens Skyra、Sola 或Vida fit、Siemens Healthineers、德国埃尔兰根和GE Medical Systems Discovery MR750w、GE Medical Systems、Milwaukee、WI、USA）上进行MRI扫描，包括三个方向的高分辨率2D T2加权TSE序列、有和没有脂肪抑制的3D T1加权GRE序列和3D T1加权GRE序列造影剂给药后具有脂肪抑制作用。在大多数情况下，在检查前注射静脉注射抗蠕动剂（丁基东莨菪明 20 mg/ml）以减少肠道蠕动引起的伪影。未进行直肠或阴道混浊。

在研究图像分析之前，对不属于队列的病例进行了培训课程。随后，两名具有 5 年和 3 年盆腔 MRI 经验的放射科医生在图片存档和通信系统 （PACS） 工作站上独立审查了 MRI 图像，同时对临床或组织病理学信息不知情，除了 MRI 是为了评估子宫内膜异位症。

使用Keckstein等[9]发表的 #Enzian 分类中概述的标准评估子宫内膜异位病变和粘连的定位和严重程度分级：

对于腹膜 （P），考虑腹膜下浸润小于 5 毫米的浅表腹膜植入物。它们根据所有最大直径的总和分类为：P1 < 3 厘米；P2 = 3–7 厘米；P3 > 7 厘米。

对于卵巢 （O），评估所有子宫内膜异位症和大小为 5 毫米或更大的浸润性卵巢表面病灶。它们根据所有最大直径的总和分类为：O1 < 3 厘米；O2 = 3–7 厘米；O3 > 7 厘米。

输卵管-卵巢状况 （T） 的评估涉及卵巢和盆腔侧壁之间是否存在粘连，伴或不伴有输卵管-卵巢粘连。分类包括以下几类：T1 代表卵巢和盆腔侧壁之间的粘连，T1 加子宫粘连或附件（卵巢和输卵管）和子宫之间的孤立粘连 （T2），以及 T2 加子宫骶韧带 （USL） 和/或肠道的粘连，或附件与 USL 和/或肠道 （T3） 之间的孤立粘连。

深部子宫内膜异位症（DE）是指腹膜下浸润大于5毫米的植入物。#Enzian 评分根据这些病变的部位和受累器官对这些病变进行分类。它们分为三个隔室：A 室，包括阴道、直肠阴道间隙或宫颈后区域（在矢状面测量）；B 室，包括子宫骶韧带和主韧带或骨盆侧壁（在轴向平面上测量）；和 C 室，包括距肛缘 16 厘米的直肠壁（在矢状面测量）。根据所有最大直径的总和进一步描述每个隔室内的病变：A/B/C1 < 1 cm，A/B/C2 = 1-3 cm，A/B/C3 > 3 cm。每个隔间的描述单独提供。

对于子宫腺肌症和其他生殖器外深部子宫内膜异位症，#Enzian 评分包括其他类别：子宫腺肌症的 FA，定义为子宫肌层-子宫内膜交界线增厚大于 12 mm；FB 用于涉及肌肉层的膀胱病变；FU 用于累及肌肉层的输尿管病变（外源性和内源性）；FI 用于距离肛门 16 厘米以上的乙状结肠、体腔或回肠病变；F（…） 用于其他病变，例如横膈膜、肝脏或腹壁上的病变。

评估成对的器官隔室，包括 O、T 和 B 隔室，并分别记录每侧（左/右）。

#Enzian 分类还包括有关卵巢和输卵管活动性以及输卵管通畅性的其他信息。然而，这些方面无法在 MRI 上评估，因此不包括在本研究中。由于研究人群中的病例数较少，因此没有区分内源性或外源性输尿管子宫内膜异位症。

此外，根据Manganaro等[12]的建议，分别评估了每侧的无羊肠管（SA 1）或不存在（SA 0）。此外，两位读者中更有经验的放射科医生注意到了子宫腺肌病的类型，遵循Bakot等[13]提出的现成适用的标准，他们简洁地定义了三种类型：内子宫腺肌症（FA（i））、子宫腺肌瘤（FA（a））和外子宫腺肌病（FA（e））。然而，没有对这些类型的子宫腺肌病进行进一步的亚分类，以确保每种类型的病例数量足够。无法确定子宫腺肌病的 MRI 结果与组织病理学的相关性，因为子宫腺肌病的特定类型没有常规的组织病理学评估。

手术干预由在子宫内膜异位症手术方面具有丰富经验的妇科医生进行。由于 MRI 评估是常规进行的以计划手术干预，因此外科医生知道术前评估结果。随后通过组织学检查确认切除的子宫内膜异位病变。在手术过程中未观察到子宫内膜异位症的情况下，由于没有遇到这种情况，因此没有分配手术 #Enzian 评分。

统计分析

对数据集进行描述性统计进行分析，使用统计软件R.17 [14]进行数据分析。显著性水平设置为 5%。

为评估两位放射科医生在 #Enzian MRI 分类上的读者间一致性，计算了 Cohen 的 Kappa 系数（κ）及其 95%置信区间。一致性值在 0.81 至 1.00 之间被认为表示极好（或“近乎完美”）的一致性，0.61 至 0.80 表示显著一致性，0.41 至 0.60 表示中等一致性，0.21 至 0.40 表示一般一致性，0.01 至 0.20 表示轻微一致性[15]。对 P、O、T、A、B 和 C 腔室的 0 至 3 分评级以及将 0 表示无、1 表示有输卵管卵巢炎（SA）的二分法进行了读者间一致性的分析。对于 FA 腔室的评级，将其视为二元数据，不考虑大小。由于 FB、FI、FU 和 F(…) 位置的 MR 阳性发现数量较少，因此在腔室特异性读者间一致性分析中排除了这些位置。使用 Fisher 确切概率检验对不同类型的子宫腺肌病进行组间比较，排除了患有两种不同类型的子宫腺肌病的患者。

手术的 Enzian 分类作为评估术前磁共振成像（MRI）恩齐安分类的金标准。对于每个分区，计算了诸如准确率（ACC）、一致性（科恩的卡方系数，κ）、灵敏度（SENS）、特异度（SPEC）、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）等指标。该分析仅评估了研究人群中自 2021 年 1 月起实施完整手术恩齐安评分的患者。由于队列子集中的患者数量相对较少，所有评分均被视为二元。此外，由于磁共振阳性发现数量较少，分析排除了恩齐安位置 FB、FI、FU 和 F(…)。

结果

最初共有 441 名女性被确定用于该研究。在考虑排除标准后，29 名患者因既往子宫切除术或临床数据不完整而被排除，最终患者队列为 412 名女性。在 412 名患者中，共有 239 名 （58.0%） 诊断出子宫内膜异位症是由于本病例的妇科检查和影像学以及先前的手术/组织学确认 （n = 108， 26.2%） 或通过手术/组织学确认 （n = 131， 31.8%） 在研究相关 MRI 检查后。在 14 名患者 （3.4%） 中，腹腔镜检查没有显示子宫内膜异位症的证据，而在其余 159 名患者 （38.6%） 中，根据临床和影像学评估排除了子宫内膜异位症。图 1 描绘了详细说明研究队列识别过程的流程图。患者特征总结于表 1。

图 1 研究队列识别流程图

表 1. 患者特征概述，包括人口统计学信息和症状描述

患者特征，n = 412
年龄（岁），平均 ± 标准差	33.2 ± 7.8
体重指数 （kg/m2），平均 ± SD	23.7 ± 4.7
症状
盆腔疼痛，n （%）	192 (46.6)
痛经，n （%）	246 (59.7)
困难，n （%）	137 (33.3)
排便障碍，n （%）	90 (21.8)
排尿困难，n （%）	16 (3.9)
不孕症，n （%）	56 (13.6)

关于 mr#Enzian 的读者间协议

总体而言，对于卵巢、输卵管-卵巢状况、A 室和 FA 室的 mr#Enzian 评估，读者间一致性非常好 （κ = 0.81–1.00）。B 室和 C 室的读者间一致性是显著的 （κ = 0.61–0.80），对于腹膜受累，读者间一致性仅一般 （κ = 0.21–0.40）。

在 239 名患有子宫内膜异位症的女性中，有 145 名 （60.67%） 在两个阅读器之间达到了完全一致，所有隔室在两个阅读器的 MRI 分类中都被分配了完全相同的分数。

每个隔室的Cohen’s Kappa系数及其相应的95%置信区间如表2和图所示。

表 2. 分析的 #Enzian 区室间阅片者一致性 Cohen 的 Kappa 值（κ）及其 95%置信区间（95% CI）

#Enzian 划分	Cohen’s kappa （κ） 95% CI
P	0.39 (0.17–0.62)
O_left	0.96 (0.92–0.99)
O_right	0.93 (0.88–0.98)
T_left	0.85 (0.78–0.92)
SA_left	0.88 (0.75–1.01)
T_right	0.81 (0.72–0.91)
SA_right	0.75 (0.41–1.09)
A	0.86 (0.80–0.92)
B_left	0.77 (0.68–0.85)
B_right	0.78 (0.70–0.86)
C	0.78 (0.68–0.87)
FA	0.87 (0.80–0.93)

P 腹膜，O 卵巢，T 输卵管卵巢病变，SA 盆腔输卵管卵巢炎，A 阴道和直肠阴道，B 盆腔侧壁、骶子宫韧带/主韧带，C 直肠，FA 子宫腺肌病

表 2 所示的读者间一致性 Cohen’s Kappa 值（κ）的箱线图及其 95%置信区间

关于患病率较低的区室 FB、FI、FU 和 F（…），两位读者就子宫内膜异位症的检测达成了共识，具体如下：FB（4 例）、FI（5 例）、FU（2 例）和 F（…（2例）。由于它们的出现率有限，这些隔室被排除在详细的统计分析之外，如之前方法部分所述。

MR #Enzian与手术 #Enzian 评分的比较

2021 年 1 月实施新的 #Enzian 评分系统后，研究人群的 45 名患者在我院接受了完整的手术 #Enzian 评估，并通过组织病理学确认进行了验证。这是评估 MRI 评估的术前 #Enzian 评分的金标准。将这一金标准与经验丰富的放射科医生分配的 #Enzian 评分进行比较时，发现 45 名子宫内膜异位症女性中只有 11 名 （24.4%） 的评分相同。当排除 P 室评级不一致的病例时，完全匹配的数量增加到 45 名子宫内膜异位症女性中的 26 名 （57.8%）。然而，对于单个隔室，除隔室 P （35.6%） 外，始终可以达到超过 84% 的准确率值。表 3 显示了患者子集中不同 #Enzian 室的准确度 （ACC）、Cohen 的 kappa 系数 （κ）、灵敏度 （SENS）、特异性 （SPEC） 以及阳性和阴性预测值（PPV 和 NPV）。

表 3. 对 45 名患者术前通过磁共振成像（MRI）评估的 #Enzian 分区进行分析所得统计参数，与经手术及组织病理学验证（作为金标准）的 #Enzian 分区评分进行比较

#Enzian 划分	ACC 95% CI	Cohen’s kappa	SENS	SPEC	PPV	NPV
P	0.36 (0.22–0.51)	0.08	0.17	1.00	1.00	0.26
O_left	0.98 (0.88–1.00)	0.94	0.92	1.00	1.00	0.97
O_right	0.98 (0.88–1.00)	0.92	1.00	0.97	0.88	1.00
T_left	0.89 (0.76–0.96)	0.67	1.00	0.87	0.58	1.00
T_right	0.93 (0.82–0.99)	0.69	1.00	0.93	0.57	1.00
A	0.89 (0.76–0.96)	0.71	0.90	0.89	0.69	0.97
B_left	0.84 (0.71–0.94)	0.59	0.62	0.94	0.80	0.86
B_right	0.84 (0.71–0.94)	0.67	0.81	0.86	0.76	0.89
C	0.96 (0.85–0.99)	0.83	0.86	0.97	0.86	0.97
FA	0.87 (0.73–0.95)	0.66	0.75	0.91	0.75	0.91

P 腹膜，O 卵巢，T 输卵管卵巢病变，A 阴道和直肠阴道，B 子宫骶韧带/主韧带、盆腔侧壁，C 直肠，FA 子宫腺肌病 ACC 准确性，95% CI 95%置信区间，SENS 敏感性，SPEC 特异性，PPV 阳性预测值，NPV 阴性预测值

子宫腺肌病类型和 DE 一致发生率的评估

子宫腺肌病类型的评估结果如表4所示。与内子宫腺肌症患者相比，患有外子宫腺肌症的女性深部子宫内膜异位症的患病率更高 （p = 0.067）。在患有子宫腺肌瘤的女性和患有内子宫腺肌病的女性之间，DE 的患病率没有显著差异 （p = 0.139）。图 3 显示了具有一致 DE 的外子宫腺肌病的示例。

表 4. 基于影像学检查的不同类型子宫腺肌病及伴发深部子宫内膜异位症（DE）的患病率

	n (%*)	伴随的 DE n （%**）
子宫腺肌病	96 (40.17)	49 (51.04)
亚型：
内子宫腺肌病	75 (31.38)	35 (46.67)
子宫腺肌瘤	10 (4.18)	5 (50.00)
外子宫腺肌症	18 (7.53)	13 (72.22)
子宫腺肌病的两种亚型	7 (2.92)	4 (57.14)

* 占子宫内膜异位症确诊患者总数（n = 239）的百分比 

** 占特定子宫腺肌病类型的百分比

图 3 一名 38 岁患者，子宫后壁有外在型子宫腺肌病（A – C 图中灰色箭头所示），直肠和直肠乙状结肠交界处有深部子宫内膜异位症（A – C 图中白色箭头所示），伴有 T2 加权高信号病灶，右侧卵巢有 T1 加权高信号子宫内膜异位囊肿（C 和 D 图中白色箭头所示），具有特征性的“T2 阴影征”，右侧卵巢、子宫和肠管之间有粘连。A – C：高分辨率二维 T2 加权 TSE 图像，D：原位三维 T1 加权 GRE 图像，脂肪抑制。mr#Enzian 评分：O0/2 T0/3 C3 FI FA(e）

讨论

子宫内膜异位症带来了重大的诊断挑战，即其异质性和潜在的非特异性症状，导致仅依赖基于症状的算法时预测不充分，并且诊断可能延迟很长时间[4]。MRI 在这方面发挥着至关重要的作用，因为它可以准确可视化子宫内膜异位症病变、骨盆结构及其与邻近器官的关系。直到最近，子宫内膜异位症的诊断金标准被认为是腹腔镜鉴定子宫内膜异位症病变，并通过组织学确认得到验证[16]。然而，腹腔镜检查在识别因粘连和炎症而模糊的深部子宫内膜异位症病变方面也可能存在一些局限性，并且难以预测侵犯直肠乙状结肠病变的深度[17]。部分由于影像学获取的改善和影像学方式的进步，欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society for Human Reproduction and Embryology， ESHRE）现在建议仅对影像学结果为阴性的患者和/或经验性治疗不适或不成功的患者进行诊断性腹腔镜检查[18]。由于范式转变目前有利于经验性药物治疗，因此，在可行的情况下，未来子宫内膜异位症的评估将依赖于非侵入性方法来确保早期治疗[19]。

新的 #Enzian 分类[9]可以对子宫内膜异位症的各种表现进行全面和结构化的评估。我们的研究显示，除腹膜外，所有隔室的 MRI 评估读者间都存在相当到极好的一致性，并且只有公平的一致性。这与Manganaro等人最近的一项研究一致，该研究也证明了读者间的总体一致性（κ = 0.73）以及应用于MRI的 #Enzian 评分的可行性[12]。Thomassin-Nagarra [20] 进行的一项试验解决了两位放射科医生在 150 例深部子宫内膜异位症病例中对基于 MRI 的 Enzian 分类的读者间协议。作者还发现，A室（阴道、直肠-阴道间隙或宫颈后区域；κ = 0.79）的读者间同意性很高，C室（直肠；κ = 0.88）的读者间一致性极佳，B室（子宫骶韧带和主韧带或骨盆侧壁）的读者间一致性中等，κ = 0.41。此外，我们能够在迄今为止最大的队列（包括 412 名患者）中验证 #Enzian 分类的读者间可靠性。

将 MRI 与手术评估进行比较时，术前 MRI 检查显示出相当到极好的准确性 （0.84–0.98）、灵敏度 （0.62–1.00）、特异性 （0.87–1.00）、阳性 （0.58–1.00） 和阴性 （0.86–1.00） 在我们研究中大多数 #Enzian 室中检测或排除子宫内膜异位症的预测值——同样，部分腹膜病变除外 （0.36， 0.08， 0.17， 分别为 1.00、1.00、0.26）。尽管纳入该分析的45名患者数量有限，但我们的结果与之前使用早期Enzian分类评估MRI子宫内膜异位症的研究大多一致，该分类主要侧重于深部子宫内膜异位症的识别，而不考虑P、O和T室。因此，Enzelsberger等人进行的一项前瞻性多中心研究[21] 显示出高达 0.79 的高敏感性和高达 0.92 的特异性，基于相对于手术结果的术前 MRI 结果。同样，在Burla等[22]的一项回顾性研究中，观察到高达0.95的高灵敏度和高达1.00的高特异性。Thomassin-Naggara等[20]的一项试验发现，与腹腔镜检查相比，MRI在识别盆腔DE方面的准确率值较低，为0.35-0.79。

这些发现共同表明 MRI 在检测各个隔室的子宫内膜异位症方面具有巨大潜力，加强了其在术前评估中的应用论据。众所周知，用 MRI 检测腹膜子宫内膜异位症的结节具有挑战性，尤其是当病变较小且无出血性时。然而，子宫内膜异位性腹膜植入物的术前识别通常不一定会改变手术方法。因此，轻微的未定义腹膜病变可能会被忽视[16]。此外，正如 #Enzian 室T所反映的那样，在MRI中检测和正确解释粘连体征的困难可能构成了MRI评估的局限性[12,16]。 这可以解释我们研究中发现的 0.67-0.69 的相当低的 Cohen kappa 值。正如Manganaro等[12]所建议的，因此，我们还主张评估是否存在软骨管和特定的液体含量（输卵管积水、输卵管积血或可能的输卵管脓），以提高输卵管-卵巢疾病的诊断准确性，正如我们的研究中已经进行的那样，读者之间达成了大量的一致。此外，在 B 室中观察到的 Cohen kappa 值和灵敏度相对较低可归因于与准确测量子宫骶韧带疾病受累相关的特定挑战。值得注意的是，该区域的子宫内膜异位症可能表现为不对称的弥漫性韧带增厚，这在患者之间可能存在显著差异，并且通常难以精确量化[16]。

此外，我们的研究表明，与内子宫腺肌症女性相比，患有外子宫腺肌症的女性深部子宫内膜异位症的患病率更高，这是一个明显的趋势 （p = 0.067）。这一结果与Bourdon等人的一项研究一致，他们发现与内子宫腺肌症影响组相比，受子宫腺肌病影响的外组的DE比例明显更高[23]。对此，一种潜在的组织病理学解释可能是邻近盆腔子宫内膜异位症侵入外子宫肌层[24,25]。 正如Zhang等[26]最近详细报道的那样，MRI为诊断子宫腺肌症提供了一种精确、非侵入性的工具，因为不同的MRI表型可能与不同的病因、症状和患者结局有关[23,24,27]。因此，有关子宫腺肌病特定亚型的信息对于制定适当的治疗策略至关重要。因此，根据我们的结果，我们赞成将子宫腺肌病的类型（内子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、外子宫腺肌病）纳入 #Enzian 报告。然而，需要进一步的研究来充分理解和验证我们研究结果的临床益处。

这项研究有一些局限性。首先，本研究入组的患者主要由我们高度亚专业的妇科转诊。因此，存在潜在的选择偏差，因为这些患者更有可能患有广泛的子宫内膜异位症。此外，在读者间一致性分析中，患者通过基于妇科检查和影像学的临床怀疑或手术确认被诊断为子宫内膜异位症，这也存在潜在的选择偏差。此外，由 45 名患者组成的小队列在诊断准确性分析中具有可用的手术 #Enzian 评分和组织病理学，并且外科医生对术前影像学结果缺乏盲法，可能会引入偏差。最后，尽管腹腔镜检查已知有局限性，但使用腹腔镜检查和组织学确认作为第二次分析的金标准是另一个需要考虑的方面。

结论

总之，我们的研究进一步探讨了 MRI 使用 #Enzian 分类评估子宫内膜异位症的作用。我们发现大多数隔室的读者都同意，表明MRI解释的可靠性。MRI 识别子宫内膜异位症的诊断准确性大多良好，但在评估腹膜病变和输卵管卵巢状况方面存在一些挑战。外子宫腺肌病与 DE 存在的潜在相关性为我们对子宫腺肌病表型的理解增加了一个新的方面。因此，我们主张纳入有关是否存在软管链的信息，以提高输卵管卵巢疾病和子宫腺肌病亚型的诊断准确性，以评估 mr#Enzian 分类中子宫腺肌病的不同表型。我们的研究结果证明了 MRI 在子宫内膜异位症综合诊断方面的潜力，促使人们继续探索提高准确性和患者护理。

参考文献（略）。

子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）检查方案优化：简略序列与完整序列的对比研究

这是发表在 Br J Radiol. 2025 Feb 1;98(1166):287-295.的一篇Comparative Study文章。

摘要

目的：子宫内膜异位症是女性慢性腹痛和不孕的重要原因，因其与腹盆腔其他疾病相似，常被忽视。本研究旨在比较简化磁共振成像（aMRI）方案和完整磁共振成像（fMRI）方案在检测盆腔子宫内膜异位症方面的诊断性能和一致性。

方法：我们回顾性分析了 446 例连续的磁共振成像检查，包括完整（fMRI）和简化（aMRI）方案，这些检查均因疑似盆腔子宫内膜异位症而进行。一位经验丰富的放射科医生评估了 14 个不同解剖部位子宫内膜异位症的存在情况。每种磁共振成像方案均随机解读，两次解读之间至少间隔两周，以尽量减少回忆偏差。使用卡帕统计量评估两种方案之间的一致性。

结果：患者的平均年龄为 34.13 岁。子宫内膜异位症的最高发生率出现在卵巢（88.8%）和直肠子宫陷凹（65%）。两种磁共振成像方案在卵巢、膀胱、子宫和剖宫产疤痕部位的一致性为完全一致（kappa = 1）。在直肠和子宫韧带中也观察到了高度的一致性（kappa 系数分别为 0.98 和 0.97）。在现有卵巢子宫内膜异位囊肿中检测到恶性转化的情况显示出显著的一致性，kappa系数为 0.66。

结论：简化的非对比磁共振成像（MRI）方案在检测盆腔子宫内膜异位症方面的诊断准确性与全面方案相当，具有相似的可靠性和可重复性。

知识进展：本研究表明，简化的 MRI 方案在诊断盆腔子宫内膜异位症方面与全面方案同样有效，有可能实现更快、更经济的成像，同时不降低诊断准确性。

关键词：磁共振成像；成像方案；盆腔子宫内膜异位症；影像解读性能；可重复性。

引言

子宫内膜异位症的特征是子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫腔以外的部位。1 据估计，10% 的育龄女性患有子宫内膜异位症，其中 30% – 50% 的病例有症状。2 子宫内膜异位症的病因尚不明确，其发病机制复杂且多因素。2 子宫内膜异位症主要通过活检组织的组织学检查来诊断，显示子宫内膜腺体和间质。尽管通过腹腔镜活检组织的组织学检查是诊断子宫内膜异位症的金标准，但影像学检查也能提供有价值的见解。3

经阴道超声（TVS）和磁共振成像（MRI）是子宫内膜异位症诊断中最常用的检查手段。4 TVS 是诊断盆腔子宫内膜异位症的一种便捷且经济的手段，但其视野有限且依赖操作者。5相比之下，磁共振成像（MRI）具有多平面重建和出色的软组织分辨率的优势，但其也存在成本较高、耗时、对比剂使用受限以及需要专业放射学知识等挑战。6,7

简短磁共振成像（aMRI）协议的引入在近十年来已成为克服传统成像方法局限性的有前景的解决方案。8 这些协议通过减少序列采集，提供了诸如图像采集和解读时间缩短、成本效益提高以及诊断准确性与完整 MRI 协议相当等益处，且没有对比剂相关并发症的潜在风险。8,9 尽管有这些优势，但在现有文献中，aMRI 在诊断子宫内膜异位症方面的应用研究却很少。在乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌的研究中已表明，aMRI 的诊断准确性稳健且与完整 MRI（fMRI）协议相当。10-12鉴于子宫内膜异位症通常具有一致的解剖学受累模式，这种模式可通过不加脂肪抑制的 T2 加权（T2W）序列以及加与不加脂肪抑制的 T1 加权（T1W）序列有效检测，因此磁共振成像（aMRI）似乎是诊断该病的合理选择。13 在此背景下，我们的研究旨在评估 aMRI 和功能性磁共振成像（fMRI）方案在诊断盆腔子宫内膜异位症方面的阅片者内一致性，旨在为该领域提供有价值的见解。

方法

研究人群

本回顾性横断面研究纳入了 2018 年 1 月至 2020 年 1 月期间在Imam Khomeini医院综合中心高级诊断与介入放射学研究中心通过磁共振成像（MRI）确诊为深部浸润型子宫内膜异位症的 446 名患者。这些患者因疑似子宫内膜异位症接受 MRI 检查以确认诊断并评估其范围，随后将接受腹腔镜手术。纳入标准基于临床检查、主要症状和/或提示子宫内膜异位症的超声检查结果。排除标准包括影像质量不佳、MRI 检查方案与本研究设计不符、根据妇科评估排除子宫内膜异位症的图像以及有子宫内膜异位症手术史的患者。通过便利抽样法从因疑似子宫内膜异位症接受 MRI 检查的患者中选取研究对象，严格遵循研究方案。

本研究方案已获得Tehran医科大学伦理委员会的批准（批准号：IR.TUMS.IKHC.REC.1400.097），并遵循《Helsinki宣言》。患者充分了解了研究内容，其个人信息的保密性得到了保证，并签署了书面同意书。

数据收集

基线特征，包括年龄和主要症状，记录在研究清单中。通过医院的图像存档和通信系统（PACS）获取的磁共振成像（MRI）图像由一位在妇产科影像学领域拥有超过十年经验的放射科医生进行评估。首先评估了 aMRI 协议，包括快速自旋回波（FSE）T2W 非脂肪抑制、扩散加权以及非脂肪抑制和脂肪抑制 T1 加权序列。随后对标准 fMRI 协议进行解读。阅片者在进入下一个协议之前确定最终决定，防止决策逆转。为尽量减少回忆偏差，规定每位患者两次评估之间至少间隔两周。对完整协议和简化协议的一致率进行了评估。

成像协议

所有图像均使用预先确定的协议在Siemens  Magnetom Trio 3 Tesla（德国）或通用电气 Discovery MR750w 3 Tesla（美国）磁共振成像系统上获取。盆腔磁共振成像（MRI）在禁食 4 至 6 小时后进行，扫描前即刻肌肉注射 20 毫米的丁溴东莨菪碱，并使用 5 至 10 毫升的阴道凝胶。成像序列包括轴位的非脂肪抑制和脂肪抑制 T1 加权像、轴位、冠状位和矢状位的非脂肪抑制 T2 加权像，以及 b 值分别为 50、400、1000 秒/平方毫米的扩散加权成像（DWI）和表观扩散系数（ADC）图。在所有三个平面上均获取了钆增强后的 T1 加权像（表 1）。使用了阴道凝胶（5 至 10 毫升）。

表 1. 招募的磁共振成像（MRI）方案详情。

序列	类型	平面	TR（毫秒）	TE（毫秒）	视场角 （mm)	厚度(毫米）	翻转角度	矩阵
T2W	快速旋转回声	冠 状	3000	80	270	4	90	303 × 224
		矢 状	3000	100	250	4	90	280 × 211
		轴向	3000	100	309	4	90	345 × 243
T1W	非脂肪饱和	轴向	543	10	262	4	90	395 × 272
	脂肪饱和	轴向	628	10	261	4	90	264 × 228
GD	脂肪饱和	冠 状	628	10	261	4	90	303 × 211
		矢 状	553	10	254	4	90	320 × 243
		轴向	628	10	261	4	90	264 × 228
DWI	–	–	3252	82	309	4	90	107 × 102

缩写：DWI = 扩散加权成像；FoV = 视野；GD = 钆增强；T1W = T1 加权；T2W = T2 加权；TE = 回波时间；TR = 重复时间。

病变解读

子宫内膜异位症在解剖学上表现为多种形式，包括浅表子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）和子宫内膜异位囊肿。浅表子宫内膜异位症由位于腹膜表面或其下方的微小病灶组成，这些病灶通常很小，甚至在显微镜下才能观察到。磁共振成像（MRI）技术对这些病灶的可见度有限，主要通过腹腔镜检查来确认。相比之下，深部浸润型子宫内膜异位症的病灶会向腹膜下延伸超过 5 毫米，甚至可能浸润到腹膜后间隙或邻近盆腔器官的壁层。子宫内膜异位囊肿是囊性病变，通常出现在附件区域，内含陈旧性出血物质。

磁共振成像（MRI）能检测到一系列异常信号变化，这些变化与子宫内膜异位症的病理特征直接相关。增大的子宫内膜腺体在 T2 加权图像上表现为高信号的囊性区域。此外，T1 加权序列上的高信号，而在 T2 加权序列上主要表现为低信号，提示子宫内膜异位病灶内有出血成分。T1 加权和 T2 加权序列上不规则形状的低信号则表明存在纤维化改变。此外，磁共振成像（MRI）还能揭示间接迹象，提示存在子宫内膜异位症相关的粘连。这些迹象包括肠袢弯曲、阴道后穹隆抬高、子宫和卵巢向后牵拉、输卵管积水、局限性积液以及盆腔结构间脂肪线消失。18,19 为尽量减少解读偏差，制定了一个方案，用于识别每个解剖区域的子宫内膜异位症指标，具体如下：

· 子宫浆膜层：子宫浆膜层（有时延伸至阴道穹隆浆膜层）在 T1 加权序列中呈高信号或在 T2 加权序列中呈低信号的病灶表明子宫浆膜层受累。18

· 卵巢：单房或多房囊肿在 T1 加权序列中呈高信号，在脂肪抑制图像上不被抑制，在 T2 加权序列中呈低信号（T2 暗区）被认为是卵巢子宫内膜异位症（子宫内膜异位囊肿）的主要特征。其他表现包括囊肿周围有黑色边缘、囊肿或卵巢实质内有黑色斑点（在 T2 序列中代表含铁血黄素沉积）以及卵巢粘连（“亲吻卵巢”）（图 1）。18

· 子宫韧带：包括阔韧带和圆韧带在内的韧带增厚且结节状，提示子宫韧带受累。17

· 输卵管：在 T1 序列中输卵管内充满高信号液体，提示血性输卵管积水，提示输卵管子宫内膜异位症。18

· 阴道和直肠阴道隔：阴道/直肠阴道隔增厚且结节状，主要在 T1 和 T2 序列中呈低信号，以及直肠阴道隔消失，是子宫内膜异位症累及的特征。18

· 前穹窿和膀胱子宫陷凹：子宫前壁底部出现结节，在 T1 序列中呈高信号或在 T2 序列中呈低信号，与膀胱形成钝角，伴有子宫前倾和前穹窿因粘连而消失，或 T2 序列中出现高信号病灶提示扩张的子宫内膜腺体，符合子宫内膜异位症的诊断。17，20

· 膀胱：T2 序列中膀胱壁出现低信号的局灶性增厚，导致逼尿肌信号消失。17

· 输尿管：T2 序列中不规则的低信号结节导致结节与输尿管之间的脂肪包裹层模糊，这是输尿管子宫内膜异位症的特征。20

· 直肠子宫陷凹：T2 序列中软组织呈斑块状低信号增厚且无明确界限，T1 序列中出现高信号灶（符合出血表现），Douglas 陷凹闭塞，子宫后倾，这些都是直肠子宫陷凹子宫内膜异位症的决定因素（图 1）。17,21

· 子宫骶韧带和子宫圆韧带：这些韧带起始处或全程出现双侧或不对称的增厚和结节状改变，以及其异常表现（弓形异常和牵拉样改变），均被认定为子宫内膜异位症。15，18

· 直肠乙状结肠：浆膜层或肌层受累表现为增厚或壁纤维化、狭窄、粘连带、直肠前角拉伸、直肠乙状结肠前壁受累伴蘑菇杯样表现（浸润性纤维化斑块）在 T2 序列中，这些均作为直肠乙状结肠子宫内膜异位症的诊断标准（图 1）。17，22

· 其他包括瘢痕子宫内膜异位症或盆底子宫内膜异位症：盆底肌肉增厚、结节状或直接浸润被认为是子宫内膜异位症的指标。这些变化在 T2 加权磁共振成像上表现为低信号纤维组织，在 T1 加权磁共振成像上表现为由于出血成分而出现的高信号区域（图 2）。肛周空间内瘘管、明显炎症或纤维化改变的可见性被认为是该解剖区域子宫内膜异位症的证据（图 3）。23

图 1. 一名 35 岁女性因盆腔疼痛行磁共振成像（MRI）检查结果，显示双侧子宫内膜异位囊肿、直肠深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）以及子宫肌层 DIE。 （A – C）轴位 T2 加权像（A）、T1 加权脂肪抑制未增强像（B）和增强后减影像（C）显示双侧两个囊性病变，在 T1 和 T2 序列上均呈高信号强度。这些病变在增强后显示薄壁强化，符合双侧子宫内膜异位囊肿，且呈现“亲吻卵巢”征（红色箭头）。 （D – F）冠状位 T2 加权像（D）、矢状位 T2 加权像（E）和矢状位 T1 加权增强像（F）显示直肠子宫陷凹处有一个低信号强度病变，深部浸润至直肠前壁，伴有局部壁增厚，提示直肠 DIE（蓝色箭头）。此外，同时向子宫后壁肌层深部浸润（绿色箭头），提示子宫肌层受 DIE 影响。

图 2. 一名 32 岁女性因性交痛行 MRI 检查，显示深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）累及肛提肌、直肠子宫陷凹及直肠前壁。（A、B）轴位 T1W 脂肪抑制（A）和 T2W（B）图像显示位于直肠后间隙、嵌入肛提肌纤维内的多房囊性病变，T1 高信号、T2 暗区，提示 DIE（红箭）。（C、D）矢状位 T2W（C）和 T1W 脂肪抑制增强（D）图像显示病变内 T2 低信号区（T2 暗区），壁及分隔有强化，未见实性壁结节（红箭）。此外，直肠子宫陷凹内见强化低 T2 信号病变，累及直肠前壁，符合直肠 DIE（蓝箭）。（E）冠状位 T2W 图像显示囊肿与肛提肌交织，对肛门直肠交界处产生压迫效应（红箭）。

图 3. 一名 38 岁女性，有剖宫产史及周期性下腹壁疼痛，磁共振成像（MRI）检查结果提示剖宫产瘢痕子宫内膜异位症。（A）轴位 T2 加权像显示剖宫产瘢痕处（红色箭头）有一边缘不规则的肿块，在 T2 加权成像上呈低信号强度。（B）轴位 T1 加权脂肪抑制平扫图像显示肿块内有小的高 T1 信号灶（红色箭头），提示有血液成分。（C、D）轴位 T1 加权脂肪抑制增强（C）和减影（D）图像显示肿块不均匀强化（红色箭头），符合剖宫产瘢痕子宫内膜异位症。

统计分析

数据输入至 Windows 版 SPSS Statistics 23.0（Armonk, NY：IBM 公司）。描述性统计结果以均值和标准差或频数和百分比的形式报告。采用 Cohen 的 Kappa 系数评估诊断子宫内膜异位症病灶的阅片者内变异度。P 值小于 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

在本研究中，我们评估了 446 名被诊断为子宫内膜异位症患者的 MRI 检查结果。研究人群的平均年龄为 34.13 ± 7.37 岁，年龄范围在 18 至 68 岁之间，其中大多数患者处于 40 岁年龄段（50.7%）（表 2）。

表 2. 研究人群的年龄分布。

年龄	频率	百分比
<30岁	124	27.8
30-39岁	226	50.7
≥40岁	96	21.5

我们通过完整的盆腔磁共振成像（MRI）协议观察到子宫内膜异位症在不同解剖区域的分布情况各异。卵巢是最常受累的部位，88.8%的病例中均有发现，其次是直肠子宫陷凹，受累率为 65%。子宫和输卵管也常受累，受累率分别为 60.1% 和 41.7%。相反，受累最少的部位是剖宫产瘢痕和膀胱，受累率均为 1.3%，以及输尿管和膀胱阴道隔，受累率分别为 2.2% 和 2.7%。

表 3 展示了 aMRI 和 fMRI 解读之间的一致性分析的详细情况，卵巢、膀胱、子宫和剖宫产瘢痕的评估结果完全一致（kappa 系数 = 1）。这表明 aMRI 和 fMRI 协议对这些区域的解读结果相同。此外，直肠和子宫韧带的卡帕系数分别高达 0.98 和 0.97，表明几乎完全一致，而对现有卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的检测，其一致性仍相当显著，Kappa 系数为 0.66。

表 3. 盆腔子宫内膜异位症诊断中不同磁共振成像（MRI）模态的一致性率。

涉及区域	Kappa 系数
前穹窿和膀胱子宫陷凹	0.91
膀胱阴道隔膜	0.92
膀胱	1
输尿管	1
子宫	0.90
卵巢	1
输卵管	0.88
子宫韧带	0.97
阴道和直肠阴道隔膜	0.93
直肠子宫窝（后穹窿）	0.96
子宫骶韧带和子宫环面	0.93
直肠阴道隔膜和后穹窿	0.89
直肠乙状结肠	0.98
瘢痕子宫内膜异位症	1

在我们的研究中，有 4 名患者（0.9%）被发现有实性强化结节，其中 2 个结节位于卵巢，2 个位于输卵管。这些病变在 T2W 成像中看起来可疑；然而，DWI 评估显示其中 2 个结节没有明显的扩散受限。对这些活检结节的病理分析未发现任何不典型或恶性转化。相比之下，其余 2 个结节显示 DWI 限制，其中 1 个被诊断为透明细胞癌，另一个为交界性浆液黏液性肿瘤（图 4 和图 5）。我们的研究表明，使用三个 b 值的 DWI 序列有望成为检测现有卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的可靠替代诊断工具，可替代造影剂注射。在我们机构从完整的 MRI 协议过渡到简化的 MRI 协议，使成像采集时间减少了约 30%，成本节省了约 45%。

图 4. 一名 37 岁已知患有子宫内膜异位症且肿瘤标志物突然升高的女性的磁共振成像（MRI）结果，显示子宫内膜异位囊肿上叠加有浆液黏液性肿瘤。（A、B）矢状位 T2 加权像（A）和轴位 T2 加权像（B）显示一个囊性肿块，其 T2 信号强度高（红色箭头），内含多个实性壁结节（蓝色箭头）。（C、D）轴位脂肪抑制 T1 加权像（C）和减影后对比增强像（D）显示由于内部血液/黏液成分，T1 加权像上信号强度高（红色箭头），实性结节有强化（蓝色箭头）。（E、F）轴位扩散加权像（b 值 = 1000 s/mm²）（E）和 ADC 图（F）显示壁结节（蓝色箭头）扩散受限，提示可能存在叠加的恶性病变。

图 5. 一位 48 岁女性肿瘤标志物升高的磁共振成像（MRI）结果，提示子宫内膜异位囊肿恶变的可疑征象，病理证实为交界性浆液性囊腺癌。（A – C）轴位 T1W 脂肪抑制（A）、轴位 T2W（B）和轴位 T1W 增强后减影（C）图像显示右侧卵巢有一个囊性肿块，T1W 呈高信号，T2W 呈低信号（红箭），这是由于 T2 暗影所致。囊肿内侧壁有一个结节状成分，增强明显（蓝箭），引起怀疑。（D、E）轴位扩散加权像（b 值 = 1000 s/mm²）（D）和 ADC 图（E）显示实性成分扩散受限（蓝箭），这是恶变的一个令人担忧的特征。

讨论

在本研究中，我们旨在评估磁共振成像（MRI）在识别子宫内膜异位症范围方面的诊断能力，并比较增强磁共振成像（aMRI）与常规磁共振成像（fMRI）的效果。我们的分析显示，在各种盆腔解剖部位，这两种方案的诊断一致性很高，这表明 aMRI 有可能成为子宫内膜异位症诊断的可靠替代方案。这些发现表明，使用对比增强成像对于准确检测子宫内膜异位症可能不像之前认为的那样至关重要，为优化子宫内膜异位症评估的 MRI 协议提供了新的见解。

在我们机构，从完整的 MRI 协议过渡到简化的 MRI 协议，使成像采集时间显著减少了约三分之一，并且节省了近一半的完整成像协议的成本。此外，通过省去对比剂的使用，我们消除了与对比剂相关的风险，如过敏反应和肾源性系统性纤维化，从而提高了患者的安全性。重要的是，这些时间和成本上的效率提升并未以诊断准确性为代价，这一点从我们可比的诊断结果中得到了证明。

诊断子宫内膜异位症，尤其是在其表现为常见的非特异性症状（如腹痛）时，在临床实践中颇具挑战。22 各种诊断方法，包括超声检查、螺旋 CT 扫描和磁共振成像（MRI），已被采用。24,25 尽管超声检查通常被推荐作为子宫内膜异位症诊断的一线影像学检查手段，但它在检查深部盆腔区域方面存在局限性。22,26 螺旋 CT 扫描虽然具有诊断价值，但由于其辐射量大，引发了关注，从而将焦点转向了 MRI。25 我们的研究结果突显了 MRI 的能力，尤其是 aMRI 协议，在不依赖造影剂的情况下克服了这些局限性。这得到了文献的支持，文献表明即使没有造影剂，MRI 对深部盆腔子宫内膜异位症的诊断准确性也更优。27-29

Bazot 等人 30 报告了类似的结果，即造影剂的使用对区分不同盆腔区域的子宫内膜异位症影响有限。在对比增强与非增强盆腔磁共振成像（MRI）时，他们观察到直肠乙状结肠、阴道和膀胱病变的观察者间一致性在 0.62 至 0.73 之间。另一项由 da Silva 等人开展的研究9将简略盆腔 MRI 与标准方案 MRI 进行对比，报告的诊断值分别为 0.83 至 0.86 与 0.83 至 0.87。他们得出结论，简略 MRI 与对比增强 MRI 相当。相反，Scardapane 等人31评估了对比增强 MRI 与 MRI 结肠造影的诊断能力，报告称 MRI 在所有盆腔区域的敏感性和特异性均超过 90%，表明 MRI 结肠造影可能增强 MRI 的诊断能力。尽管人们认为简略盆腔 MRI 中图像的强化可能会对图像的分辨率和质量产生负面影响，但我们发现差异不显著，这一点在其他评估 aMRI9 或使用低分辨率序列（单次激发 T2 和快速屏气 T1）的另一方案的研究中也得到了证实。32

肠内子宫内膜异位症是最严重的一种，其症状类似于多种病理状况，这使得诊断颇具挑战性。3磁共振成像（MRI）在诊断这种类型的子宫内膜异位症方面显示出超过 80% 的高敏感性和特异性。34,35 这些发现与我们的研究结果一致，表明两种应用方式之间的一致性很高，这有利于简化的盆腔 MRI 而非增强的标准方案。

泌尿生殖系统区域，包括膀胱、阴道、子宫、卵巢以及周围的韧带，可能是诊断子宫内膜异位症最不复杂的盆腔区域。尽管磁共振成像（无论是否使用造影剂）一直被用于检测这些区域的子宫内膜异位症，但由于受影响区域位于前方，更易获取且成本效益更高的超声检查可能更合适。36

一个关键问题是，简略磁共振成像中缺少造影后序列是否会妨碍对意外发现（如恶性附件病变）的诊断。37然而，这种成像方案中 T2W 体积序列提供的高分辨率解剖图像使这种情况不太可能发生。9 我们的研究在对比增强磁共振成像的 T1 加钆序列中发现了 4 个实性强化的卵巢和输卵管结节（0.9%）。其中 2 个病变在弥散加权成像（DWI）上未显示限制，病理检查结果为良性，而另外 2 个在 DWI 上显示限制的病变分别为恶性透明细胞癌和交界性浆液黏液性肿瘤。

Harth 等人38 发现，在对性质不明的附件病变使用造影剂时，患者的预后并无显著差异。Hricak等人39 报告称，非造影增强图像检测出 93%的附件病变，而造影增强图像检测出 95%，两者差异无统计学意义。进一步的研究表明，尽管造影增强成像提供了更多的形态学信息，但非造影和造影增强的磁共振成像之间并无显著差异。40 尽管有几项研究表明，在磁共振成像方案中添加造影增强图像并不能提高子宫内膜异位症的诊断性能，但我们自己的研究也证实了这一发现。然而，腹部放射学会子宫内膜异位症疾病焦点小组强烈建议，在解读疑似子宫内膜异位症患者的扫描图像时，应使用造影增强图像，特别是在区分子宫内膜异位症与肿瘤时。41 我们建议在所有情况下都进行磁共振成像，因此造影增强检查应仅用于性质不明且良恶性概率不确定的附件病变。在这方面，对比增强图像在识别附件病变中的可疑恶性肿瘤方面可能仍有价值，然而，仅检查 T2W 和 DWI 序列也有助于临床决策。

本研究结果的临床意义涉及多个领域。观察到的 aMRI 和 fMRI 在诊断子宫内膜异位症方面的高度一致性可能会显著影响临床决策。这种一致性可能会减少对造影剂的依赖，从而降低相关风险或禁忌症。对于肾功能不全或其他造影剂使用禁忌症的患者来说，这一点尤为重要，突显了 aMRI 更高的安全性作为其独特优势。此外，aMRI 相对于 fMRI 的成本效益也带来了另一个临床益处。成像时间的缩短和造影剂的避免可以节省成本，使 MRI 成为更易获取的诊断工具。综合来看，这些发现表明 aMRI 可能是子宫内膜异位症诊断和管理的一种有前景的方法，有可能改善患者的治疗结果和生活质量。

当前的研究存在若干局限性。其中最为突出的是其回顾性设计，这可能会在患者选择方面引入偏差，并且由于所收集数据的限制，也会影响分析的范围。此外，该研究主要关注 aMRI 和 fMRI 的诊断能力，而未评估与这些成像方式相关的长期临床结果或治疗反应。在统计分析方面，虽然使用了卡帕系数来评估 aMRI 和 fMRI 解读的阅片者内一致性，但研究并未探讨放射科医生之间的潜在观察者间差异。此外，该研究未区分子宫内膜异位症的不同阶段，这可能会影响成像方案的诊断准确性。

相反，该研究也展现出若干优势。这些包括对子宫内膜异位症诊断中 aMRI 与 fMRI 的比较分析、相对较大的样本量、对子宫内膜异位症在各种盆腔解剖部位分布的全面评估，以及具有直接临床意义的发现，这些发现有可能影响诊断方案和决策过程。

结论

我们的研究结果表明，非对比增强与对比增强盆腔 MRI 之间具有极高的一致性。此外，简化的非对比增强盆腔 MRI 在检测所有盆腔区域的子宫内膜异位症方面提供了令人满意的发现，并且利用 T1、T2 和 DWI 序列能够为子宫内膜异位症患者可疑附件病变的检测和特征描述提供可靠且准确的信息。这些发现表明，简化的非对比增强 MRI 可能是子宫内膜异位症诊断中对比增强 MRI 的可行替代方案，仅在少数结果不明确的患者中保留对比增强检查，尤其是在检测子宫内膜异位囊肿中的恶性壁结节时。

参考文献（略）。

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（16）经阴道超声作为深部子宫内膜异位症的一线检查方法：图解说明文

（17）子宫肌瘤超声检查评估：（1）图文报告模板

（18）超声在子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿鉴别诊断中的作用：纹理分析的角色（链接）

（19）子宫内膜异位症的磁共振（MRI）成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告（链接）

（20）经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见

（21）浅表子宫内膜异位症的超声诊断标准建议

（22）超声放射学会关于子宫内膜异位症常规盆腔超声检查的共识

（23）交界区增厚：子宫内膜肌层单位紊乱（链接）

（24）卵巢子宫内膜异位囊肿对不孕症影响的叙述性综述

（25）青少年严重痛经需要进行无创超声检查以早期发现子宫内膜异位症/子宫腺肌症

（26）修订版 MUSA 共识所定义的子宫腺肌病超声特征的可重复性如何？

（27）子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类（MRI和超声）图文（链接）

（28）继发性痛经的多模态影像学表现

（29）子宫腺肌病的磁共振成像

（30）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育力方面的最新进展

（31）从诊断到生育：优化子宫腺肌病治疗以促进生殖健康

（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较（链接）

（33）子宫腺肌病子宫与正常子宫收缩力的定量超声测量：一项多中心前瞻性研究

（34）子宫腺肌病：诊断与分类的最新进展，及基于MRI的影像组学作为子宫腺肌病有前景无创诊断技术

（35）子宫腺肌病患者术前磁共振成像对深部浸润型子宫内膜异位症的评估

（36）子宫肌层与宫颈比值：在地区医疗环境中，一项简单的超声测量能否提高子宫腺肌病的诊断水平？（链接）

（37）异常子宫出血：介入放射学管理中鉴别诊断及不常见病例的图示综述

（38）青春期月经失调：诊断与治疗的挑战

（39）子宫内膜异位症的多种面孔（表现形式）

（40）异常子宫出血：为人熟知的一面与不为人知的一面

（41）子宫腺肌病和子宫内膜异位症是同一疾病过程的不同表现吗？

（42）子宫内膜异位症中抑制细胞迁移和侵袭的分子机制：药理学研究进展（综述）

（43）子宫内膜异位症理论成因的新视角：综述性评论

（44）过氧化物酶体增殖物激活受体在子宫内膜异位症中的作用

（45）子宫腺肌病/子宫内膜异位症的体外受精患者呼吁临床关注

（46）铁死亡在女性不孕症中的研究进展

（47）揭开卵泡液的复杂面纱：对其成分、功能及临床意义的洞悉

（48）NF-κB 作为薄型子宫内膜的炎症生物标志物：在反复种植失败中对活产的预测价值

（49）子宫内膜干细胞：协调子宫内膜动态再生及其在多种子宫内膜疾病中的意义

（50）子宫内膜容受性与妊娠结局

（51）抗氧化剂用于女性不孕症

（52）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考

（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述

（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子

（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用

（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关

（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床

（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常

（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险

（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述

（62）子宫腺肌病异位及在位子宫内膜的激素受体谱：一项系统综述

（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断

（64）子宫腺肌病对妊娠的影响

（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略

（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路

（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系

（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述

（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用

（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理

（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响

（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实

（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）

（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型

（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征（链接）

（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）

（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，

Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现

（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究

（79）子宫因素在复发性流产中的影响

（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险

（81）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育能力相关研究进展

（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步

（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系

本文：（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性

（85）急性盆腔疼痛：磁共振成像的图解综述

（86）急性产科疾病的影像学表现：图解式综述

（87）妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现

（88）愤怒腹膜的多种表现

（89）子宫腺肌病：藏于迷宫之内；腺肌病与宫颈弹性成像特征，及其子宫僵硬：哪个是因？哪个是果？

（90）子宫异常出血及治疗选择，月经大量出血，缺铁与缺铁性贫血亟待解决的问题

（91）育龄妇女和女孩缺铁和缺铁性贫血证据差距及月经，孕期及产后

（92）排卵障碍FIGO新分类综述，PRO 和 CON

（93）АРХІМЕТРА：获得的子宫内膜和子宫肌层病理学的可视化方面

（94）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述

（95）典型及非典型子宫腺肌病的影像学表现谱系（链接）

（96）子宫腺肌病概览：经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述（链接）

（97）适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解

（98）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述

（99）交界带子宫内膜的形态特征及功能：文献综述

（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识

（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序

（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法

（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展

（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展

（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG – 2025 

~~，等。