子宫内膜异位症和腺肌症、子宫肌瘤专辑，第（75）篇。
腺肌症临床诊断关联于医生的专业知识层次。诊断困难或误导或严重延迟诊断十分普遍，主要原因在于：
（1）临床医生普遍不具备超声影像学专业知识与能力，能够完全读懂超声报告单中相关专业术语的临床医生极少，更勿说及早诊断，由于几乎每个病例都严重滞后，子宫增大非常严重时才能勉强诊断，并且对其病理生理及相关基础和临床研究进展以及机制等了解不足。
（2）超声诊断的专业性普遍不足，我们在临床几十年，除我们中心的超声规范几十幅切面的电子图片外，清晰报告准确切面的医院或报告极少看到。环境和专业层次低，绝多数敷衍一幅或3幅相关性不大的图片。只是不准确的文字描述。不同医院不同检查人员检查结果差异巨大，难以统一规范。不能提供客观，清晰，严谨，细节证据，很难看到专业细节与严谨。
（3）腺肌症与子宫内膜异位症及卵巢巧克力囊肿需要多个切面（声波剖面）以清晰，准确反映肌层或内膜及交界区，子宫与宫颈，子宫轮廓等内部声像。规范切面，更多不同层次纵横及周边切面，全方位清晰的位势形态展示，展示细节证据，图文并茂。但几乎所有报告，极简单，没有切面和图片，少数子宫大小都没有或不准确，文字描述的相关专业术语不了解。对肌层及结合带，宫颈宫体比，内膜等情况缺乏证据思维。
（4）看到极个别临床误导，如通过腹腔镜看到的子宫外在形态而否定基于超声动态影像与切面诊断的腺肌症，这样十分奇怪。因为腹腔镜只是看到子宫外表大体形态，无法了解子宫肌层的细节病变。因腺肌症就是肌层腺体的岛或片或局灶，或弥漫性以及内膜肌层交界区变化及宫壁比例及宫体与宫颈比等多指标细节影像才能明确，而不是用腹腔镜看到的外表否认腺肌症影像动态和切面判断。如同清宫伤内膜，以及所谓第一次胎停不必送流产物检测一样，以无知逆侮有知。人性不可直视。
（5）腺肌症和子宫内膜异位症影像诊断，国际进展中的规范，严谨，细节，多维度展示的专业素养令人震撼，与普遍现状相比落差巨大。长期缺乏学习，认知和理解子宫内膜异位症和腺肌症相关研究进展极少，分子病理生理学知识长期缺失，不能读懂文献中相关细胞或分子机制。庸俗化陈旧认知应付复杂临床问题，必然严重延迟和曲折病史。
（6）子宫内膜异位症和腺肌症等常合并炎症如盆腔炎，慢性疼痛，输卵管卵巢包块，输卵管积液（脓），慢性子宫内膜炎等。这些炎症并非感染这么简单，而是与内异症和腺肌症相关的免疫缺陷和免疫衰老等机制关联。最重是雌激素介导的炎症免疫反应及渗出，孕激素抵抗等机制导致的无菌炎症更为突出。盲目过强调抗生素方案并不能获得满意结果。
（7）腺肌症和子宫内膜异位症影像检查超声方便快捷，MRI等也具有优势。影像与临床等多维度紧密结合仍有鸿沟，专业结合善莫大焉。子宫内膜异位症和腺肌症相关分子病理生理，以及流产，宫腔操作，雌激素效应，孕激素抵抗，环境内分泌干扰物等复杂遗传和表观遗传病理生理，如同一个视窗，折射出不同认知层次，千差万别，确诊存在不确定性及程度判断不准确。
（8）子宫内膜异位症和腺肌症导致的生殖病理，生殖衰老（卵巢早衰，黄体功能不足，卵巢功能减退，子宫衰老，蜕膜化缺陷），免疫衰老，细胞衰老，以及自然衰老加速等机制，破坏生殖全链条（如配子和合子缺陷、非整倍体；反复植入失败，胎停，复发流产）已经成为与遗传和表观遗传交织的第一原因。
（9）子宫内膜异位症和腺肌症导致的产科病理，如：孕期出血，宫内血肿，绒毛膜下血肿，大月分流产，早破水，孕早、中、晚期子宫痉挛，宫缩，雌激素效应及孕激素相对或绝对不足相关宫颈扩张，或所谓宫颈机能不全，大月份流产、早产，脐带螺旋指数增加及打结，胎盘早剥，子痫及前期等，目前临床远未认知，主要对相关分子病理生理不了解有关。
（10）子宫内膜异位症和腺肌症相关的全身表型证据链，三腺与多内分泌腺损伤（甲状腺、乳腺，子宫附件）以及胆囊炎及炎性胃肠炎，菌群失调；炎性损伤性高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展；皮肤干燥，胶原丢失，色斑等；还有伴随自身免疫疾病为严重阶段预测因素等等。临床普遍仍未认知。
千圣皆过影，良知是吾师，科学向善，专业，光明和疾病复杂，交织出社会现状的病疴之痛，而人性之黑无法传递光明，冥昧难以改变。
这是发表在 Cureus. 2021 Sep 12;13(9):e17902.的Case Reports文章。
摘要
子宫腺肌病是一种良性妇科疾病，由子宫内膜腺体存在于子宫壁内引起。这种现象是由于子宫内膜（子宫内层）通过子宫肌层（子宫肌肉层）而造成的。常见症状为盆腔疼痛和不规则阴道出血。由于其诊断依据是通过子宫切除术获得的组织学标准，仅根据症状和影像学检查进行诊断可能具有挑战性。这里讨论的是一个 30 岁女性的病例，她因严重盆腔疼痛和不规则月经就诊。计算机断层扫描（CT）和血液检查最初提示恶性肿瘤，但磁共振成像（MRI）扫描复查最终确诊为子宫腺肌病。这一临床案例强调了在解读检查结果时要格外谨慎，尤其是对于越来越多患有这种疾病的年轻女性，这促使需要更准确的诊断工具以及临床医生之间更有效的沟通。
关键词：子宫腺肌病；女性生殖健康；妇科内镜；妇产科；磁共振成像。
引言
子宫腺肌病是一种妇科疾病，子宫内膜腺体和基质存在于子宫肌层内，导致周围子宫肌层肥大。由于诊断工具的改进，这种情况最近在年轻的生育女性中被发现。有症状的子宫腺肌症女性可能出现子宫增大、异常子宫出血（aub）、不孕症和/或月经疼痛，对其生活质量产生负面影响[1]。这种疾病的明确诊断是通过子宫切除术获得的子宫节段的组织学检查得出的。这对想要怀孕的年轻女性构成了一个挑战，因为子宫切除术是导致不孕的大手术 [2]。通过超声波和 MRI 进行盆腔成像也可以检测病情的迹象;然而，由于从组织病理学和影像学角度对子宫腺肌病变的定义和分类存在差异，诊断过程仍然很困难。该病的发病机制和不同表型知之甚少。该疾病还可以与其他妇科疾病（如子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤）共存，从而增加了现有数据的变异性[1]。
案例介绍
一名 30 岁女性因六个月的严重非周期性盆腔疼痛、月经过多和腹胀病史就诊于她的全科医生 （GP）。患者的月经初潮为 14 岁，随后，她的月经周期规律。然而，在过去的几个月里，她一直在经历月经不调。她从未使用过任何形式的口服避孕药，也没有任何既往病史、产科或手术史的记录。
她的症状在前五个月是间歇性的，并逐渐变成永久性的。疼痛起源于下腹部，放射至腰部。她将疼痛描述为钝痛和搏动，感觉“两侧有两个精确的压力”，这表明双侧骨盆疼痛。她的不适在晚上加剧，促使她使用扑热息痛来缓解疼痛。她的全科医生为她开了治疗月经不调的黄体酮片，并将她转介给专科医生，要求进行血液检查、盆腔超声扫描和 CT 扫描。放射科医生在超声波和 CT 扫描中都注意到子宫增大并伴有子宫内膜增生（子宫内膜厚度有囊性区域），他询问这可能是恶性来源的。
面对这些结果，妇科医生决定进行宫腔镜检查和扩张刮宫术（D&C）。术前血液检查结果显示血红蛋白 （Hb） 为 8.4g/dL 时出现贫血。在手术过程中，看到了子宫内膜增生的一些区域，但没有发现其他宫内异常。然而，D&C 的组织病理学结果显示良性组织。手术后，患者被开了非甾体抗炎药 （NSAID） 来缓解疼痛，并建议在月经不调时继续服用扑热息痛和黄体酮片剂。由于当前大流行施加的封锁限制，患者没有在手术后进行随访。
两个月后，随着疼痛加剧，患者再次到妇科医生那里咨询。在她的体检中，注意到她的子宫在腹部变得可触及。另一位放射科医生订购并进行了第二组测试，这次包括 MRI 扫描，在 CT 扫描中显示子宫增大（图 1）。
再次注意到子宫中心病变伴子宫内膜增生;这位放射科医生还提出了恶性肿瘤的可能性，但给出了粘膜下肌瘤坏死的鉴别诊断。还注意到 4 厘米的双侧卵巢囊肿。这次的血液检查结果显示，癌症抗原 125 （CA-125） 水平升高，为 285.5 u/ml。
因此，鉴于两位放射科医生的报告之间存在差异，患者自行转介给另一位妇科医生，后者决定再次进行宫腔镜检查和 D&C。宫腔镜检查未能发现任何新发现，组织病理学再次支持良性增生（无异型性的复杂增生）。
第二位妇科医生将此案提交给一个多学科团队，该团队由一名尚未参与之前调查的肿瘤科医生、放射科医生和病理学家组成。对MRI扫描的仔细审查显示，子宫内膜内膜消失，轴向（图2A）和矢状面（图2B）都存在小囊性区域。这导致了一种非典型和严重的子宫腺肌病的结论。
由于患者的生育年龄，患者服用了促性腺激素释放激素 （GnRH） 类似物，现在好多了。经过两个月的注射后，她描述她的症状显著改善，疼痛大大减轻，月经减少。
讨论
作为女性的常见主诉，由于在影像学检查和两个诊断性 D&C 后最初难以做出诊断，结果证明是一个更复杂的问题。当注意双侧卵巢囊肿的存在并升高 CA-125 水平时，出现了进一步的混乱。CA-125 是一种肿瘤标志物，在卵巢浆液性细胞癌的情况下可能会升高，但在子宫腺肌症、子宫内膜异位症、肌瘤或盆腔炎症等良性疾病中也可能发现高水平，这强调了其非特异性。多学科团队在审查扫描后进行讨论，最终得出结论，双侧卵巢囊肿本质上是良性的，CA-125 水平升高很可能是由于子宫腺肌病的存在。
卵巢恶性肿瘤风险算法 （ROMA） 是一种诊断工具，越来越多地用于检测某些妇科疾病，从而消除了对冗余程序的需求。这是一种血清定性检测，除了绝经状态外，还根据CA-125和人附睾蛋白4（human epididymis protein 4， HE4）血液检测结果得出数字评分，以识别出现附件肿块的患者是否患有恶性肿瘤[3]。在这种情况下，它没有被使用，但它可能有助于加快鉴别诊断。
这个案例还凸显了医生之间缺乏沟通和合作如何阻碍了诊断的进展。子宫腺肌病多见于40岁以上、既往有剖宫产和/或子宫手术史且经产的女性[1]。这些标准都不适合患者，临床医生在诊断解释中集体未能将放射学结果与患者的病史相关联。CT 扫描主要用于识别恶性肿瘤，但由于最初被认为是子宫内膜增生，因此具有误导性。还进行了盆腔超声检查，但很难用于子宫腺肌病的诊断。MUSA形态子宫超声评估（Morphological Uterus Sonographic Assessment， MUSA）小组制定了一套指南（下面本段后链接就包括了该指南），以帮助诊断子宫肌层和子宫肿块，但目前尚不清楚哪些超声特征具体提示子宫腺肌病[4]。在这种情况下，导致诊断的关键影像学检查结果来自 MRI，其中子宫内膜内膜的明显消失表明子宫腺肌病。这种情况的确诊通常是通过子宫切除术获得的组织病理学样本来做出的;然而，由于患者年龄年轻且生殖状况良好，这不是一个选择。
（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）
最终，这种情况需要包括药物和/或手术治疗的长期管理计划。子宫腺肌病的治疗取决于女性的年龄、生殖状况和临床症状等因素。由于影响受孕选择的潜在风险，保守手术方法包括宫腔镜子宫内膜和子宫腺肌瘤切除术、子宫内膜消融术、高强度聚焦超声检查 （HIFU）、腹腔镜子宫腺肌症切除术或子宫动脉栓塞术。然而，由于缺乏支持证据，这些治疗方法需要进一步证实[1]。
结论
尽管在诊断技术、潜在的药物治疗和致病机制方面取得了重大进展和理解，但迫切需要一致的影像学和组织学检查诊断标准概况，以准确识别子宫腺肌病表型的所有变异。该案例研究强调了对诊断调查的错误解释以及医生之间缺乏合作，降低了患者的护理质量，导致诊断和适当治疗的延误。
参考文献（略）。
这是发表在 Reprod Sci. 2024 Feb;31(2):320-331.的一篇Systematic Review文章。
摘要
子宫腺肌病与盆腔疼痛、异常子宫出血和不孕症有关。已报道了多种基于超声的分类方法，但尚不清楚哪些标准能反映症状的严重程度。本综述旨在总结与子宫腺肌病临床表现相关的超声特征，并讨论预测疾病严重程度的诊断方法。对 PubMed 和 Google Scholar 上截至 2022 年 3 月发表的文献进行了检索。主要通过定义病变的分布或位置来确定基于共识的分类。超声特征可分为直接（即子宫肌层内异位子宫内膜组织的存在）和间接发现（即由于子宫肌层浸润导致的子宫肌层结构和病变内血管的变化）。有一些报告表明症状与疾病的部位和扩散程度呈正相关。实际上，病变厚度、弥漫性或内部子宫腺肌病以及局灶性子宫腺肌病可能分别与痛经、异常子宫出血和不孕症的风险增加有关。两种超声标志（即子宫肌层不均质和子宫肌层囊肿的存在）似乎是大多数临床医生关注的标准。然而，治疗必要性的决策取决于症状的严重程度，而非病变的部位。目前尚无共识认为症状的严重程度可以根据超声特征来预测，但基于超声的标准可能有助于诊断子宫腺肌病。
关键词：子宫腺肌病；诊断；严重程度；症状；超声。
引言
子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病，由子宫内膜组织在子宫肌层内异常增生所致[1]。子宫腺肌病常伴有盆腔疼痛、异常子宫出血以及不孕症，但约三分之一的患者无症状[1]。近期研究表明，该病在生育期早期就可能出现[2]。因此，对于疑似子宫腺肌病的女性，即便无症状，也应定期进行医学随访以评估病情进展。组织病理学活检仍是诊断子宫腺肌病的金标准，但具有侵入性。许多女性希望推迟生育，往往在怀孕前就被诊断出患有子宫腺肌病。总体而言，非侵入性成像方法，如经阴道超声（TVS），在识别和监测患者方面特别有用[3]。基于多学科环境和专业超声技术的子宫形态学超声评估（MUSA）标准已被提出，作为子宫腺肌病的一种基于疾病图谱的分类方法[3-6]。这种分类并非基于临床特征。经阴道超声检查（TVS）的敏感性和特异性分别被报道为 72% 和 81%[7]，这可能会导致子宫腺肌病的漏诊以及患者的过度诊断。然而，临床医生会根据自身经验对有症状的子宫腺肌病患者以及无子宫腺肌病但有疼痛、出血和不孕症状的患者进行治疗。实际上，有症状的子宫腺肌病且不想怀孕的女性通常会接受激素治疗，有些还会接受手术治疗。此外，由于大量出血等不良事件而提前停止治疗是临床问题之一[8， 9]。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗期间出血事件很少发生。使用左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）或复方口服避孕药（COC）有时会导致少量异常子宫出血，但出血程度较轻。在患有较大子宫腺肌症的患者中，使用地诺孕素（DNG，一种 19-去甲睾酮衍生物）治疗有时会导致突然且大量的异常子宫出血[10]。因此，我们认为使用经阴道超声（TVS）的目的是准确诊断出血和疼痛风险高的子宫腺肌症患者。遗憾的是，迄今为止已报道了多种诊断标准，但尚不清楚哪种标准更能准确反映子宫腺肌症的症状[4]。在子宫腺肌症中，症状、组织学结果和影像学发现之间存在差异。虽然症状与组织学结果以及组织学结果与影像学发现之间的相关性已得到充分研究，但症状与影像学发现之间的关联尚未明确。因此，本文旨在通过研究子宫腺肌病的症状与影像学表现之间的关系来填补这一知识空白。检索策略与选择标准 我们进行了计算机化的文献检索以确定相关研究。本研究依照 2020 年更新的 PRISMA（系统评价和荟萃分析首选报告项目）指南进行[11]（见补充表）。检索了截至 2022 年 3 月的 PubMed 和 Google Scholar 电子数据库，结合了以下关键词：“子宫腺肌病”、“诊断”、“超声”、“磁共振成像”以及“症状严重程度”（疼痛、出血或不孕）。检索后，我们排除了包含关键词“子宫内膜异位症”的出版物。检索策略见表 1。纳入标准为原始研究和综述论文的出版物以及所纳入研究的参考文献列表。排除标准为重复项、非英文语言的研究、致编辑的信件、海报展示以及与研究主题无关的文献。第一阶段的识别包括通过数据库搜索识别出的记录（图 1）。在第一阶段对识别出的标题和摘要进行筛选。在第二阶段的筛选中去除重复项，并阅读标题、摘要和全文文章以去除不合适的论文。手动进行引文追踪以识别其他相关文章。最终的资格阶段包括在排除无法提取详细数据的文章后用于分析的全文文章。作者独立评估识别出的文章的资格、纳入和排除情况，随后评估全文文章。提取以下数据：发表年份、研究设计、纳入的女性人数和结果测量。
表 1 搜索策略。
搜索策略与选择标准（略）。
图 1 通过关键词组合搜索识别的文章数量。此图展示了通过关键词组合识别的文章数量、通过数据库搜索识别的记录数量、去除重复记录后的数量、筛选后的记录数量、阅读全文后剔除不适当文章的数量以及评估全文文章是否符合要求的数量。
结果（部分略）。
研究选择（略）。
磁共振成像在子宫腺肌病诊断中的应用
经阴道超声（TVS）和磁共振成像（MRI）在诊断子宫腺肌病方面发挥着关键作用，主要基于形态学和定位图谱。目前，MRI 是评估子宫腺肌病的位置、范围、模式、亚型以及伴随病理的出色诊断方式[12-17]。一项系统综述对 TVS 或 MRI 的诊断准确性进行了比较[7]。MRI 诊断子宫腺肌病的汇总敏感性和特异性分别为 77% 和 89%，略优于 TVS（分别为 72% 和 81%）[7]。一些研究人员分析了疾病病灶的分布，评估了直接和间接征象，并讨论了如何有效提高手术患者或临床怀疑子宫腺肌病患者的诊断准确性[18]。了解子宫腺肌病的内在（内在型）和外在（外在型）图像可能有助于阐明疾病概念和病因[19]。内在型子宫腺肌病的直接诊断标准是子宫内膜附近子宫肌层内存在微小囊肿（2-9 毫米）[18]。间接诊断标准基于交界区（JZ）不同程度的增厚[18]。最近一项关于腺肌病诊断准确性的系统综述，通过最大交界区厚度进行评估，其敏感性和特异性分别为72%和86%[20]。内向型腺肌病可能与月经过多有关，且更可能发生在有子宫手术史的年龄较大的女性中[19， 21]。另一方面，外向型腺肌病更可能发生在年轻未生育的女性中，并且常常与子宫内膜异位症共存[19， 21]。然而，很少有人尝试将腺肌病的表型与临床结果相关联[20]。
接下来，我们总结子宫腺肌病的超声特征。子宫腺肌病的典型影像学特征取决于病变内子宫内膜腺体、子宫内膜间质和增生性肌层成分的位置和范围，反映了子宫肌层的组织病理学变化[3， 4， 22]。特征性表现可分为直接征象（即子宫肌层内异位子宫内膜组织的存在）和间接征象（即子宫肌层内陷引起的子宫肌层和病变内血管的变化）[3-5， 22， 23]。子宫内膜内陷作为子宫腺肌病的直接征象包括回声条纹、高回声岛或结节、子宫肌层囊肿或“棒棒糖”样憩室（囊性条纹）[3， 22]。平滑肌增生作为子宫腺肌病的间接征象表现为不对称、局灶性或弥漫性子宫肌层增厚、扇形阴影或“百叶窗”样薄线状阴影、子宫内膜肌层交界带不规则、子宫内膜肌层交界带中断[3, 22]、子宫呈问号形[24]或超声估计子宫屈曲角＞210°[25]。子宫腺肌病间接特征中血管增多的表现如下：子宫肌层或病灶内迂曲血管数量增多及短分支血流信号增多[3， 22， 26]。腺肌病病灶的识别一直是研究的重点[27]。在具备超声诊断专业知识和理论知识的妇科医生中，基于直接和间接影像学特征的修订版 MUSA 标准已被提出，并且基于共识的分类和统一报告系统也已发布[3， 5]。近期报告指出，至少要满足 MUSA 标准中的两项或三项才能诊断为子宫腺肌病[28]。然而，先前的研究表明，约有一半的患者超声检查结果与组织病理学检查结果不一致[29]。此外，超声特征也并非总是与临床症状相关[5]。因此，不建议仅依据 MUSA 标准来做出治疗决策[5]。
（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）
尽管 MUSA 标准的所有参数都被认为对病灶定位很重要，但为了探究临床医生更关注哪些超声特征，我们进行了文献检索。有几份报告指出，子宫规则增大且呈球形、子宫肌层前后不对称、子宫肌层回声质地不均、子宫内膜下回声增强的线状条纹以及子宫肌层囊肿是诊断子宫腺肌病的相关超声特征[4， 12， 15， 16， 30]。线性条纹、球状结构和子宫肌层囊肿的存在足以支持诊断，其中线性条纹的预测准确性最高[15]。此外，线性条纹、子宫肌层回声不均质以及子宫肌层前后不对称的存在提高了诊断准确性[30]。另外，子宫肌层囊肿的存在为诊断子宫腺肌病提供了最高的特异性[12]。此外，子宫肌层回声不均质和子宫肌层囊肿的存在分别显示出最高的敏感性和特异性[16]。在临床实践中，有时会使用彩色多普勒和三维（3D）经阴道超声（TVS）选项。使用诸如子宫颈-子宫交界区（JZ）差异≥4 毫米和 JZ 浸润及变形等已识别的成像标志物的 3D-TVS 达到了较高的敏感性（88%）和最佳准确性（分别为 85%和 82%）[16]。3D 彩色多普勒超声对于检测病变中的短或短分支血流信号至关重要[26]。由于缺乏信息，目前 3D 超声评估的评估者间一致性不足[31]。综合来看，异质性子宫肌层的存在，包括线性条纹和子宫肌层囊肿，被大多数临床医生视为诊断腺肌症的重点依据，因为前者诊断准确性高，后者诊断特异性强。
（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较
（36）子宫肌层与宫颈比值：在地区医疗环境中，一项简单的超声测量能否提高子宫腺肌病的诊断水平？
表 2 影响子宫腺肌病相关痛经的超声检查结果总结
影响疾病严重程度的超声结果
需要一种新的分类方法，能够将基于图像的诊断与临床特征相联系。我们进行了文献检索，以评估用于预测症状严重程度的超声诊断标准。
痛经
表 2 总结了影响子宫腺肌病相关痛经的超声检查结果。多项研究指出，子宫腺肌病病灶的厚度、深度或扩散程度是痛经存在的风险因素[32 – 38]。此外，子宫中位/后倾的女性以及子宫腺肌病病灶大小在 21 毫米或以上的女性更有可能出现痛经[36]。另外，异位子宫内膜腺体数量多或密度高的女性，其痛经症状可能更严重[32， 33]。这表明弥漫性子宫腺肌病患者更有可能出现痛经，可能是由于病灶内广泛出血所致[34]。此外，仅限于早期疾病时，外在性子宫腺肌病患者比内在性子宫腺肌病患者更有可能患有子宫内膜异位症，且痛经症状可能更严重[37]。另一方面，关于子宫腺肌病的超声特征与痛经风险之间关系的几项研究结果存在冲突[2, 18, 19, 39]。子宫腺肌病病灶厚度、深度、扩散范围、异位子宫内膜腺体数量多或密度高，或合并子宫内膜异位症，可能与痛经的存在有关。
表 3 影响子宫腺肌病相关异常子宫出血的超声检查结果总结
异常子宫出血
数位研究人员评估了基于超声的子宫腺肌病分类与出血症状之间的关系（表 3）。弥漫性子宫腺肌病和子宫腺肌病内膜显著增加了异常子宫出血的风险[10, 21, 34, 36, 38 – 40, 42]。患有弥漫性子宫腺肌病的女性，即使是青少年，其月经出血量也比患有局限性疾病的女性多[34， 39， 40]。此外，今中等人提供了一个具体的指标，即当子宫长度达到 103 毫米或以上时，月经过多的风险会增加[36]。可以相对容易地想象，患有子宫腺肌病的女性子宫越长，月经过多的情况就越严重[39， 40]。此外，子宫腺肌病在超声检查中的严重程度与月经失血量之间存在显著的正相关关系[41]。松原等人认为，子宫腺肌病病灶中新形成的微血管会延伸至正常子宫内膜，并且非常脆弱，容易出血[10]。此外，特纳等人提出，子宫腺肌症病灶中静脉引流受损以及子宫内膜血管扩张，继发于肌层内压力升高，可能会导致异常子宫出血[42]。另一方面，普罗托帕斯等人报告称，腺肌症病灶的分布和范围与包括月经过多在内的各种症状无关。
不孕
子宫腺肌病已被报道会对体外受精（IVF）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）胚胎移植（ET）的结果产生负面影响[43]，还会显著增加流产风险[44, 45]，降低妊娠率[45, 46]和分娩率[45, 47]（表4）。近期的几项研究显示，子宫腺肌病的形态学特征数量与临床症状及生育治疗的成功率有关[36， 46， 47]。局灶性子宫腺肌病[39， 48]和弥漫性子宫腺肌病[49]已被报道与原发性不孕有关。然而，临床研究的结果并不一致。在进行IVF/ICSI治疗的女性中，经阴道超声（TVS）检查发现的子宫腺肌病的存在并未对生殖结局（如卵巢反应、着床率、其他胚胎学参数、每位患者或每个周期的活产率或临床结局）产生不利影响[14， 50]。此外，在无症状患者中，子宫腺肌病的超声诊断标准（如MUSA标准）可能与妊娠结局无关[31]。此外，不孕症可能与子宫内膜异位症共存有关，而非腺肌症本身[36]。
表 4 影响子宫腺肌症相关不孕症的超声检查结果总结
综合来看，子宫腺肌病相关症状的严重程度是通过超声结构测量来评估的，这些测量定义了病变的体积和位置。弥漫性子宫腺肌病和局限性子宫腺肌病可能与异常子宫出血有关。
图 2 与子宫腺肌病相关的代表性超声成像特征。A 箭头，不均质子宫肌层；B 箭头，子宫肌层囊肿
具体而言，子宫腺肌病病灶厚度、弥漫性或局限性子宫腺肌病以及局灶性或弥漫性子宫腺肌病可能分别与痛经、异常子宫出血和不孕有关。然而，目前尚无共识认为症状的严重程度可以根据子宫肌层内的位置或病灶分布来预测。
讨论
我们通过系统综述汇总了有关子宫腺肌病症状与影像学表现之间关系的信息。首先，临床医生通常会注意到子宫肌层不均质和子宫肌层囊肿是子宫腺肌病的超声特征。其次，结合临床特征，超声特征可能表明子宫腺肌病病灶厚度、弥漫型或局限型子宫腺肌病以及局灶型或弥漫型子宫腺肌病分别与出现疼痛、出血和不孕的女性有关。
首先，我们讨论可以诊断子宫腺肌病并预测症状严重程度的超声标准。该领域专家提出了子宫腺肌病的最新超声分类（即 MUSA 标准）[3-6]。采用超声方法的标准有助于加深对症状和治疗结果的理解，但并未说明哪些标准与症状严重程度相关。然而，一些论文报告称，症状的严重程度与超声特征显著相关（表 2、3 和 4）。具体而言，弥漫性子宫腺肌病、内膜异位子宫腺肌病和局灶性子宫腺肌病可能分别与痛经、异常子宫出血和不孕症相关。临床医生主要根据病变的位置和范围来诊断和治疗子宫腺肌病[4， 7， 12， 15， 16]。超声特征，如子宫肌层不均质和子宫肌层囊肿，有助于诊断子宫腺肌病。两者结合可能会提高诊断准确性，因为前者敏感性更高，而后者特异性更高[16]。首先，临床医生必须识别子宫肌层不均质，这是超声诊断子宫腺肌病的一个重要特征（图 2A）。此外，存在 2 – 9 毫米的子宫肌层囊肿可提高子宫腺肌病诊断的特异性（图 2B）。另外，当子宫肌层囊肿分别位于子宫肌层内层和外层时，可诊断为内膜异位子宫腺肌病和外膜异位子宫腺肌病。此外，当子宫肌层囊肿在子宫肌层内广泛分布时，可诊断为弥漫性子宫腺肌病。然而，目前尚不清楚这两个标准在临床实践中被应用的广泛程度。
其次，子宫腺肌病的诊断和治疗依据的是超声成像特征和临床症状。尽管基于超声的诊断标准有助于诊断子宫腺肌病，但治疗必要性的决策取决于症状的严重程度，而非病变的分布或位置[5]。文献中对于症状严重程度与超声特征之间的关联并不总是达成一致。研究设计、研究人群、研究间的差异、研究效力、对照选择以及用于诊断子宫腺肌病的超声标准和仪器（如二维或三维超声）的不同，可能是造成这种差异的原因[50]。此外，超声特征还可能受到多种其他因素的影响，例如患者的年龄、月经周期阶段、激素水平、生育次数、子宫收缩或相关病理情况[34]。病变分布与临床表现之间的直接关系仍存在争议[50]。例如，即使超声成像未诊断出严重子宫腺肌病，但大量出血的患者也会开始治疗。在日本，MUSA 标准未被广泛采用的原因在于，尽管诊断标准众多，但超声特征与症状严重程度之间的关系尚不明确。此外，当前依赖于先进技术的方法仅限于专家使用，无法融入临床实践。而且，经阴道超声（TVS）的观察者间一致性仍是一个挑战[51]。因此，本综述无法积极支持 TVS 在常规实践中作为评估症状严重程度的有前景的方法。
最后，我们探讨了症状与异质性子宫肌层和子宫肌层囊肿之间的分子和生物学机制。越来越多的研究表明，与炎症、侵袭、血管生成和纤维化相关的分子变化可能与子宫腺肌病的发展密切相关[8]。与持续性炎症相关的基因表达（如白细胞介素（IL）-6、IL1β、IL-8、转化生长因子（TGF）-β、C-C 基序趋化因子配体 5（CCL5）、核因子-κB（NF-κB）或白血病抑制因子（LIF））、脆弱且更易渗透的血管形成（如基质金属蛋白酶（MMP）-2、MMP-9、环氧化酶-2（COX2）、血管内皮生长因子（VEGF）、NF-κB 或组织因子（TF））以及组织损伤和重塑（如缺氧诱导因子（HIF）-1α、HIF-2α、VEGF、TGFβ 或膜联蛋白 A2（ANXA2））可能分别与疼痛、出血和不孕症相关[8]。由于慢性炎症未得到解决而导致的组织损伤和重塑可能会增加异质性增厚子宫肌层和纤维化的风险，从而导致疼痛和不孕症。子宫肌层囊肿可能反映了来自脆弱且通透性高的血管的局部肌层内出血，从而导致异常子宫出血。实际上，子宫腺肌病中的微血管可延伸至在位子宫内膜，并且已知其易出血[10]。更好地理解控制超声特征和分子生物学的机制可能会为成功治疗开辟途径。
总之，两个超声指标（即子宫肌层不均质和子宫肌层囊肿的存在）是大多数临床医生关注的重点，但它们与症状严重程度之间的关联仍不明确。需要进一步的研究来阐明超声特征、组织病理学和临床症状之间的关系。
参考文献（略）。
（1）子宫肌瘤中的氧化应激与抗氧化剂：病理生理学及临床意义
（2）植物化学物质抗氧化活性从自噬和细胞凋亡的视角调节以治疗癌症
（3）膳食植物化学物质的化学多样性及其化学预防机制
（4）天然抗氧化剂减轻重金属诱导的生殖毒性：潜在机制与生物标志物
（5）天然抗氧化化合物对女性不孕症的改善作用：综述
（6）内质网应激与氧化应激之间的相互作用：聚焦于蛋白质二硫键异构酶和内质网氧化酶 1
（7）水飞蓟素作为一种天然抗氧化剂：当前证据及展望综述
（8）核桃（Juglans regia L.）鞣花单宁的生物效应及抗氧化活性的机制研究：系统综述
（9）子宫内膜异位症与营养：治疗视角
（10）抗氧化剂用于女性不孕症
（11）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用
（12）巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）超声检查：评估、复发，表现与诊断准确性
（13）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考
（14）子宫腺肌病：是一种疾病，或子宫衰老过程导致的症状，还是两者兼而有之？
（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）（链接）
（16）经阴道超声作为深部子宫内膜异位症的一线检查方法：图解说明文
（17）子宫肌瘤超声检查评估：（1）图文报告模板
（18）超声在子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿鉴别诊断中的作用：纹理分析的角色
（19）子宫内膜异位症的磁共振（MRI）成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告
（20）经阴道超声在子宫内膜异位症术前分期和分类中的应用专家意见
（21）浅表子宫内膜异位症的超声诊断标准建议
（22）超声放射学会关于子宫内膜异位症常规盆腔超声检查的共识
（24）卵巢子宫内膜异位囊肿对不孕症影响的叙述性综述
（25）青少年严重痛经需要进行无创超声检查以早期发现子宫内膜异位症/子宫腺肌症
（26）修订版 MUSA 共识所定义的子宫腺肌病超声特征的可重复性如何？
（27）子宫腺肌病的分类：图文并茂解说
（28）继发性痛经的多模态影像学表现
（29）子宫腺肌病的磁共振成像
（30）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育力方面的最新进展
（31）从诊断到生育：优化子宫腺肌病治疗以促进生殖健康
（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较（链接）
（33）子宫腺肌病子宫与正常子宫收缩力的定量超声测量：一项多中心前瞻性研究
（34）基于磁共振成像（MRI）的影像组学作为子宫腺肌病的一种有前景的无创诊断技术
（35）子宫腺肌病患者术前磁共振成像对深部浸润型子宫内膜异位症的评估
（36）子宫肌层与宫颈比值：在地区医疗环境中，一项简单的超声测量能否提高子宫腺肌病的诊断水平？（链接）
（37）异常子宫出血：介入放射学管理中鉴别诊断及不常见病例的图示综述
（38）青春期月经失调：诊断与治疗的挑战
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（40）异常子宫出血：为人熟知的一面与不为人知的一面
（41）子宫腺肌病和子宫内膜异位症是同一疾病过程的不同表现吗？
（42）子宫内膜异位症中抑制细胞迁移和侵袭的分子机制：药理学研究进展（综述）
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（44）过氧化物酶体增殖物激活受体在子宫内膜异位症中的作用
（45）子宫腺肌病/子宫内膜异位症的体外受精患者呼吁临床关注
（46）铁死亡在女性不孕症中的研究进展
（47）揭开卵泡液的复杂面纱：对其成分、功能及临床意义的洞悉
（48）NF-κB 作为薄型子宫内膜的炎症生物标志物：在反复种植失败中对活产的预测价值
（49）子宫内膜干细胞：协调子宫内膜动态再生及其在多种子宫内膜疾病中的意义
（50）子宫内膜容受性与妊娠结局
（51）抗氧化剂用于女性不孕症
（52）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考
（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述
（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子
（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用
（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关
（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床
（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常
（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险
（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述
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（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断
（64）子宫腺肌病对妊娠的影响
（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略
（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路
（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系
（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述
（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用
（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理
（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响
（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实
（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）
（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型
本文：（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征
（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）
（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现
（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究
（79）子宫因素在复发性流产中的影响
（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险
（81）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育能力相关研究进展
（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步
（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系
（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性
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（1）子宫肌瘤中的氧化应激与抗氧化剂：病理生理学及临床意义
（2）植物化学物质抗氧化活性从自噬和细胞凋亡的视角调节以治疗癌症
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