6–磷酸盐尿性间叶源性肿瘤（Phosphaturic Mesenchymal Tumor, PMT）
病例
男，61岁，全身骨痛6年，复查ALP 154U/L，P 0.50mmol/L。生长抑素受体PET/CT全身显像（低磷血症专用）提示左肩胛骨生长抑素受体高表达灶，考虑肿瘤性骨软化症致病灶可能。
【定义】
磷酸盐尿性间叶源性肿瘤（PMTs）是一类具有独特形态学特征的肿瘤，在大多数受累患者中通过产生成纤维细胞生长因子23（FGF23）导致肿瘤诱导的骨软化症（TIO）。
【ICD-0编码】
8990/0 磷酸盐尿性间叶源性肿瘤 NOS
【临床表现】
多数磷酸盐尿性间叶源性肿瘤（PMT）表现为微小隐匿的病灶，可能需要通过极其细致的临床检查和放射性核素扫描（推荐使用68Ga-DOTATATE PET-CT）进行定位。患者通常有长期骨软化症的病史。既往报道间叶细胞肿瘤相关肿瘤诱导性骨软化症（TIO）的绝对主导病因。TIO患者可表现为严重低磷血症和血清FGF23水平升高。所谓非磷酸盐尿性PMT，多数实为TIO症状出现前发现的浅表小型PMT。
图1. 磷酸盐尿性间叶肿瘤通常以局灶性存在粗糙钙化为特征(A)，由温和的梭形细胞构成，伴有丰富血管网络(B)。部分病例细胞稀少，主要由嗜碱性基质组成(C)。脂肪细胞成分和/或鹿角状血管较为常见(D)。
图2. 磷酸盐尿性间叶性肿瘤。（A）区富含破骨巨细胞，可能类似骨或软组织的巨细胞肿瘤。（B）成骨细胞样磷酸盐尿性间叶性肿瘤伴显著骨样基质沉积。（C）具有软骨样基质和核异型性的磷酸盐尿性间叶性肿瘤，模拟软骨肉瘤。
【发病机制】
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近半数磷酸盐尿性间叶组织肿瘤(PMT)含有FN1-FGFR1融合基因，少数病例存在FN1-FGF1融合。无论是否存在基因融合，FGFR1表达在PMT中普遍存在。这些发现表明，激活的受体酪氨酸激酶FGFR1信号通路可能驱动PMT的肿瘤发生和FGF23上调。
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FGF23作为一种促磷尿激素，通过抑制肾近端小管对磷酸盐的重吸收，其过量产生在多数情况下导致肿瘤性骨软化症(TIO)。值得注意的是，非PMT肿瘤（包括个别骨纤维结构不良、动脉瘤样骨囊肿和骨软骨黏液样纤维瘤病例）中偶尔也可检测到低水平FGF23表达。
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少数确诊为TIO的PMT病例呈FGF23阴性，这可能反映了其他促磷尿激素的产生。
【大体表现】
大多数PMT表现为非特异性软组织或骨肿物，常伴有脂肪成分。部分病例可能出现显著钙化。
【组织病理学】
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PMT通常由形态温和的纺锤形至星状细胞组成，这些细胞会产生一种特殊的透明化至模糊状基质。这类肿瘤通常具有非常丰富的毛细血管网络，部分病例还会呈现较大的血管排列成’鹿角样’血管周细胞瘤模式，或类似于海绵状血管瘤的结构模式。
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磷酸盐尿性间叶组织肿瘤的基质通常以异常污浊或絮状方式钙化，有时会形成板岩灰色晶体状物质，某些情况下可能出现包含与原始软骨或类骨组织极为相似的病灶。破骨细胞、纤维组织细胞样梭形细胞、成熟脂肪组织、微囊性变以及外周编织骨壳层可能并存。核分裂和坏死通常不存在。在颌骨部位，曾有报道描述过混合上皮性（牙源性）成分的磷酸盐尿性间叶组织肿瘤。目前尚不清楚这些上皮成分是肿瘤性的，还是由邻近的PMT（外周神经鞘瘤）诱捕/诱导形成的。
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恶性PMT最常见于局部多次复发病变，通常复发超过一次后，会呈现明显的恶性特征，包括细胞核分级高、显著多形性、细胞密度高、坏死以及有丝分裂活性增强，类似未分化多形性肉瘤或纤维肉瘤。
【免疫组化】
大多数磷酸盐尿性间叶细胞肿瘤（PMT）表达CD56、ERG、FGFR1、SATB2和/或SSTR2A标志物。部分PMT病例中虽有FGF23蛋白表达的记录，但市售FGF23抗体的特异性存疑且未广泛普及。
PMT具有特征性免疫表型，有助于与其他间叶肿瘤鉴别：
| 标志物 | 表达情况 | 临床意义 |
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| 阳性标志物 |
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| 阴性标志物 |
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| 增殖指数 |
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【分子病理】
检测FN1-FGFR1或FN1-FGF1融合基因具有确诊意义，但并非磷酸盐尿性间叶瘤（PMT）常规诊断的必要条件。
【诊断标准】
基本标准：通常表现为温和的纺锤型细胞肿瘤伴随基质沉积、粗钙化灶和/或丰富血管网络；存在低磷血症和/或骨软化症的临床证据，经完整肿瘤切除后症状可纠正。
理想标准：血清或肿瘤组织中存在成纤维细胞生长因子23（FGF23）过度分泌（适用于特定病例）。
【鉴别诊断】
PMT形态学多样（梭形细胞、黏液样基质、钙化等），需与以下肿瘤鉴别：
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血管源性肿瘤（如血管外皮细胞瘤、血管瘤）
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相似点：丰富血管网络、血管外皮瘤样排列
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鉴别点：PMT特征性表达CD56/SATB2，且无STAT6表达
骨与软组织肿瘤
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骨巨细胞瘤：多核巨细胞显著，但缺乏低磷血症及FGF23分泌
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软骨肉瘤：S100和CD99阳性，PMT阴性。
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恶性纤维组织细胞瘤：异型性更显著，CD68阳性但CD56阴性。
神经内分泌肿瘤（如嗜铬细胞瘤）
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相似点：CD56和Syn可局灶阳性。
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鉴别点：PMT不表达嗜铬粒蛋白（CgA），且伴FGF23异常。
其他低磷血症相关疾病
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遗传性低磷血症（如X连锁佝偻病）：无肿瘤病灶，FGF23正常或降低。
【总结】
PMT是一种以FGF23介导低磷血症为特征的罕见肿瘤，诊断需结合临床生化（低血磷/FGF23↑）、影像定位（68Ga-PET/CT）及病理三联征（形态多样+免疫组化CD56+/SATB2+ +分子FGFR1融合）。手术切除是治愈基石，分子检测为靶向治疗提供新方向。
特别鸣谢Xuemei Sun老师提供的镜下图片！
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参考：
《Soft Tissue and Bone Tumors》 WHO Classification of Tumours · 5th Edition