微精选

1. 引言

子宫内膜异位症是一种良性且慢性的雌激素依赖性炎症性疾病，约 10% 的育龄女性受其影响，在不孕女性中这一比例可高达 50%，而在患有慢性盆腔疼痛的患者中则高达 60%（1）。尽管子宫内膜异位症大多为良性，但其有可能发展为卵巢癌（2）。在美国，子宫内膜异位症是导致女性住院的第三大原因，也是导致子宫切除术的主要原因之一（3）。尽管这种疾病看似是现代生活的产物或 21 世纪的疾病，但早在公元前 1500 年的古埃及文献中就已提及与子宫内膜异位症相关的病症（4）。

子宫内膜异位症源自子宫内膜，子宫内膜是子宫解剖学和功能上的内层（5）。子宫内膜是构成子宫壁结构的三层中的一层，其后是厚实的平滑肌层，称为子宫肌层，最外层是薄薄的外层，称为子宫浆膜层。子宫内膜，也称为子宫腔内的黏膜层，其作用是为发育中的胚胎提供着床场所，并防止子宫肌层的两层相互粘连，从而保持子宫腔的完整。子宫内膜在结构上分为三层。其浅层在每个月经周期都会脱落，仅留下基底层，在每个周期中基底层会重新构建子宫内膜（6）。这一周期受卵巢分泌的雌激素和孕激素控制。然而，绝经后子宫内膜在缺乏激素控制的情况下，会失去周期性变化，发生萎缩，厚度减少至 5 毫米（7）。在这篇综述中，我们试图阐明相关理论及可能的原因，重点关注经期性行为（SADM，sexual activities during menstruation）这一可能避免的因素。明确子宫内膜异位症的可能成因对于控制该疾病以及减轻其对健康的危害至关重要。只要对病因有充分的认识，其发生率就能大幅降低，并尽可能加以避免。

2. 异位子宫内膜 

子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜正常位置之外的情况称为异位子宫内膜（8）。异位子宫内膜主要有两种形式，一种是向子宫壁深处扩展，另一种是向子宫外远处延伸。子宫内膜组织因基底层增生而向子宫肌层深部扩展，导致子宫腺肌病，子宫变得均匀增大且呈球形，伴有痛经和月经过多的症状（9）。如果扩展呈局限性，则称为子宫腺肌瘤（10）。此类病例的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗包括激素疗法，如雌激素和孕激素药片，以及非甾体抗炎药，而手术治疗则是子宫切除术，这是根治性治疗方法（9）。另一方面，子宫内膜组织在子宫外的植入称为子宫内膜异位症。

3. 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症常累及盆腔脏器，包括输卵管、卵巢、膀胱、肠道和腹膜（图 1）。然而，它很少影响盆腔以外的结构，如腹壁和膈肌，在极少数情况下，可能会蔓延至胸膜和神经组织（11）。子宫内膜异位症是一种具有挑战性的妇科疾病，除了使用腹腔镜检查外，没有确切的诊断方法。诊断主要依据患者的症状、体征以及磁共振成像的临床怀疑，但最终需通过腹腔镜检查来确认（12）。子宫内膜异位症对女性的妇科健康和经济负担有显著影响（13）。此外，因子宫内膜异位症就诊治疗的次数仍在逐渐增加（14）。子宫内膜异位症会直接增加医疗保健费用，也会间接因多年生产力损失而增加经济负担。据估计，2002 年美国为此花费 220 亿美元，2009 年则达到 694 亿美元（15）。

这种疾病是一种痛苦且使人衰弱的病症，常伴有多种症状，包括慢性盆腔疼痛、背痛、排便障碍、排尿困难、性交痛、月经过多和痛经，以及盆腔粘连和生育能力受损（图 2）（16）。此外，它还可能导致不良妊娠结局，包括前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期糖尿病、高血压疾病、早产、死产和产后出血（17）。子宫内膜异位症对女性的日常生活产生负面影响，几乎涉及所有活动，包括睡眠、情绪、社交互动、工作、财务、性生活和生育能力（18）。

子宫内膜异位症相关疾病的发病机制被认为是由子宫内膜异位病灶的周期性出血所致。这可能会导致盆腔慢性炎症和粘连，以及使人衰弱的慢性疼痛、排尿困难、运动障碍和不孕（19, 20）。还有假说认为，异位子宫内膜会引发免疫反应，并通过产生细胞因子来增强炎症反应。这进而导致血管生成因子和白细胞介素水平升高，从而促进盆腔粘连和血管生成，以及子宫内膜异位病灶的进一步扩散（17）。

子宫内膜异位症目前尚无根治方法。所有措施，无论是药物治疗、手术治疗还是两者兼用，其目的都是缓解症状，以免影响正常生活。遗憾的是，子宫内膜异位症唯一的确切治疗方法是通过全子宫切除术，即切除整个子宫、输卵管和卵巢（21）。这种治疗方式会切除双侧卵巢，导致过早绝经，并给年轻女性带来并发症（22）。因此，有必要了解其致病原因，尽可能避免其发生。因此，了解其病因和发病机制可能有助于避免其发生，从而消除其后果（12）

子宫内膜异位症影响育龄女性，随着绝经期的到来会逐渐消退。这是一种具有侵袭性和复发性的疾病，绝经期的到来会使病情消退（13）。该病最常发生在 25 至 35 岁之间。此外，在诊断患有慢性盆腔疼痛的青春期女孩时，不应排除子宫内膜异位症。对于子宫内膜异位症的发病机制，目前有许多理论，但尚未得到证实。对其病因的解释性理论包括子宫内膜异位症的逆流或逆向月经（RM）理论、转移理论（即子宫内膜细胞或组织通过血管或淋巴管扩散到人体其他部位）、化生理论（即腹膜间皮细胞的转化）以及干细胞理论（23, 24）。在这些病因中，RM 仍是子宫内膜异位症最符合的病因理论。最近通过 DNA 分析证实了 RM 引起的子宫内膜异位症。DNA 筛查提供了令人信服的证据，表明盆腔子宫内膜异位症（包括浅表或深部子宫内膜浸润）和卵巢子宫内膜异位症与子宫腔内的黏膜具有相似或相同的遗传构成（5）。

一些作者报告称，子宫内膜反流的发生率约为 76% 至 90%，这取决于输卵管的通畅性，但不会进一步发展为子宫内膜异位症（DOE，Development of endometriosis）（25）。然而，子宫内膜异位症的确诊通常需要手术。因此，只能通过腹腔镜或剖腹手术来诊断。这些手术通常不会在任何女性身上常规进行，而是在需要时进行，例如输卵管性不孕症和有盆腔炎病史的病例（26）。因此，我们认为仅基于输卵管通畅性得出的高达 90% 的子宫内膜反流的先前高发生率可能不准确，需要重新研究。该疾病的诊断可能会被延误（16）。其他作者发现，子宫内膜异位症患者中复发性流产（RM）的患病率（97%）高于无子宫内膜异位症的女性（60%）（27）。

4. 子宫内膜异位症的分类 

目前，尚无代表子宫内膜异位症治疗中关注问题的金标准分类系统。该分类系统不仅对临床医生之间的沟通至关重要，而且对治疗策略的标准化也至关重要（14）。子宫内膜异位症已被分为 3 种类型（图 1）。这些类型包括浅表腹膜型、卵巢型和深部浸润型（28, 29）。一些作者将卵巢子宫内膜异位囊肿归入深部病变，从而将病变分为浅表和深部子宫内膜异位症（12）。浅表腹膜型影响所有子宫内膜异位症病例的 15% 至 50%，其中子宫内膜异位细胞植入腹膜。这种移植组织经历 3 个进化阶段：红色、黑色和白色。第一个红色阶段是高度活跃且血管丰富的病变。第二个黑色阶段是晚期子宫内膜异位症，随后是最后一个白色阶段，代表静止或愈合的子宫内膜，也称为潜在病变（29, 30）。深部浸润型子宫内膜异位症被定义为子宫腺肌病向外浸润腹膜≥5 毫米，并出现在道格拉斯窝和子宫骶韧带（12, 31）。子宫内膜异位症的发病机制尚存在一些争议，这反映在对其分类缺乏共识上（12）。一些作者将浅表型和深部浸润型子宫内膜异位症视为两种具有不同发病机制的疾病，而另一些作者则认为它们是同一种疾病的两种不同临床表现（12, 32）。

目前用于解释子宫内膜异位症患者病情严重程度最常用的分类方法是由美国生殖医学学会（ASRM）提出并修订的分类法，即修订后的 ASRM 分类法。在该分类法中，根据卵巢、输卵管和腹膜内子宫内膜异位病灶的大小和严重程度将其分为 4 个阶段。然而，该系统也存在一些批评意见，包括修订后的 ASRM 分类法的可重复性差、所提出的分期与疼痛严重程度和不孕症之间缺乏相关性，以及实际诊断的病灶与组织学诊断的病灶之间存在差异（14）。

5. 子宫内膜异位症的理论 

尽管科学家们尚未就一种能涵盖所有子宫内膜异位症病症的理论达成共识，但有一些风险因素会增加某些女性患病的可能性，而对其他女性则不然。这些因素包括激素、遗传和免疫系统的变化（4, 33）。用于解释子宫内膜异位症的主要理论包括以下几种（表 I）。

6. 输卵管中的纤毛摆动和肌肉收缩

输卵管是一对中空的肌肉管，连接子宫腔与卵巢区域的盆腔腹膜腔。管腔黏膜呈纵向褶皱，由两种主要细胞构成，即纤毛细胞和分泌细胞。纤毛细胞主要出现在黏膜褶皱的顶端。从输卵管的峡部开始，纤毛细胞所占比例逐渐增加，峡部纤毛细胞占细胞总数不到 35%，而在输卵管远端的伞部，纤毛细胞占管腔上皮细胞的 50%以上（61）。纤毛有助于输卵管液及其内容物向子宫腔移动（62）。在人类，输卵管在生育中起着至关重要的作用，因为它是受精的场所，还参与受精卵或发育中的胚胎向子宫腔的移动。此外，其开放的管腔有助于将精子运输到输卵管远端三分之一处的受精部位。输卵管壁的节律性肌肉收缩（即蠕动）和纤毛的摆动共同作用，使成熟的卵子（无论是否受精）在 3 至 4 天内移动到子宫腔（6，63）。输卵管黏液细胞的分泌物富含糖蛋白和生长因子，有助于受精和胚胎发育（63, 64）。因此，发育中的胚胎从输卵管进入子宫腔主要取决于三个因素。第一个因素是输卵管内壁纤毛的摆动，第二个因素是输卵管肌肉的收缩，第三个因素是输卵管上皮细胞的分泌物（65）。雌性激素，包括雌激素和孕激素，可以改变输卵管细胞的功能。雌激素能增加输卵管液体的分泌和纤毛摆动频率（62）。在排卵期和子宫周期的分泌期，输卵管纤毛摆动的频率也会增加，这有助于将输卵管内的物质向子宫腔运输和排出（64）。如果输卵管上皮细胞因盆腔炎或性传播疾病等严重创伤而受损，纤毛运动受到干扰，可能会影响生育能力。如果受精发生时纤毛运动迟缓或紊乱，还可能导致异位妊娠（63, 66, 67）。

7. 女性SADM

关于女性在经期性交（SADM，sexual activities during menstruation）与子宫内膜异位症（DOE）的发病及其关系的研究，全球范围内似乎并不多见。这可能是因为对于这一时期进行的性行为是否会导致这种棘手的疾病，目前尚无令人信服的解释（表二）。美国费城的一项研究称，经期性交会增加患子宫内膜异位症的风险（26）。然而，耶鲁大学的一项研究却未发现两者之间存在关联（68）。相反，研究人员认为经期性交可能为女性提供对子宫内膜异位症的保护作用。不过，该最新研究对对照组的调查是通过邮寄问卷进行的，并未对未加入该组织的女性进行腹腔镜或剖腹手术检查。另一方面，伊朗近期的报告证实了女性在经期性交达到性高潮与子宫内膜异位症之间存在关联（4, 69）。这些报告与卡塔尔的一项研究结果一致，该研究也证实了经期性行为与子宫内膜异位症的出现有关（70）。然而，该研究仅依靠超声和磁共振成像进行诊断。尽管这些影像学技术被推荐使用，但它们并非子宫内膜异位症诊断的最终标准，因为该病症的诊断主要依据腹腔镜检查或手术，并通过子宫内膜组织的病理学验证来确定（71）。

8. 女性高潮（FO，Female orgasm）

性高潮是一种令人愉悦的会阴部和阴道肌肉收缩的系列反应，女性通过自慰对阴蒂、外阴和阴道进行物理刺激也能引发性高潮，这种刺激也被称为阴蒂尿道阴道复合体（72）。性高潮时子宫收缩被认为有助于将性交时存留在阴道内的精液向上抽吸（73、74）。尽管这种抽吸假说与后代数量甚至受精本身的发生并无直接关联（75），但它有助于将精子推过子宫进入输卵管（76）。性高潮可由性交引起的性兴奋以及/或者对女性外生殖器和会阴部的性刺激而引发（77）。有研究指出，与性高潮相关的性交后子宫内膜异位症，无论是通过阴道性交还是性兴奋，都是子宫内膜异位症发生的关键因素（4）。子宫内膜组织的异常逆行运动通过输卵管发生，其方向与输卵管内容物正常流向子宫腔的方向相反（78）。这种输卵管的反常流动可能仅在性高潮时出现，有助于推动逆流而上的精子到达输卵管远端的受精部位（6）。

另一方面，发情动物不会自发出现子宫内膜异位症。不过，通过将子宫内膜的部分组织移植到同种动物体内（称为同基因模型）或移植到免疫功能低下的动物体内（称为异基因模型），可以诱导其发生（79）。雌性动物通常只在发情期或周期的第二阶段（称为“发情”）表现出性活跃。相比之下，月经动物的雌性在周期的任何时候都可能表现出性活跃，甚至在月经期间也是如此（80）。然而，女性在排卵期或排卵前往往会有更多的性想法和性动机，并且更有可能进行性活动（81）。

许多女性报告称，除性交外，其他形式的性唤起也能带来性高潮（82）。性高潮可通过生殖器和某些非生殖器部位的性刺激引发。其特征为盆腔肌肉（环绕阴道）的不自主且有节奏的收缩，伴有子宫和肛门的收缩，从而缓解性行为引起的血管充血和肌肉紧张，通常伴随着愉悦和满足感（77）。

女性性高潮的刺激主要通过生殖器的物理操作实现，有时也借助振动机械装置。尽管诱导女性性高潮的活动通常集中在生殖器上，但通过刺激女性身体的其他部位也可能引发性高潮（83）。

女性达到性高潮的欲望可能因不同的性行为而异。有些女性在涉及阴蒂刺激的性行为中更容易达到性高潮，而不仅仅是阴道性交（84）。此外，其他女性在接触其他性行为时会体验到性高潮，比如前戏、手淫和口交。虽然约 25% 的女性表示通过性交达到性高潮，但最大比例（约 32%）的女性在口交时体验到性高潮（85）。

肛门区域对刺激非常敏感。肛门区域包含密集的感觉神经网络，这些神经参与生殖器的充血和收缩，从而导致性兴奋和性高潮。因此，触摸/刺激肛门可能会使一些女性达到强烈的性高潮（86）。由于肛门和肛管与阴道壁关系密切，肛交可能会间接刺激阴道前壁的性感带，从而产生强烈的性高潮（87）。此外，肛门区域的感觉神经末梢分布于会阴区，刺激这些神经末梢也会产生性快感。起源于骶丛的“S2-S4”阴部神经，负责传递来自会阴区包括会阴肌肉、生殖器和肛门的感觉、运动和自主神经输入（88）。此外，多达 40% 的女性在阴道性交或阴蒂刺激时，会将肛门视为令人愉悦的性接触区域（86）。

9. 结论

现已得出结论，子宫内膜异位症是一种痛苦且使人衰弱的疾病，常与不孕症相关，并对女性生活的各个方面产生负面影响。此外，其治疗仍是一项医学难题，因此避免其发生是当务之急。子宫内膜逆流（RM）仍是子宫内膜异位症最合理的病因学理论。月经期间发生性行为可能是导致子宫内膜逆流的原因之一，从而引发子宫内膜异位症；然而，其确切原因仍不清楚。女性在此期间进行的性行为可能表明由于性交时生殖道的逆流机制，存在患子宫内膜异位症的风险。强烈建议未来的研究证实这一假设性解释，并进一步阐明子宫内膜异位症的所有方面。这有助于避免子宫内膜异位症这一重大医学难题。