子宫内膜异位症和腺肌症，子宫肌瘤专辑，第（34）篇。
深水不响，浅水表演。闹里有钱，各呈纷繁，表为名因，演为利诱，
本文由二篇译文组成。展示了规范，严谨的腺肌症诊断进展。共约2万1千字左右。
（1）子宫腺肌病：诊断与分类的最新综述
这是美国学者发表在 J Clin Med. 2023 Jul 21;12(14):4828.的一篇Review文章。
摘要
子宫腺肌病是一种常见的良性疾病，其特征在于子宫内膜异位腺体存在于子宫肌层内。最常见的症状表现为异常子宫出血、慢性盆腔疼痛和不孕。这种疾病的临床意义在医疗和外科护理中都十分明显。组织病理学和影像学检查用于诊断和分类子宫腺肌病，这是诊断子宫腺肌病能力提升的标志。重要的是，由于成像技术的性质、子宫腺肌病的特征以及子宫腺肌病的临床范围，子宫腺肌病的诊断和分类缺乏标准化。我们回顾了相关文献，总结了现有的子宫腺肌病分类系统，并强调了诊断中使用的不同影像学方法和组织学标准。尽管该病的患病率很高，但目前尚无明确的分类系统共识。我们对一些现有的分类系统进行了综述，并讨论了它们的优势和局限性。
关键词：磁共振成像；异常子宫出血；子宫腺肌病；痛经；组织病理学；成像；交界区；盆腔疼痛；超声；子宫疾病。
1. 引言
子宫腺肌病是一种良性子宫疾病，历史上根据子宫切除术后的组织学诊断;具体而言，在子宫内膜交界处下方至少2.5mm深度观察异位子宫内膜腺体和基质，子宫肌层周围有肥厚和增生[1,2]。随着影像学技术的进一步发展，一种诊断子宫腺肌病的非侵入性方法变得可行，从而可以更早地临床发现该疾病。据报道，磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）和经阴道超声检查（transvaginal ultrasonography， TVUS）在检测子宫腺肌病方面具有相似的敏感性和特异性，并且越来越多地用于识别子宫腺肌病变的存在，并计划后续治疗[3]。
子宫腺肌病被描述为弥漫性和局灶性，具体取决于其在子宫肌层内的分布。弥漫性子宫腺肌病的定义是子宫子宫肌层内存在多个病灶，而局灶性子宫腺肌病表现为肥厚性子宫肌层和异位子宫内膜的孤立性结节[4,5]。然而，子宫腺肌病的发病机制尚不清楚，疾病程度与临床表现之间的关系仍不清楚，因此难以确定规范化治疗。
根据组织病理学和影像学检查结果，人们曾尝试将子宫腺肌病分为亚型，但所提出的系统均未被应用[5,6,7,8,9]。这本质上是因为这些系统没有显示出足够的临床相关性来允许治疗指导。越来越需要一个经过验证的分类系统，该系统与疾病的临床严重程度相关，特别是随着子宫腺肌病新治疗方案的开发。这样的系统将建立一个可靠的框架，使研究人员能够比较数据和临床医生来评估症状并制定治疗计划。我们旨在审查当前提出的子宫腺肌病分类系统，并强调它们的优点和局限性。将这些分类系统中的每一个与临床实践联系起来可能为优化子宫腺肌病的治疗提供机会。
2. 材料与方法
使用关键字“子宫腺肌症和分类”、“子宫腺肌症和组织学”、“子宫腺肌症和成像”、“子宫腺肌症和超声检查或超声”、“子宫腺肌症和磁共振成像”在 PubMed 上进行了文献检索。检索仅限于英文和全文文章。评论、病例报告和评论被排除在外。由2位作者筛选摘要，并筛选出相关文章。
3. 结果
3.1. 检索到的文章
我们在PubMed上进行了五次检索，共产生了4101篇文章。在将结果限制为英语和全文文章后，这一数字减少到 3339 篇。重复项和不相关的记录已被删除。共筛选出584篇摘要。在排除了综述、评论、病例报告和未确定分类系统的文章后，我们纳入了16篇文章（图1）。
图1
研究识别与选择流程图。
3.1.1. 当前分类系统
根据组织学、超声和磁共振成像特征描述了各种类别的子宫腺肌病，因此新兴的分类系统要么基于组织病理学，要么基于影像学。我们将在下面概述这两个类别中制定的一些各种标准。
组织病理学
迄今为止，还没有普遍接受的子宫腺肌病组织学分类系统。多项研究已证明，子宫腺肌病的治疗反应与组织学表现之间存在相关性，这凸显了建立标准分类系统指导治疗的重要性[1,2,10,11,12]。一些研究进一步调查了临床症状严重程度与组织病理学特征之间的相关性，主要是穿透深度和扩散程度，通过病灶数量和腺体数量来评估[1,11,13]。
（32）子宫结合带与子宫腺肌病：磁共振成像、经阴道超声与组织学的比较
Bird等人首先根据穿透深度对子宫肌病变进行分类，反映在受累的子宫层；以及受累程度，通过每个低功率视野看到的子宫内膜腺体数量来衡量（表 1）[1]。根据 Bird 等人的说法，I 级代表基底下子宫腺肌症/子宫内膜下基底肌（子宫腺肌病在“基底”子宫内膜下方的一个低倍区域内，但没有进一步渗透）；II 级代表子宫腺肌病渗透到子宫肌层中部；III 级代表子宫腺肌病渗透到子宫肌层中部之外。作者进一步证明了痛经的严重程度与穿透深度之间存在直接相关性，因此 4.3% 的 I 级子宫腺肌症女性报告有痛经，而 II 级女性和 III 级女性的这一比例分别为 42.4% 和 83.3% [1]。
另一个已被描述并主要见于深度渗透的组织病理学特征是异位子宫内膜出血引起的子宫腺肌病变附近的含铁血黄素沉积。这表明含铁血黄素沉积可能反映了子宫腺肌病的程度和严重程度；然而，这一发现的意义仍不清楚[1,2]。
其他几个系统也遵循类似的子宫腺肌病分类标准。Nishida 等人根据病变的位置描述了两种类型的子宫腺肌病。I 型涉及从子宫内膜表面连续的子宫腺肌病，II 型涉及存在于子宫浆膜上而不是从子宫内膜表面连续的子宫腺肌病。他们根据腺体和基质（腺肌病变岛）的数量对受累程度进行分级[11]。Nishida等根据子宫腺肌病的各种组织学特征进一步评估了痛经的严重程度，在评估子宫腺肌病的岛数、腺体数量、子宫内膜表面之间的距离、最深的子宫腺肌病变以及子宫腺肌病深度与子宫肌厚度的比率时发现了显著差异[11]。另一方面，在评估肌层厚度、子宫腺肌病每个岛的腺体数量或子宫腺肌病有无出血时，没有显着差异[11]。当腺体浸润超过子宫肌层的80%或更多时，可注意到痛经，但对于宫腺、腺体的数量或子宫腺肌病的深度没有明确的分界线[11]。作者还证明了CA 125水平与痛经严重程度之间存在关联[11]。
其他分类系统基于子宫肌层受累的深度，将子宫腺肌病分为2级或3级[10,12,14,15,16]。Levgur等人将子宫腺肌病的深度描述为子宫肌层厚度的百分比，使得浅表肌小于子宫肌层厚度的40%；中间体为厚度的40-80%；深度超过厚度的80%。他们进一步指出，77.8% 的深部子宫肌层病灶患者存在痛经，而中度病灶的患者为 12.5%。浅表子宫肌层病灶与痛经或月经过多无关[12]。
与旧分类一样，一些较新的分类使用子宫腺肌病灶或岛灶的数量来对子宫腺肌病的严重程度进行分类[10,12,16]。根据 Vercenilli 等人的说法，1 级对应于 1-3 个岛，2 级对应于 4-10 个岛，3 级对应于 10 个以上岛。
除了使用子宫肌层穿透百分比外，Sammour等还根据“穿透比”（描述为穿透深度与子宫肌层厚度）根据病灶数量和疾病程度对子宫腺肌病的扩散程度进行分类[2]。作者发现子宫腺肌病的扩散和痛经之间存在直接相关性，但与穿透深度没有直接相关性。有趣的是，研究表明扩散程度（子宫腺肌病病灶数量）和穿透深度呈正相关[11,12]。因此，Sammour等人的发现仍然与之前的研究一致[1,11,12]。痛经与疾病严重程度之间的关联可能归因于子宫腺肌病常见的共存疾病，如平滑肌瘤和子宫内膜异位症[1,17,18]。然而，Levgur等人描述了合并症的患者，并证明无论混杂因素如何，痛经与疾病严重程度之间的相关性仍然显着[12]。
Hulka等后来引入了局灶性子宫腺肌病的新类别，除了区分涉及内子宫肌层和外子宫肌层的另外两个类别外，他们还创造了术语“子宫腺肌瘤”[15]。
最近，Rassmussen等人引入了基于经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）子宫肌层活检的组织学分类。他们将子宫腺肌病定义为异位子宫内膜浸润子宫肌层的交界区疾病，需要对子宫肌层进行深度为 ≥5 毫米的厚活检，以获得对交界区的准确评估。他们将子宫腺肌病分为内源性、锯齿状JZ和线性JZ[13]。内源性子宫腺肌病涉及 ≥2 毫米子宫肌层浸润，不与基底子宫内膜接触;锯齿状交界区代表与基底子宫内膜接触的 >3 毫米子宫肌层浸润（子宫腺肌病的前兆）；线界区对应于无或边缘子宫肌层浸润 ≤3 mm，与基底子宫内膜接触[16]。
Rasmussen等人研究了经宫颈子宫内膜切除术的反应与交界区变化程度之间的关系。与线状或锯齿状交界区子宫腺肌症相比，内源性子宫腺肌症女性更常需要再介入手术[13]。随访6个月时，线界区患者比内源性子宫腺肌症或锯齿状交界区子宫腺肌病患者症状缓解更多[13]。
表 1. 子宫腺肌病的组织病理学分类。
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| Bird 等人，1972 年 [1] |
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| Nishida 等人，1991 年 [11] |
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| McCausland，1992 年 [14] |
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| Siegler 等人，1994 年 [16] |
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| Levgur 等人，2000 年 [12] |
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| Sammour 等人，2002 年 [2] |
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| Hulka 等人，2002 年 [15] |
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| Vercellini 等人，2006 年 [10] |
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| Rasmussen 等人，2019 年 [13] |
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超声
2015 年，形态学子宫超声评估 （MUSA） 小组发布了一份共识声明，其中包括对子宫腺肌病患者 TVUS 上常见的特征的描述。这些症状包括球状子宫增大、子宫肌层不对称增厚、子宫肌层囊肿、子宫内膜下线和回声、高回声岛、扇形阴影、交界区不规则或中断，以及彩色多普勒超声检查显示的跨病灶血管分布[19]。MUSA标准于2021年进行了修订，并进一步细分为直接特征和间接特征[20]。尽管 MUSA 标准为识别和识别腺肌病变提供了统一的指导，但它并没有为该疾病建立分类系统。TVUS 易于获得且具有成本效益，因此鼓励使用依赖超声检查结果的分类系统。迄今为止，已经提出了两种这样的系统。
（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）
（19）子宫腺肌病诊断与分类的最新进展与子宫内膜异位症的MRI成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告
（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性
（27）子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类（MRI和超声）图文
（96）子宫腺肌病概览：经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述
Lazzeri等于2018年进行了一项研究，其中两名妇科医生根据基于类型（弥漫性、局灶性、子宫腺肌瘤）、子宫肌层位置（外区与内/交界区）、子宫腺肌病变的数量、大小和子宫肌层受累程度的评分系统，独立对子宫腺肌病患者的超声评分（表 2）[9]。观察者间变异性的比较显示近乎完全一致。该系统后来在后续研究中被证明具有临床相关性。研究人员根据所提出的系统对108例有超声体征的子宫腺肌病患者进行分类，发现与局灶性子宫腺肌症患者相比，弥漫性疾病患者年龄更大，月经出血量更重，而局灶性疾病患者往往不孕率更高[21]。与弥漫性疾病相比，涉及交界区的局灶性疾病也与更高的流产比例相关。然而，值得注意的是，该系统与困难和痛经的存在或严重程度无关，因此可能缺乏临床相关性[21]。
表 2. Lazzeri等人对子宫腺肌病的超声成像定位[9]。
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差异 （JZmax） − （JZmin） = JZdif。>4 至 ≤6 毫米 的 JZ 弥漫性浸润 ≤长度为 20 毫米 |
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的子宫肌层壁受累 1 个壁厚 >20 至 ≤30 mm 的子宫肌层壁受累 |
差 （JZmax） − （JZmin） = JZdif。>6 毫米 弥漫性浸润 JZ <长度 20 毫米或子宫的 <50% |
1 局灶性子宫肌层内病变 >10 至 ≤20 毫米 |
1 个 JZ 局灶性病灶 >10 至 ≤20 毫米 |
的子宫腺肌瘤 1 个最大直径 >20 至 ≤30 毫米的子宫腺肌瘤 |
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的子宫肌层壁受累2 个壁厚 >20 至 ≤30 mm 的子宫肌层壁受累 |
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1 局灶性子宫肌层内病变 >20 毫米 |
1 个 JZ 局灶性病灶 >20 毫米 |
的子宫腺肌瘤 1 个最大直径 >30 至 ≤40 毫米的子宫腺肌瘤 |
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所有子宫受累均伴子宫整体增大 |
差值 （JZmax） 的 80% 总浸润 – （JZmin） = JZdif。>4 至 ≤6 毫米 的 JZ 弥漫性浸润 ≤长度为 20 毫米 |
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2019年，Bosch等[5]提出了另一种针对子宫腺肌病的TVUS分类系统，由以下部分组成：
- （一）子宫腺肌病的存在：根据 MUSA 标准评估；
- （二）子宫病变位置：前、后、左侧、右侧或宫底；
- （三）子宫腺肌病类型：当病变周长的 >25% 被正常子宫肌层包围时称为局灶性，前提是整个子宫肌层的 <25% 受累；弥漫性，累及 >25% 的子宫肌层。当局灶性病变划定清晰并被肥厚性子宫肌层包围时，它是子宫腺肌瘤；
- （四）是否存在囊肿；
- （五）子宫肌层受累：1型累及交界区（JZ），也称为内子宫肌层，2型累及中子宫肌层，3型累及外子宫肌层（浆膜下）；
- （六）子宫受累程度：主观估计，报告为轻度 <25%、中度 25-50% 和重度 >50%；
- （七）病灶大小：通过测量弥漫性子宫腺肌病的局灶性病灶最大直径或子宫肌层壁厚度受累。
然而，该系统尚未经过外部验证，其与临床症状的相关性尚未得到研究。在超声上区分子宫肌层的可行性和相关性也需要进一步研究[5]。
核磁共振成像
诊断子宫腺肌病最重要的MRI检查结果是存在JZ增厚>12mm[22]。另一个重要发现是T2或T1加权图像上的高强度子宫肌层病灶[4,23]。据报道，使用 MRI 诊断子宫腺肌病时具有广泛的敏感性和特异性。一项汇总研究分析显示，灵敏度约为78%，特异性为93%[23]。尽管据报道TVUS也与MRI具有相似的敏感性和特异性，但评估TVUS诊断准确性的研究异质性太强，无法合并[24]。这可能是由于超声检查中作者依赖的主观性。因此，基于 MRI 的系统在子宫腺肌病分类方面提供了更多的客观性和一致性。MRI 成像可以区分子宫带解剖结构并可视化 JZ，从而使病变定位到子宫内膜中央或子宫肌层外。
Gordts等根据子宫腺肌症患者MRI中子宫JZ的影像学分析，描述了3个独立的实体：仅累及JZ的JZ增生、延伸至子宫肌层的子宫腺肌瘤和描述为边缘不明显的肿块的子宫腺肌瘤[6]。Grimbizis等根据影像学上观察到的子宫肌层浸润程度进行分类，并增加了组织学成分[25]。他们描述的主要亚群是弥漫性、局灶性、息肉样等。他们进一步将局灶性分为子宫腺肌瘤和囊性子宫腺肌病；息肉分为典型和非典型，具体取决于细胞异型性的存在与否;以及其他包括宫颈内膜和腹膜后。
Kishi等人根据病变与子宫其他结构成分之间的地理相互关系描述了子宫腺肌病的四种亚型（表3）。作者假设这些亚型可能构成不同的病理，在临床上表现出相似的症状[7]。他们的分析表明，子宫直肠粘连、后穹窿闭锁和后穹窿子宫内膜异位症与亚型 II 相关，但与亚型 I 无关，而前壁受累和刮宫史与亚型 I 相关，但与亚型 II 无关。这种反比关系可能意味着每个亚型的发展中都存在不同的病理。I 亚型被认为是由于子宫内膜直接浸润子宫肌层所致，而 II 亚型被认为是子宫内膜异位症浸润的后继者，因为并发子宫内膜异位症的发生率很高。作者认为，III亚型起源于新发化生，而IV.亚型代表其他任何一种或多种类型的晚期形式，与正常子宫没有明显区别[7]。所有IV.亚型患者中月经过多和痛经的频率和严重程度均显著升高，因此Kishi等得出结论，这些症状与子宫腺肌病的程度和深度相关[7]。
Bazot等提出了三层分类系统，将子宫腺肌瘤分为内部、外部和不同的子宫腺肌瘤[24]。他们的系统还根据病变的位置和组成部分引入了区别（表 3）。他们认为他们的系统可能与治疗策略有关，但这没有经过临床评估。
一些作者还描述了结合先前提出的分类标准的系统[26,27]。其中最全面和最新的分类系统之一是Kobayashi等[8]提出的分类系统，它包含五个组成部分，并按如下方式进行分级：
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患处：
- A：内子宫腺肌病（内子宫肌层）;
- B：外子宫腺肌病（外子宫肌层）;
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模式：弥漫与局灶；
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大小：报告为 1 （<1/3）、2 （<2/3） 或 3 （>子宫壁的 2/3）;
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伴随病理：无、腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症、深部浸润性子宫内膜异位症、子宫肌瘤等；分别报告为 C0-5;
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定位：前、后、左外侧、右外侧、宫底；分别报告为 D1-5;
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然后根据 MRI 结果，最终分数报告为四个字母及其相应的数字（表 3）。
表 3. 基于磁共振成像（MRI）的子宫腺肌病分类系统的总结。
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| Gordts 等人，2008 年 [6] |
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| Kishi 等人，2012 年 [7] |
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| Grimbizis等人，2014年[25] |
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| Dashottar 等人，2015 年 [26] |
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| Bazot 等人，2018 [24] |
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| Kobayashi 等人，2020 [24] |
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A1 或 B1 |
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| A2 或 B2 |
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| A3 或 B3 |
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C0-5 | 无 C0、腹膜子宫内膜异位症 C1、卵巢子宫内膜异位症 C2、深部浸润性子宫内膜异位症 C3、子宫肌瘤 C4、其他 C5 | |
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D1-5 | 前 D1、后 D2、左侧 D3、右侧 D4、底 D5 | |
4. 讨论
子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病，其特征是子宫肌层内存在子宫内膜组织，可导致痛经、月经过多和不孕等衰弱症状。子宫腺肌病的诊断可能具有挑战性，因为它需要结合临床评估、影像学和组织病理学检查。已经提出了几种分类系统来根据浸润深度、受累程度和病变位置等不同特征对子宫腺肌病进行分类，但临床上尚未采用这些分类系统。我们的综述总结了不同的影像学和组织学标准，以及几个优势和未来工作的领域。
所提出的系统基于组织病理学或影像学上观察到的发现，这有助于确定子宫腺肌病的存在与否及其解剖位置。然而，需要区分基于某些特征的可视化对疾病进行分类，与根据症状严重程度和预后指标进行分类。与子宫内膜异位症和肌瘤类似，子宫腺肌病的地形不太可能与临床症状相关，这限制了分类系统的临床效用。
正如在其他类型的医疗实体中所见，需要分类来预测感兴趣的特定结果。在开发和评估子宫腺肌病分类系统时，基本上需要解决三个问题：（1）分类是否与症状的严重程度相关？（2） 分类是否与生育率和生殖医学的结果相关？（3） 分类是否与治疗的适应症和类型及其成功相关？这些问题可以应用于各种分类系统，以试图缩小与临床结果相关的标准。
为了正确分类病理，需要可行、可靠和准确的诊断测试。因此，应根据这些特征对每个提出的分类模型进行评估和比较。与许多测试非常相似，侵入性最小限度的检查通常是患者管理的首选。开发和测试基于放射学特征的分类系统优于组织学分类，组织学分类目前只能在子宫切除术后以可靠的方式进行。Habiba等讨论了由于不同程度的子宫肌层浸润和组织病理学家的主观性而导致组织学标准标准化的挑战[28]。尽管如此，为开发组织学分类所做的努力对于理解子宫腺肌病的病理生理学很有价值。第二和第三支柱：可重复性和诊断准确性，尚未针对大多数拟议的分类进行广泛评估，应根据所选的诊断测试和结果进行评估。
此外，MRI 和超声等成像方式可能具有一定程度的主观性，这使得分类系统难以标准化。在 MRI 的情况下，交界区用于定义子宫腺肌病，但有几个变量会影响临界点测量。这些包括年龄胎次、月经周期阶段、手术史和无法观察JZ[28]。经阴道超声似乎确实对检测子宫腺肌病具有很高的敏感性和特异性（Celli 和 Habiba 文章），但一部分子宫腺肌症患者可能仍具有正常的超声检查，并且存在作者差异。MRI是不明超声的首选方式，因为它能够有效区分组织，这也有助于局灶性子宫腺肌症和识别子宫内膜异位症病变[29]。
有必要讨论人工智能在医学中的未来应用，特别是与我们的子宫腺肌病分类主题相关的应用。基于JZ异常的系统在观察者间一致性和与临床症状的相关性方面显示出有希望的结果[6,9]。最近，人们对人工智能 （AI） 在提高子宫腺肌病诊断和分类的准确性和一致性方面的潜力越来越感兴趣。有人提出，基于人工智能的超声或MRI图像分析有可能根据JZ异常准确识别和分类不同类型的子宫腺肌病[30,31]。这种方法有可能提高子宫腺肌症诊断的标准化和可重复性，因为人工智能算法可以分析大型数据集并识别人类临床医生可能不会立即发现的模式。然而，与许多医学领域一样，需要进一步的研究来评估这些方法，以探索它们是否能为临床相关问题提供答案。
我们综述的优势包括能够在文献中确定讨论组织学和影像学分类系统的具体研究。我们总结了有助于诊断子宫腺肌病的组织学和影像学标准，并总结了它们的共同特征，这些特征在未来可能更具可重复性。未来工作的领域包括进一步评估分类系统是否与针对子宫腺肌病症状个体的更量身定制的治疗算法相关。我们还希望进一步的分类系统能够继续发展，因为我们只发现了 16 篇符合我们纳入标准的文章。组织学和影像学领域的研究增加以及临床结果也将加强可用的分类系统。
5. 结论
尽管在通过组织学和影像学识别子宫腺肌病的独特特征方面取得了进展，但临床管理和结果在实践中仍然存在很大差异和不一致。有人试图将子宫腺肌病分类为临床相关类别，但提出的系统均未被采用。本综述阐明了使用组织学和影像学标准的各种方法。第一步是确定潜在的分类系统及其与临床发现相关的能力。对允许临床医生对疾病进行分级并相应地计划治疗的分类系统的需求仍未得到满足，必须优先考虑以改善该病症的管理并满足患者的治疗目标并提高他们的生活质量。
参考文献（略）。
（2）基于磁共振成像（MRI）的影像组学作为子宫腺肌病的一种有前景的无创诊断技术
这是一篇发表在 J Clin Med. 2024 Apr 18;13(8):2344.的回顾性观察研究文章。
摘要
背景：磁共振成像（MRI）诊断对于子宫腺肌病十分重要，尤其是在超声检查结果不明确的情况下。本研究评估了基于 MRI 的影像组学作为区分子宫腺肌病患者与非腺肌病患者的一种新型工具的潜力。
方法：本项回顾性原理验证单中心研究纳入了 9 名腺肌病患者和 6 名非腺肌病患者。所有患者均进行了术前 T2 加权磁共振成像（T2w MR），并以组织学结果作为参考标准。使用专用软件对每位患者的子宫进行三维分割，并提取了 884 个影像组学特征。经过降维和特征选择后，通过受试者工作特征曲线分析评估了机器学习模型中单个和组合特征的诊断效能。
结果：确定了 11 个相关影像组学特征。单个特征在区分腺肌病患者与对照组方面的诊断性能较高，曲线下面积（AUC）范围为 0.78 至 0.98。纳入多个特征的机器学习模型表现优异，其曲线下面积（AUC）得分为 1，精确率 – 召回率曲线下的面积为 0.4。
结论：从常规 T2w 磁共振成像中提取的影像组学特征能够准确区分患有子宫腺肌病的子宫。影像组学能够增强诊断能力，并且还可以作为影像生物标志物，有助于个性化治疗方案的制定和治疗反应的监测。
关键词：磁共振成像纹理分析；子宫腺肌病；影像组学。
1. 引言
在子宫腺肌病中，子宫内膜型腺体组织和基质位于子宫肌层[1,2,3]。该病与不孕症、盆腔疼痛、月经过多、痛经和产科并发症有关[4,5,6]。受影响女性的生活质量和医疗保健负担是相关的，因为 37.6% 使用慢性止痛药，82.0% 接受子宫切除术 [7]。药物和手术治疗方案可以减轻子宫腺肌病相关症状，但目前尚无循证方法，尤其是对于子宫腺肌病不孕症患者[8,9]。经阴道超声 （TVUS） 是首选的诊断工具，灵敏度为 74%，特异性为 76%（二维 TVUS）。近年来，MUSA工作组制定了标准化诊断标准[10,11]。
MRI在超声无法确定的复杂病例的治疗计划中发挥作用，尤其是合并深部子宫内膜异位症时[12,13,14]。据报道，MRI诊断子宫腺肌病的敏感性为78%，特异性为88%[15]。子宫腺肌病的MRI体征有多种，如JZ厚度、JZ外观不规则、子宫形态和局灶增厚[13,15]。据我们所知，目前还没有国际公认的子宫腺肌症MRI诊断指南，根据上述标准，这种成像方式的潜力似乎尚未完全实现，尤其是当将其范围扩大到其他医学领域时[12,16]。
在医学成像领域，放射组学作为提高医学图像诊断率和预测能力的一种手段而受到关注。通过放射组学，从医学图像中提取人眼无法检测到的高维可挖掘数据，并用作生物标志物[17,18]。关于子宫腺肌病影像组学的第一份数据已经发表，但据我们所知，尚无研究解决其诊断效用[19]。我们假设来自 T2w MRI 的影像组学特征可以实现基于 MRI 的子宫腺肌病准确、无创和可靠的诊断。
2. 材料与方法
2.1. 患者选择
在这项回顾性观察性单中心原理验证研究中，对来自瑞士沙夫豪森医院子宫内膜异位症登记处的连续女性患者进行了检查。招聘期为2013年1月1日至2021年12月31日。测试组包括经组织学证实的子宫腺肌病患者，将他们与没有子宫腺肌病组织学证据的对照组进行比较。两组仅包括绝经前患者。根据以下标准将患者纳入子宫腺肌病组：根据病史和临床检查得出的临床怀疑子宫腺肌病、基于 MRI 的术前影像学检查结果以及子宫切除术后组织学作为参考标准的可用性。排除标准包括组织病理学中没有子宫腺肌病或不适合评估的 MRI 序列有缺陷。如果患者有基于 MRI 的术前影像学检查结果和子宫切除术后组织学作为参考标准，则将其纳入对照组。如果存在子宫腺肌病或发现有缺陷的 MRI 序列，则将其排除在外。
本研究的目的是调查基于 MRI 的放射组学作为一种新型、非侵入性子宫腺肌病诊断工具的诊断潜力。通过在常规T2w MRI扫描中利用放射组学特征，这是子宫内膜异位症和子宫腺肌病的金标准，本研究旨在准确区分有和没有子宫腺肌病的子宫[20]。
组织病理学评估由瑞士温特图尔医院病理学研究所进行。组织病理学评估遵循以下标准：子宫腺肌病定义为子宫内膜基质和腺体位于子宫肌层内的病变。由于子宫内膜朝向子宫肌层的下边界通常是不规则的，因此只有当病变明显低于该线（通常距离至少为 2 毫米）时才能诊断为子宫腺肌病。
在疑似临床诊断的情况下，除了子宫内膜的常规阻滞外，还嵌入了肉眼明显的区域，或者在没有肉眼异常的情况下，从体中取出 2-3 个额外的任意石蜡块。然而，在这方面没有普遍接受的指导方针。
2.2. 核磁共振成像
在子宫切除术之前，所有患者都在同一台标准临床 3T 扫描仪（Achieva;飞利浦医疗保健，贝斯特，荷兰）。为了进一步分析，仅考虑矢状 T2w 图像，参数如下：3D T2w 涡轮自旋回波 （TSE） 序列、笛卡尔采集、重复时间 （TR） 为 4279 ms、回波时间 （TE） 为 70 ms、翻转角度为 90°、视场 （FOV） 为 370 × 349.4 × 180 mm3，采集体素尺寸为 0.47 mm，重建体素尺寸为 0.36 mm， 60 个切片，2.0 个信号平均值 （NSA），总扫描持续时间为 07 分钟 42 秒。图 1 显示正常子宫，图 2 显示主要局灶性子宫腺肌病的子宫，图 3 显示弥漫性子宫腺肌病的子宫。
图 1 正常子宫：T2 加权矢状位图像。磁共振成像显示子宫的分区解剖结构。子宫内膜呈高 T2 信号（红色星号）；子宫肌层内层呈低 T2 信号，称为交界带（绿色星号）。子宫肌层外层在 T2 上呈中等信号（蓝色星号）。
图 2 聚焦性子宫腺肌病：T2 加权矢状位图像。（A）：子宫因外肌层（蓝色星号）中多个大小不一的 T2 信号非均匀低信号结节（红色箭头）而增大。子宫内膜（红色星号）和内肌层（绿色星号）轮廓清晰，外肌层部分可见（蓝色星号）。（B）为另一个类似病例。
图 3 弥漫性子宫腺肌病：T2 加权矢状位图像。子宫呈弥漫性均匀低信号，子宫内膜肌层与外层肌层无明显分界（红色箭头）。可见子宫肌层内 T2 高信号灶（红色星号）。
2.3. 图像分割和放射组学特征提取
使用开源软件平台 3D Slicer（4.8 版，www.slicer.org）URL（2021 年 12 月 1 日访问）进行图像分割。将医学数字成像和通信 （DICOM） 文件加载到程序（矢状 T2w 图像）中后，通过在所有切片中勾勒出子宫轮廓来手动执行分割。在特征提取之前，所有分割的图像都经过了以下标准化预处理：使用五度拉格兰吉亚多项式将空间重采样为1 × 1 × 1 mm3，强度离散化到bin宽度为25，相对强度重缩比例为500 [21]。然后，使用 pyRadiomics 包为每位患者提取总共 884 个特征，该包作为插件在 3D Slicer 平台中实现。
放射组学特征对应于 7 个不同的矩阵/特征类：一阶统计/直方图矩阵、基于形状的特征、灰度共现矩阵 （GLCM）、灰度运行长度矩阵 （GLRLM）、灰度大小区矩阵 （GLSZM）、相邻灰度差矩阵 （NGTDM） 和灰度依赖矩阵 （GLDM）。此外，图像经历了小波变换。从这些图像中提取了基于小波的特征，其中包含所有一阶统计特征和纹理特征，但通过这种小波分解从图像中提取[22]。所有特征的详细描述可以在pyRadiomics文档和其他地方找到[23]。
2.4. 降维和特征选择
所有特征首先使用 Z 评分标准化进行归一化程序 [24]。然后，将特征用作Boruta降维和特征消除算法的输入数据。Boruta 算法通过统计检验和随机森林 （RF） 方法的多次运行，将真实预测因子特征的重要性与随机特征（称为阴影特征）的重要性进行比较。通过构建混合副本的所有特征（阴影特征）将随机性添加到规定的数据集中。
接下来，使用RF分类的扩展数据集进行训练，并实现特征重要性度量（默认设置为平均约简精度）。重要性分数越高表示功能的重要性越高。在每次迭代中，算法都会检查真实特征是否比最佳阴影特征更重要（具体来说，该特征是否比最大阴影特征获得更高的分数）。如果真实特征得分不如阴影特征高，则不再被视为非常重要的特征。当检测到所有特征或当算法达到给定的射频作限制时，该过程最终终止[25]。
2.5. 数据分析
所有统计分析均在 R（4.02 版;R 统计计算基金会）使用包“Boruta”和“healthcare.ai”。选择用于进一步分析的特征首先单独进行受试者工作曲线 （ROC） 分析。为此，计算了曲线下面积 （AUC） 及其 95% 置信区间 （CI）。拟合了两个模型来量化组合指标在区分子宫腺肌病病例和对照组方面的总体诊断性能。
在第一个模型中，所有剩余特征都作为预测变量实现。在第二个模型中，仅将其余特征的子集作为预测变量实现。具体来说，在第二个模型中仅实现了非相关性或相关性较低的特征。Boruta 算法不考虑数据中的共线性。因此，从相关矩阵中检测到的高相关特征聚类中，应仅使用每个聚类中的选定特征。
对于每个模型，分别拟合并迭代优化了三种算法：随机森林、极端梯度提升和正则化回归。这些模型通过 5 倍交叉验证和 10 种超参数值组合进行调整。然后根据 AUC-ROC 性能指标选择给定模型具有最佳超参数值的最佳算法。由于样本量非常有限，我们没有保留数据的子集作为验证集。因此，结果完全基于模型训练。图 4 说明了分割、特征提取和分析的过程，并提供了放射组学未来的思路。
图 4 放射组学的分割、特征提取、分析及未来潜力的示意图。该图展示了如何从 T2w 磁共振成像中得出放射组学特征的过程，尤其说明了图像分割和特征提取是如何进行的。此外，还强调了将放射组学与临床数据结合使用的未来潜力。
3. 结果
3.1. 患者
在排除两名因 MRI 序列错误而患者后，该研究纳入了 15 名患者进行明确分析。9 名患者（40.8 ± 4.7 岁（平均 ± SD））根据组织病理学分析诊断为子宫腺肌病，而 6 名患者（40.3 ± 3.9 岁）的组织病理学检查未显示子宫腺肌病的迹象。三分之一（66.6%;子宫腺肌症组（平均治疗持续时间 7.7 个月）和对照组（平均持续时间 3 个月）的 50% （n = 3） 患者在 MRI 前直接接受了内分泌治疗。子宫腺肌病组1人、对照组1人MRI显示多发性肌瘤。术中，所有患者均发现子宫内膜异位症（表 1）。
表 1. 患者详情。本表展示了两组患者的详细信息（AG：子宫腺肌病组，经组织学证实为子宫腺肌病；CG：对照组，无组织学证据表明存在子宫腺肌病）。每组患者均按编号排列。提供了患者接受磁共振成像（MRI）时的年龄（以岁为单位）。G/P（妊娠/分娩）。表中所列的内分泌治疗情况如下（0：无；1：复方口服避孕药（COC）；2：孕激素（地诺孕素）；3：左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUD）；4：促性腺激素释放激素类似物（GnRH 类似物）。关于内分泌治疗及其持续时间，指的是在进行 MRI 检查前接受的治疗。此外，还列出了基于 MUSA 标准的术前经阴道超声（TVUS）检查结果、常规 MRI 检查结果以及基于 #Enzian 标准的术中子宫内膜异位症发现情况。
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3.2. 放射组学
在尺寸缩小和特征选择后，还剩下 11 个特征（表 2）。这些特征的详细描述可以在文献中找到[22,23]。图 5 直观地表示了这些特征的诊断功能。简而言之，这些特征的AUC范围为0.78至0.98，表明各个特征在区分子宫腺肌症患者和对照组患者方面具有较高的诊断性能。至于综合指标的性能，模型1（包括所有11个特征）获得了1的优异AUC-ROC得分和0.4的精确率召回率曲线下面积得分。模型 2（仅包含五个非相关性或相关性较低的特征，图 6）也获得了 1 的出色 AUC-ROC 分数和 0.4 的 AUPR 分数（图 6）。
表 2. 影像组学特征。
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此表描述了经过降维和特征选择后剩余的 11 个特征。
图 5 按患者分组的影像组学特征箱线图。箱线图展示了 11 个特征值在不同患者组中的分布情况。箱体内的线表示中位数，箱体的下、上边缘分别对应第一和第三四分位数，上、下须分别从边缘延伸至距边缘不超过 1.5 倍四分位距的最大值和最小值。黑色点表示异常值。
图 6 所有 11 个剩余特征的相关矩阵。圆圈的颜色和大小与两个给定特征之间的相关性大小（皮尔逊相关系数）成正比，如图右侧图例所示。从高度相关的特征簇中选取了 5 个特征用于模型 2。
4. 讨论
这项原理验证研究似乎首次评估了基于 MRI 的放射组学在子宫腺肌病诊断中的效用。我们的结果表明，某些影像组学特征的诊断率很高，有可能对子宫腺肌病进行更准确和无创的诊断。随着深入图像分析工具和机器学习 （ML） 方法的发展，放射组学领域已成为扩大医学图像诊断率的一种有前途的方法。放射组学是一种成熟的技术，已经用于包括妇科在内的各种医学领域[26,27,28,29,30]。
我们从 T2w MRI 中确定了 11 个影像组学特征，这些特征在检测子宫腺肌症方面具有很高的诊断性能。单个特征的 AUC 分数范围为 0.78 至 0.98，表明诊断性能很高到非常高。当实施多个包含各种特征的 ML 支持模型以量化放射组学特征的整体性能时，诊断性能得到了进一步提高。重要的是，11 个特征中有 10 个是基于小波的。
MRI通常被认为是诊断子宫腺肌病的可靠工具，标准诊断序列是用于子宫内膜异位症的非对比增强T2w自旋回声序列[20]。目前，用于诊断子宫腺肌病的最重要（常规）影像学特征是 JZ 的特征。例如，JZ 增厚超过 12 毫米被广泛认为是子宫腺肌病的标志物，但最近的研究表明其诊断价值有限。日常评估中常用的其他特征包括子宫形态、不规则JZ、子宫肌层病灶信号强度和子宫肌层囊肿的存在[13,15,31]。然而，传统的 MRI 有其局限性。交界区缺乏标准化定义和明确边界，使诊断变得复杂。虽然 MRI 信号显示出强烈的对比度，但组织病理学变化是微妙的。与仅依赖增厚的交界区相比，TVUS上的子宫内膜下线或MRI中的明亮病灶等直接指标是子宫腺肌病的更可靠标志物[32]。子宫腺肌病的放射学评估标准化程度尚不高，缺乏国际公认的指南[16]。
影像组学可能有帮助，尤其是同时存在良性子宫疾病（如肌瘤），这会对TVUS和MRI的准确性产生负面影响[5,11]。因此，改善子宫腺肌病的诊断和治疗至关重要，因为提高诊断能力有助于减少对子宫腺肌病的过度诊断和诊断不足[33]。放射组学有助于使诊断比使用传统 MRI 和 TVUS 更安全，从而有助于最大限度地减少过度诊断和诊断不足。
借助放射组学，可以从医学图像中提取人眼无法检测到的高维可挖掘数据。这些放射组学特征可以用作临床相关的生物标志物，从而增强医学图像的预测和诊断能力。例如，影像组学可用于检测是否存在疾病，如当前研究[19,34]。通过对子宫肌层子宫腺肌病进行更分化的诊断和定位，可以促进更个体化的治疗。
放射组学也可以用作跟踪内分泌治疗及其治疗反应的随访方式，这已经在传统MRI中进行了部分探索[35]。此外，它还可用于监测介入治疗的结果。外科手术和治疗（如高强度聚焦超声）可以更精确地规划，放射组学可以监测疾病进展和对治疗的反应[19,30]。
关于子宫腺肌病，放射组学可以开辟一个新的研究领域，并通过提供对成像数据的深入见解来更好地了解疾病本身。这可以为子宫腺肌病的病理机制提供见解。它也可能在子宫内膜异位症的情况下被证明是有益的。放射组学可以帮助提高对不同疾病表现作为成像生物标志物的理解。此外，通过分析深部子宫内膜异位症和子宫腺肌症的同步发生，可以深入了解疾病的病理机制。
初步研究探索了机器学习和深度学习等人工智能方法在妇科成像以及子宫内膜异位症和子宫腺肌病中的潜力，研究结果似乎很有希望[36,37,38,39,40]。例如，在一项超声初步研究中，与中级技能的学员相比，深度学习模型在超声图像上诊断子宫腺肌病的准确率较低，但特异性较高[36]。这些技术已经很先进，并且已经在其他医学领域进行了进一步研究，通常是由放射科医生进行的。妇科领域的滞后，特别是子宫内膜异位症和子宫腺肌症，可能归因于影像学主要由该领域的妇科医生处理，他们可能不太熟悉这些技术。然而，这些技术不仅在医学领域，而且在其他领域也迅速兴起，这凸显了妇科专业尽早接受这些进步的重要性[41]。
本研究中绝经前患者的年龄在两组之间具有可比性，但平均在 40 岁左右，相对较高（表 1）。这主要是因为本研究中的患者打算接受子宫切除术。然而，进一步了解年轻患者群体肯定是至关重要的。青少年患者的诊断面临挑战，诊断和治疗开始前的潜伏期通常较长[42,43]。在这种情况下，放射组学可能具有支持早期诊断的潜力。
一些患者在 MRI 扫描前接受了内分泌治疗。这可能会影响影像组学分析，MRI 和手术之间的间隔也会影响（表 1）。然而，后者相对较短，通常只有几个月，因此预计本研究不会产生重大影响。未来针对更大人群的研究应侧重于使用放射组学评估疾病活动和进展，以及检查内分泌治疗的影响。
还应特别考虑与使用放射组学相关的成本。将放射组学整合到临床实践中可能会导致与实施专业软件、计算资源和图像分析人员培训相关的额外费用。然而，重要的是要认识到，这些初始成本可能会被潜在的长期收益所抵消，例如提高诊断准确性、个性化治疗计划和改善患者预后。此外，放射组学的利用有可能简化工作流程，减少对侵入性手术的需求，并最大限度地减少不必要的成像研究，从而有助于提高医疗保健服务的整体成本效益。
此外，放射组学对执行考试时间长度的影响也是一个重要的考虑因素。虽然放射组学特征的提取和分析可能会引入额外的后处理时间，但计算技术和自动化的进步有可能减轻这种担忧。自动特征提取算法和机器学习方法可以加快分析过程，从而最大限度地减少医学图像解释的延迟。此外，将放射组学集成到现有成像协议中可以促进更高效的数据采集和解释工作流程，最终减少执行成像检查所需的总时间。随着技术的不断进步和成像资源的日益可及性，将放射组学融入临床实践有可能适用于广泛的环境，包括社区医院、门诊和偏远医疗机构。
我们的研究有几个局限性：尽管这 11 种放射组学特征具有潜力，但应该承认样本量是有限的。因此，在未来的研究中，其他特征类别可能会被确定为相关且具有临床意义。相关特征的识别取决于患者群体和其他因素，例如不同的 MRI 采集参数。影像组学特征应被视为基于图像的生物标志物，受各种混杂因素的影响[44]。因此，这项工作的价值从根本上不在于对相关特征的明确识别，而在于证明子宫腺肌病留下了独特而强大的基于 MRI 的生物特征，可用于子宫腺肌病的无创检测。
样本量有限，原因有几个：这是一项单中心研究和原理验证研究。据我们所知，这个特定主题以前从未以这种方式被探索和发表过;因此，我们最初的目标是从较小的人口开始。此外，所有患者都需要接受 MRI（这不是标准做法）以及子宫切除术以供组织学参考。
尽管样本量有限，但我们将机器学习应用于我们的数据集，以量化组合放射组学特征的整体诊断性能。然而，过度拟合是一个问题。我们试图通过实施交叉验证来抵消这一点。此外，我们的研究是使用单个 MRI 扫描仪进行的，这限制了我们研究结果的普遍性。不同的采集参数、序列、场强和MRI扫描仪对放射组学特征可靠性的影响仍有待研究[45]。最后，我们的结果取决于分割的质量。为了抵消这一点，所有子宫都被分割两次，以减少读者依赖性偏差。
这是一项原理验证研究，而不是一项结论性工作。我们的目标是为未来的研究提供动力，并证明子宫腺肌病的放射组学是一个有前途但实际上被忽视的领域，尽管在其他医学领域进行了大量研究。根据我们的原理验证研究，有必要进行更大规模的多中心研究。未来的研究项目应在更广泛的人群中调查此处呈现的结果，并将放射组学对不同形式子宫腺肌病的诊断价值与传统 MRI 和 TVUS 进行比较。此外，有必要探索放射组学作为成像生物标志物。解决有关子宫腺肌病的病理机制、不同疾病表型、它们的分化以及同时发生时与深部子宫内膜异位症的相似性的问题将会很有趣。此外，使用放射组学跟踪症状和疾病进展将是引人注目的。内分泌疗法会影响分析吗？放射组学能否通过提供对治疗反应、疾病活动和进展的更好见解来带来更加个性化的治疗，特别是对于有怀孕愿望的女性？放射组学作为各种治疗后的后续方式有多大益处？
总之，通过这项原理验证研究，据我们所知，我们首次证明了放射组学特征可以对子宫腺肌病进行基于 MRI 的精确无创诊断。放射组学代表了一种很有前途的诊断方式，可以为子宫腺肌病开辟一个新的、有趣的研究领域。改善子宫腺肌病的无创诊断对于更好地了解该疾病至关重要。正如在其他医学领域所见，放射组学不仅显示出确定疾病存在的潜力，而且还可以作为诊断生物标志物，以更好地了解病理机制，支持治疗个体化，并作为各种治疗的后续方式。
缩写
MRI，磁共振成像
T2w，T2 加权
SD，标准差
TVUS，经阴道超声
TSE，快速自旋回波
TR，重复时间
TE，回波时间
FOV，视野
NSA，信号平均次数
ML，机器学习
ROC，受试者工作特征曲线
AUC，曲线下面积
AUPR，精确率-召回率曲线下面积
DICOM，医学数字成像和通信
GLCM，灰度共生矩阵
GLRLM，灰度游程长度矩阵
GLSZM，灰度大小区域矩阵
NGTDM，相邻灰度差矩阵
GLDM，灰度依赖矩阵
RF，随机森林
CI，置信区间
JZ，移行带，交界区，结合带，（JZE，junctional zone endometrium）
参考文献（略）。
权威专家引领，多学科遗传咨询团队联合，获得及时专业帮助。
黄尚志（北京协和医学院）；姚宏（重庆医大二院）；黄昱（北京大学遗传学系）；刘雅萍（北京协和医学院，北京协和医院）；闫有圣（北京妇产医院）；王立峰（）；任雪（会遗传遗传）；陈菲云（会元遗传）；王若光（若光医学中心）。
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（18）超声在子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿鉴别诊断中的作用：纹理分析的角色（链接）
（24）卵巢子宫内膜异位囊肿对不孕症影响的叙述性综述
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（45）子宫腺肌病/子宫内膜异位症的体外受精患者呼吁临床关注
（46）铁死亡在女性不孕症中的研究进展
（47）揭开卵泡液的复杂面纱：对其成分、功能及临床意义的洞悉
（48）NF-κB 作为薄型子宫内膜的炎症生物标志物：在反复种植失败中对活产的预测价值
（49）子宫内膜干细胞：协调子宫内膜动态再生及其在多种子宫内膜疾病中的意义
（50）子宫内膜容受性与妊娠结局
（51）抗氧化剂用于女性不孕症
（52）抗氧化疗法在不孕不育夫妇中的应用：当前状况的全面综述及未来前景的思考
（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述
（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子
（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用
（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关
（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床
（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常
（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险
（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述
（62）子宫腺肌病异位及在位子宫内膜的激素受体谱：一项系统综述
（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断
（64）子宫腺肌病对妊娠的影响
（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略
（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路
（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系
（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述
（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用
（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理
（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响
（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实
（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）
（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型
（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征（链接）
（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）
（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，
Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现
（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究
（79）子宫因素在复发性流产中的影响
（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险
（81）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育能力相关研究进展
（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步
（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系
（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性（链接）
（85）急性盆腔疼痛：磁共振成像的图解综述
（86）急性产科疾病的影像学表现：图解式综述
（87）妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现
（88）愤怒腹膜的多种表现
（89）子宫腺肌病：藏于迷宫之内；腺肌病与宫颈弹性成像特征，及其子宫僵硬：哪个是因？哪个是果？
（90）子宫异常出血及治疗选择，月经大量出血，缺铁与缺铁性贫血亟待解决的问题
（91）育龄妇女和女孩缺铁和缺铁性贫血证据差距及月经，孕期及产后
（92）排卵障碍FIGO新分类综述，PRO 和 CON
（93）АРХІМЕТРА：获得的子宫内膜和子宫肌层病理学的可视化方面
（94）超声在子宫内膜异位症精准影像学发展中的作用
（96）子宫腺肌病概览：经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述（链接）
（97）适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解
（98）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述
（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识
（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序
（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法
（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展
（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展
（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG – 2025
（97）适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解
（98）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述
（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识
（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序
（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法
（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展
（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展
（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG – 2025
（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识
（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序
（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法
（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展
（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展
（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG – 2025
~~，等。