1165-CD34阳性肢端软骨黏液样间叶性肿瘤伴新型TCF4::ERG融合
摘要
过去几十年来，分子检测技术显著改变了解剖病理学领域。尽管取得这些进展，肢端间叶性肿瘤的诊断仍具挑战性，需要结合临床表现、组织学特征和分子检测结果进行准确分类。本文报道一例26岁女性右食指发生的肢端软骨黏液样间叶性肿瘤，该肿瘤携带新型可读框内TCF4::ERG融合。形态学上，肿瘤由单一的小圆形至卵圆形细胞巢片状排列构成，分布于软骨黏液样间质和透明变性胶原背景中。肿瘤细胞弥漫表达CD34和ERG，局灶表达p63，而S100蛋白、细胞角蛋白AE1/AE3、Pan-TRK、ALK、平滑肌肌动蛋白SMA及结蛋白Desmin均为阴性。尽管随访期较短（3个月），患者目前状况良好，未出现转移或局部复发证据。
1 | 引言
肢端间叶性肿瘤是一组异质性肿瘤，起源于手足等远端解剖部位的软组织。这类肿瘤涵盖从良性到恶性的广泛诊断谱系，由于组织学特征重叠且存在特殊部位考量，常造成诊断挑战。我们在常规病理会诊中遇到一例罕见的肢端软骨黏液样间叶性肿瘤，携带新型TCF4::ERG融合。本文报道这一独特肿瘤的诊疗经验，以提高认知并阐明关键形态学鉴别诊断。
2 | 材料与方法
2.1 | 病例确认
该病例由本院骨与软组织病理服务在常规会诊中发现。通过申请单及电子病历系统获取临床表现信息。
2.2 | 免疫组化
采用安捷伦科技Dako Omnis仪器对福尔马林固定石蜡包埋组织进行以下抗原检测：ERG（Dako克隆EP111，即用型）、CD34（Dako克隆QBEnd10，即用型）、p63（Dako克隆DAK-P63，即用型）、Pan-TRK（Abcam克隆EPR17341，1:500稀释）、结蛋白（Nordic Biosite克隆BS21，1:800稀释）、广谱角蛋白（AE1/AE3混合抗体，Dako即用型）、ALK（Cell Signaling克隆D5F3，1:50稀释）、平滑肌肌动蛋白（Dako克隆1A4，即用型）及S100（Dako多克隆抗体，即用型）。所有对照切片染色均符合预期。
2.3 | RNA测序
标本送检Tempus AI公司（芝加哥）进行RNA测序。检测报告显示，采用IDT xGen外显子组研究panel v2探针组（含415,000余探针，覆盖人类基因组34 Mb靶区域）通过杂交捕获新一代测序技术，检测染色体易位及异常剪接事件。
3 | 结果
3.1 | 病例报告
26岁女性，有腱鞘巨细胞瘤家族史，因右食指掌侧指腹触及肿块就诊。患者3-5年前首次发现肿块，近期症状加重要求切除。术后胸部/腹部/盆腔CT及全身PET显像均未发现转移证据。切除术后3个月随访显示患者状况良好，正接受主动监测，计划可能再次切除以明确治疗。
3.2 | 镜下特征
大体检查为境界清楚的单发结节。组织学显示间叶性肿瘤主要由单一的小圆形至卵圆形细胞构成，呈特征性巢状及片状生长模式，周围伴软骨黏液样间质（图1A-D）。另见透明变性胶原及显著囊性变。肿瘤细胞弥漫强表达CD34和ERG，局灶表达p63（图1E-G）。Pan-TRK、Desmin、细胞角蛋白AE1/AE3、ALK、SMA及S100蛋白均为阴性。病变累及切除边缘。
3.3 | 分子特征
鉴于不典型形态学表现及肿瘤细胞均一性，行RNA分子检测以探究基因融合可能。Tempus AI公司分析确认存在可读框内TCF4外显子17:ERG外显子6融合（图2）。
图1 | 携带TCF4::ERG融合的肢端软骨黏液样间叶性肿瘤形态学特征。低倍镜（A，苏木素-伊红染色，1×）和中倍镜（B，苏木素-伊红染色，4×）显示小圆形至卵圆形细胞呈片巢状排列，周围环绕软骨黏液样基质并见囊性变。
高倍镜观察（C，苏木素-伊红染色，10×和D，苏木素-伊红染色，20×）显示肿瘤细胞形态单一伴透明变性胶原。
病变细胞强表达CD34（E，20×）和ERG（F，20×）。
(G，20×)p63局灶阳性表达。
图2 | RNA测序检测到的可读框内TCF4::ERG基因融合示意图，包括各基因在染色体上的位置及外显子断点信息。
4 | 讨论
ERG基因（ETS相关基因）定位于21q22染色体，属于ETS转录因子家族。其编码的转录因子参与血管生成、造血、神经发育、泌尿生殖系统与血管系统胚胎形成，以及细胞增殖、迁移、通透性和凋亡等生理功能。ERG相关融合基因已在多种肿瘤中被发现，包括尤文肉瘤（如FUS::ERG和EWSR1::ERG）、前列腺腺癌（TMPRSS2::ERG）、隆突性皮肤纤维肉瘤（MAP3K7CL::ERG）及各类急性白血病。
其融合伙伴TCF4基因位于18q21.2染色体，可编码多达18种独特蛋白，其中转录因子4属于bHLH转录因子家族的I类蛋白。尽管TCF4融合基因在急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤和脑肿瘤中有个案报道，但其在皮肤及深部间叶性肿瘤中的意义尚不明确。
据我们所知，这是首例报道携带TCF4::ERG融合的肢端软骨黏液样间叶性肿瘤。虽然MacKeracher等在其补充材料中提到小指”未特指间叶性肿瘤”，但未提供组织学图像与本案对比。考虑到相同解剖部位与基因融合，可能存在共同的组织发生机制（及形态学特征），但在获得更多病例数据前，该肿瘤的自然病程仍不明确。
肢端间叶性肿瘤的鉴别诊断谱系广泛，透明变性与软骨黏液样肿瘤在组织学和免疫组化上的相似性常造成诊断困难。例如新近报道的EWSR1::SMAD3重排纤维母细胞性肿瘤，其低细胞性透明变性区与高细胞性梭形纤维母细胞区交替的形态特征与本案相似，且同样表现为ERG核强阳性，但该肿瘤通常CD34阴性且具有特征性融合基因。
另一种罕见肢端肿瘤是OGT重排肢端间叶性肿瘤，其特征为透明变性或黏液样基质的低细胞区与上皮样细胞增殖的高细胞区共存，文献报道显示其CD34和EMA呈局灶阳性。
好发于甲下/甲周区域的浅表肢端纤维黏液瘤（superficial acral fibromyxoma，SAF）是另一种需鉴别的软骨黏液样肿瘤，由界限不清的星芒状-梭形细胞构成，呈疏松束状排列于透明软骨与黏液样基质交替的背景中。虽然RB1缺失并非诊断必需，但具有支持意义。SAF的CD34阳性率约69%-90%，通常广谱角蛋白阴性，但S100蛋白、EMA和SMA呈不同程度局灶阳性。
鉴于本病例p63局灶阳性，需简要排除皮肤肌上皮瘤。虽然皮肤肌上皮瘤偶可见圆形-卵圆形细胞形态，但更典型表现为分叶状结构，浆细胞样上皮样细胞巢周围环绕黏液样基质，诊断通常需要神经标记物S100蛋白与上皮标记物角蛋白AE1/AE3共表达，且约50%病例存在EWSR1基因融合。
新近定义的肢端纤维软骨黏液样肿瘤（Acral fibrochondromyxoid tumor，AFCMT）具有THBS1::ADGRF5特征性融合，其CD34/ERG阳性而S100阴性的免疫表型与本病例相似，但组织学表现为软骨黏液样基质中温和的软骨样细胞被血管间隔分割，通常缺乏明显圆形细胞成分，且89%成功检测病例可发现特征性融合基因。
好发于肢端的软组织软骨瘤（STC）镜下表现为透明软骨背景中簇状分布的温和软骨细胞，伴不同程度黏液样或纤维性区域。虽然STC软骨细胞通常表达ERG，但与本病例不同之处在于其同时表达S100蛋白。未来需要更多病例研究来阐明TCF4::ERG融合肿瘤与其他肢端间叶性肿瘤的关系。
5 | 结论
我们报道了一例携带新型TCF4::ERG融合的CD34阳性肢端软骨黏液样间叶性肿瘤。该发现进一步丰富了外科病理学与分子遗传学的交叉认知。作为个案报告，本研究对观察结果的统计学分析有限。若发现更多TCF4::ERG融合肿瘤，未来可深入研究其流行病学特征、预后、组织学特点、临床意义及潜在治疗靶点。
Honaker EC, Warmke LM, Baptiste A, Baumhoer D, Baranov E, Halper-Stromberg E, Dehner CA. CD34-Positive Acral Chondromyxoid Mesenchymal Neoplasm Harboring a Novel TCF4::ERG Fusion. Genes Chromosomes Cancer. 2025 Jul;64(8):e70073. doi: 10.1002/gcc.70073. PMID: 40878874; PMCID: PMC12340472.